36 (1)

tricus) . Наймасивніша частина шлунка — його тіло (corpus gastricum), воно продовжується у воротарну частину шлунка (pars pylorica), в якої є найбільш звужена ділянка — воротар (pylorus). Тіло шлунка і воротарна частина розділяються на його малій кривині кутовою вирізкою (incisum angularis). Широкий відділ воротарної частини, розташований ближче до тіла шлунка, називають воротарною печерою (antrum pyloricum), а трубкоподібну частину, що прилягає безпосередньо до воротаря, — воротарним каналом (canalis pyloricus). Цей канал закінчується воротарним отвором (ostium pyloricum).

Топографія. Голотопія: шлунок розташований у верхньому відділі черевної порожнини під діафрагмою й печінкою. Три чверті шлунка розміщується в лівій підребровій ділянці (regio hypochondriaca sinistra), одна чверть шлунка — в надчеревній ділянці (epigastrium). Скелетотопія: кар-діальний отвір розташований на рівні XI грудного хребця зліва; воротарний отвір — на рівні правого краю XII грудного хребця. Дно шлунка розміщується там, де проектується верхівка серця — в п'ятому лівому міжребровому просторі, на 1,5 см досередини від середньоключичної лінії. Мала кривина розташовується на рівні мечоподібного відростка груднини. Велика кривина може змінювати своє положення залежно від наповнення шлунка: у разі нормального наповнення шлунка вона розташована на рівні лінії, яка з'єд нує передні кінці X ребер, тобто на рівні другого поперекового хребця. Синтопія: кардією, дном і частково передньою стінкою шлунок прилягає до діафрагми; до малої кривини, воротарної частини прилягає ліва частка печінки, зліва від дна шлунка розміщена селезінка. Частина передньої стінки шлунка прилягає до передньої черевної стінки. Позаду від шлунка розташована чепцева сумка, підшлункова залоза, верхній кінець лівої нирки з лівою наднирковою залозою, черевна частинааорти. Знизу і дещо ззаду розміщується поперечна ободова кишка.

Фіксація шлунка. Переважна більшість зв'язок шлунка утворена двома шарами нутрощевої очеревини, яка переходить із сусідніх органів. Зв'язки: 1) печінково-шлункова зв'язка (lig. hepatogastricum) з'єднує ворота печінки і малу кривину шлунка; 2) шлунководіафрагмова зв'язка (lig. gastrophreпісит) з'єднує діафрагму з малою кривиною в ділянці кардії 3) шлунково-селезінкова зв'язка (lig. gastrosplenicum);

Рис.1 стравохід і шлунок

4) шлунково-ободово-кишкова зв'язка (lig. gastrocolicum), останні дві зв'язки входять до складу великого чепця і є залишками дорсальної брижі первинної кишки.

Будова стінки шлунка. Вона складається з трьох оболонок: серозної, м'язової та слизової. Серозна оболонка (tunica serosa) — це нутрощева очеревина, яка покриває шлунок з усіх боків, за винятком вузьких смужок на малій та великій кривинах. У цих місцях шари очеревини з передньої та задньої стінок шлунка сходяться й утворюють перші чотири зв'язки шлунка. Між шарами нутрощевої очеревини розташовані судини та нерви, які йдуть до шлунка. Недостатньо розвинений підсерозний прошарок (tela subserosa) відділяє серозну оболонку від м'язової.

М'язова оболонка (tunica muscularis) — найтовща серед оболонок шлунка. Утворена трьома шарами непосмугованих м'язових

клітин.

Зовнішній, поздовжній шар м'язової оболонки (stratum longitudinale) є продов-женням однойменного шару стравоходу, м'язові пучки розташовуються переважно вздовж малої й великої кривин шлунка. На передній і задній стінках шлунка цей шар представлений окремими пучками, краще розвиненими у воротарній частині.

Середній, коловий, шар м'язової оболонки (stratum circulare), розвинений сильніше, ніж попередній, є також продовженням однотипних клітин стравоходу, в ділянці воротаря утворює значне стовщення — воротарний м'яз-замикач (т. sphincter pyloricus), який є межею шлунка і дванадцятипалої кишки.

Внутрішній шар м'язової оболонки — косі волокна (fibrae ohliquae), які йдуть по передній та задній стінках шлунка від його кардії до великої кривини, ніби підтримуючи її. Косі волокна розвинені добре лише на дні та тілі шлунка.

