Красноярская Государственная Медицинская Академия
Кафедра перинаталогии, акушерства и гинекологии
лечебного факультета
И С Т О Р И Я Р О Д О В
Куратор:
Преподаватель:
Красноярск 2001
Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество_____________________________________________ __________________________________________________________________
Возраст__________ Дата поступления__________________________________
Профессия_________________________________________________________
Место работы______________________________________________________
Стаж работы_______________________________________________________
Семейное положение________________________________________________
Какую женскую консультацию посещала, сколько раз____________________
__________________________________________________________________
Диагноз при поступлении____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Клинический диагноз________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Оперативные вмешательства__________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Поступила с родовой деятельностью, без родовой деятельности, с целыми или отошедшими водами (указать время начала родовой деятельности и излития вод)_______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Анамнез жизни
Семейный анамнез и наследственность (заболевание в семье злокачественными новообразованиями, болезнями обмена, психическими, венерическими заболеваниями, туберкулезом и пр.)______________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания: нервные и психические, острые инфекционные (до, во время беременности), венерические, малярия, детские инфекции, ревматизм, болезнь Боткина, туберкулез________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Профессиональный анамнез__________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Влияние внешней среды, социально-бытовые условия (жилище, питание, личная гигиена, материальная обеспеченность, продолжительность отдыха, с какого срока беременности переведена на другую работу, освобождение от ночных смен, командировок)_________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Вредные привычки: курение, алкоголь, наркомания, злоупотребление чаем и кофе______________________________________________________________
__________________________________________________________________
Были ли гемотрансфузии и как их перенесла____________________________
Получала ли антибиотики и препараты коры надпочечников_______________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________