Министерство здравоохранения Красноярского края
краевое государственное бюджетное профессиональное
образовательное учреждение
"Дивногорский медицинский техникум"
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
по хирургии
Выполнил студент __________________________
Группа _____________________________________
Проверил преподаватель _____________________
Оценка _____________________________________
Замечания __________________________________
___________________________________________
Дивногорск 2016
I. Паспортная часть
Ф.И.О. _______________________________________________________________________ Дата рождения _______________________________________________________________ Место работы ________________________________________________________________ Профессия ___________________________________________________________________ Домашний адрес ______________________________________________________________
II. Субъективное обследование
1. Жалобы: ___________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2. Anamnesis morbi : начало болезни : острое, постепенное ___________________________________________ мнение больного о причине возникновения заболевания _____________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ развитие болезни ( динамика, длительность) _____________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ состоит ли на диспансерном учете: _____________________________________________ ______________________________________________________________________________ частота госпитализации : _____________________________________________________ результаты проводившегося исследования: _______________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ проводившееся лечение, эффективность данного лечения: _________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ с чем связывает последнее ухудшение, его длительность : _________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ какое проводилось лечение : _____________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ причины направления в данное медицинское учреждение, как доставлен ( машиной СМП или самостоятельное обращение и т.д.) : ________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Anamnesis vitae:
Наследственность ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ начало трудовой деятельность, условия труда, профессия, проф. вредности ( если служил в армии - в каких войсках) ________________________________________________ ______________________________________________________________________________ факторы риска (нервно-психические стрессы, переохлаждения и др.) _________________ ______________________________________________________________________________ перенесенные заболевания ______________________________________________________ ______________________________________________________________________________ вредные привычки _____________________________________________________________ условия быта _________________________________________________________________ характер питания _____________________________________________________________ семейная жизнь _______________________________________________________________ гинекологический анамнез ______________________________________________________ аллергологический анамнез _____________________________________________________ гемотрансфузионный анамнез __________________________________________________
III. Status praesens
1.Осмотр Общее состояние _____________ сознание ______________ положение _______________ телосложение, конституция _________________________ кожа и видимые слизистые ______________________________________________________________________________ состояние подкожно-жирового слоя _____________________________________________ форма пальцев, изменение волос, ногтей _________________________________________ осмотр лимфаузлов ___________________________________________________________ температура тела ______________ осмотр и пальпация суставов, мышц ____________ ______________________________________________________________________________ перкуссия плоских костей _______________________________________________________ активные движения в суставах _________________________________________________
2. Органы дыхания Осмотр: форма грудной клетки _________________________________________________ участие ее в акте дыхания _________________________, ЧДД _______________________ Пальпация: болезненность при пальпации ________________________________________ голосовое дрожание ___________________________________________________________ Перкуссия: характер перкуторного звука _________________________________________ верхние границы легких:
|
Левое легкое |
Правое легкое |
Спереди |
На см сер. ключицы |
На см сер. ключицы |
Сзади |
На уровне отростка позвонка |
На уровне отростка позвонка |
нижние границы легких
Опознавательные линии |
Левое легкое |
Правое легкое |
Окологрудинная |
|
межреберье |
Средне-ключичная |
|
межреберье |
Передняя-подмышечная |
межреберье |
межреберье |
Средняя-подмышечная |
межреберье |
межреберье |
Задняя-подмышечная |
межреберье |
межреберье |
Лопаточная |
межреберье |
межреберье |
Околопозвоночная |
позвонок |
позвонок |
Подвижность нижних краев легких по средне- подмышечной линии __________________ ______________________________________________________________________________ Аускультация: характер дыхания _______________________________________________ хрипы, крепитация, шум плевры _________________________________________________
3. Органы кровообращения Осмотр: Осмотр сосудов шеи (набухание, усиленная их пульсация), нижних конечностей _______ _____________________________________________________________________________ Осмотр области сердца ( сердечный горб, верхушечный толчок) ____________________ _____________________________________________________________________________ Пальпация: Определение верхушечного толчка ______________________________________________ _____________________________________________________________________________ пульса ( частота, ритмичность, наполнение, напряжение) на лучевых артериях, в дистальной части предплечья, периферических артериях (сонной, задней большеберцовой, тыла стопы и др.) _____________________________________________ ______________________________________________________________________________ АД ________ / ________ мм.рт.ст.
Перкуссия: границы относительной тупости сердца
Граница |
межреберье |
линия |
Правая |
|
|
Левая |
|
|
верхняя |
|
|
Аускультация: ЧСС ___________________ сердечные тоны __________________________ добавочные тоны, шумы _______________________________________________________
4. Органы пищеварения осмотр полости рта, языка ____________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Осмотр живота: форма _____________________ размеры __________________________ симметричность обеих его половин__________________________ наличие грыжевых выпячивания, видимой перистальтики и расширение подкожной венозной сети, стрии __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Пальпация живота: поверхностная (ориентировочная ) ____________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ глубокая пальпация ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ край печени ___________________________________________________________________ симптом раздражения брюшины ________________________________________________
5. Почки и мочевыделительная система осмотр области поясницы, подреберий, надлобковой области ______________________ ______________________________________________________________________________ пальпация поясницы, по ходу мочеточников _______________________________________ ______________________________________________________________________________ Перкуссия: с-м. Пастернацкого __________________________________________________ определение наличия жидкости в полостях _______________________________________
6. Эндокринная система Ширина глазной щели ( расширение, суженые, экзофтальм, энофтальм) _____________ Ожирение, исхудание ___________________
Нарушение пропорциональности телосложения__________________________________ Нарушения пропорциональности отдельных частей тела _________________________ Вторичные и первичные половые признаки (явления маскулинизации, феминизации, евнухоидизма) ________________________________________________________________ Глазные симптомы (Грефе, Мебиуса)_____________________________________________ Щитовидная железа: величина ( нормальная, увеличенная) _____________________________________________ характер увеличения ( диффузный, узловой, смешанный) ___________________________