Підслизовий прошарок (tela submu-cosa) досить товстий, завдяки ньому слизова оболонка збирається в складки. Слизова оболонка (tunica mucosa) має сіро-жовтий колір, покрита одношаровим стовпчастим епітелієм, товщина її коливається від 1 до 2,5 мм, утворює численні шлункові складки (plicae gastricae), які йдуть у різних напрямках у різних відділах шлунка. Так, уздовж малої кривини розташовані поздовжні складки, в ділянці дна й тіла шлунка — поперечні, косі та поздовжні. На межі переходу шлунка у дванадцятипалу кишку розміщується кільцеподібна складка, яка під час скорочення воротарного м'яза-замикача повністю відокремлює порожнину шлунка від порожнини дванадцятипалої кишки. На препаратах слизової оболонки шлунка розгляньте невеликі, до 1 см підвищення, які називають шлунковими полями (areae gastricae). На поверхні слизової оболонки цих полів є шлункові ямочки (foveolae gastricae), в які відкриваються численні шлункові залози (glandulae gastriae), що виділяють шлунковий сік. У підслизовому прошарку шлунка розміщуються артеріальні, венозні та лімфатичні судини, нерви, а також лімфатичні вузлики.

Рис.2 М’зова оболонка шлунка, внутрішня поверхня задньої стінки.

Форми, розміри та місткість шлунка значно коливаються в різних людей. Це залежить від його функціонального стану, а також від віку та статі. Так, у скороченому стані, коли шлунок порожній, він має незначні розміри й формою подібний до кишки. Якщо шлунок наповнений їжею, він набуває форми груші або рога, при цьому розширеною частиною обернений вліво й вгору. Середня місткість шлунка у дорослого — близько 3 л. У разі переповнення шлунка його об'єм збільшується до 4 л, а сам шлунок опускається до рівня пупка і навіть нижче.

Рентгенанатомія шлунка. У живої людини залежно від тонусу м'язової оболонки й наповнення шлунка змінюється його форма. Враховуючи рухову евакуаційну функцію шлунка, рентгенологи виділяють в ньому дві частини: травний мішок (saccus digestorius), до якого входять дно і тіло шлунка; вивідний канал (canalis egestorius) — воротарна частина. Анатомічною межею між цими частинами є кутова вирізка.

У живої людини виділяють три основні форми шлунка, залежно від конституції тіла. У людей брахіморфного типу положення шлунка наближається до горизонтального, шлунок має форму рога (конуса) . Людям мезоморфного типу властива форма шлунка у вигляді рибальського гачка. Тіло шлунка такого типу розташоване майже вертикально, воротарний відділ випинається вправо й вгору. У людей доліхоморфного типу шлунок має форму панчохи. Низхідний відділ опускається, воротарна частина являє собою евакуаторний канал, який круто загинається й підіймається вгору, розташовуючись по середній лінії тіла.

Аномалії розвитку шлунка.

Аномалії розвитку шлунка численні й різноманітні. Приведемо лише деякі найбільше що часто зустрічаються або найбільш важливі в клінічному відношенні пороки розвитку.

Агенезія шлунка - відсутність шлунка, украй рідка вада, що поєднується з важкими аномаліями розвитку інших органів. Атрезія шлунка - звичайно локалізується в пілоричному відділі. У більшості випадків при атрезії вихід зі шлунка закритий

діафрагмою, що локалізується в астральному або пілоричному відділі. Більшість мембран перфоровані і являють собою складку слизуватої оболонки без залучення м'язової.

Гіпоплазія шлунка (син.: мікрогастрія вроджена) - малі розміри шлунка. Макроскопічно шлунок має трубчасту форму, сегменти його не диференціюються.

Стеноз воротаря шлунка гіпертрофічний уроджений (син.: пілоростеноз гіпертрофічний) - звуження просвіту пілоричного каналу внаслідок аномалії розвитку шлунка у вигляді гіпертрофії, гіперплазії й порушення іннервації м'язів воротаря, проявляється порушенням прохідності його отвору в перші 12-14 днів життя дитини. Популяційна частота - від 0.5 : 1000 до 3 : 1000.

Подвоєння шлунка - наявність ізольованого або сполученого зі шлунком або дванадцятипалою кишкою порожнього утворення, частіше розташованого на великій кривизні або на задній поверхні шлунка. Становить близько 3% всіх випадків дуплікацій ЖКТ. Наявність додаткового органа, розташованого паралельно основному, є казуїстикою. Описано випадок «дзеркального» подвоєння шлунка, додатковий шлунок розташовувався уздовж малої кривизни, маючи загальну м'язову стінку з основним шлунком, малий сальник був відсутній.

Анатомічні терміни по темі заняття.

Надчерев’я – epigastrium Черев’я – mesogastrium Підчерев’я – hypogastrium

Власне надчеревна ділянка – regio epigastrica propria, Права підреберна ділянка – regio hypochondriaca dexra, Ліва підреберна ділянка – regio hypochondriaca sinistra. Пупкова ділянка – regio umbilicalis

Права бічна ділянка – regio lateralis dexra Ліва бічна ділянка – regio lateralis sinistra

Лобкова ділянка – regio pubica

Права пахвинна ділянка – regio inguinalis dexra

Ліва пахвинна ділянка – regio inguinalis sinistra. Шлунок – gaster,ventriculus, stomac

Мала кривина шлунка – curvatura minor Велика кривина шлунка – curvatura major Кардія – cardia

Кардіальний отвір – ostium cardiacum

Дно шлунка – fundus gastricus

Склепіння шлунка – fornix gastricus

Тіло шлунка - corpus gastricum

Воротарн частина шлунка – pars pyloric Воротар – pylorus

Кутова вирізка – incisum angularis

Воротарний канал – canalis pyloricus Воротарний отвір – ostium pyloricum

Печінково-шлункова зв'язка – lig. hepatogastricum Шлунково-діафрагмова зв'язка – lig. gastrophre-пісит Шлунково-селезінкова зв'язка – lig. gastrosplenicum Шлунково-ободово-кишкова зв'язка – lig. gastrocolicum Шлункові складки – plicae gastricae

Шлункові поля – areae gastricae Шлункові ямочки – foveolae gastricae Шлункові залози – glandulae gastriae Травний мішок – saccus digestorius

Епонімічні терміни в клінічній анатомії

Вілізієва печера – воротарна частина шлунка Ашофа канал перешийок шлунка Форзеля поля – шлункові поля Форзеля канал – канал воротаря шлунка

Гавара м’яз – косі волокна м’язової оболонки шлунка Гіса кут – кут між стінками стравохода і шлунка Траубе міхур – газовий міхур шлунка

5. План та організаційна структура заняття

1.Охарактеризуйте межі передньої стінки живота?

2.Які ділянки має передня стінка живота, як їх визначають?

3.Які органи проектуються в праву пахвинну та ліву пахвинну ділянки?

4.Які органи проектуюся на лобкову та пупкову ділянки?

5.Які органи проектуються на праву та ліву бічні ділянки?

6.Які органи проектуються на праву та ліву підреброві ділянки?

7.Які органи проектуються на епігастральну ділянку?

9.Схарактеризуйте голотопію та скелетотопію частин шлунка.

10.Опишіть синтопію шлунка.

11.Покажіть на препараті зв'язки шлунка.

12.Чим утворені зв'язки шлунка?

13.Назвіть шари стінки шлунка.

14.Яку будову мають серозна та м'язова оболонки шлунка?

15.Яку будову має слизова оболонка шлунка?

16.Покажіть на слизовій оболонці шлунка поперечні, косі та поздовжні складки. В яких ділянках шлунка вони розташовані?

17.Покажіть на слизовій оболонці шлунка шлункові поля та шлункові ямочки.

18.Яку рентгенографічну форму має шлунок? 7. Чи пов'язана форма шлунка з конституцією людини, як саме?

Тестові завдання

1.При обстеженні жінки 73 років виявлена пухлина черевної порожнини, як проектується в надчеревній ділянці живота. Який орган вірогідно ушкоджений?

A . ventriculus (gaster)] B. intestinum tenue

C. hepar D lien E ren

2.Хворий поступив зі скаргами на біль колового характеру в епігастральній ділянці, що виникають при прийомі гострої, жирної, смаженої їжі. Поставлений діагноз: панкреатит. У якій ділянці передньої стінки живота можна пропальпувати підшлункову залозу?

А. Епігастральній і лівій підребровій Б. Епігастральній і правій підребровій В. Лівій бічній С. Пупковій Д. Правій бічній

3.Під час рентгенологічного обстеження шлунка хворого років у вертикальному положенні лікар констатує наявність повітря.

В якій частині шлунка воно знаходиться?

А. Дні Б. Тілі

В. Кардіальній С. Пілоричній

Д. Ділянці малої кривизни

4.У хворого 22-х років під час операції виявлен наскрізний отвір діаметром 3мм на передній стінці шлунка в середній третині, ближче до малої кривизни. Яка частина шлунка ймовірніше всього уражена?

А. Corpus Б. Fundus

В. Pars cardiaca С. Pars pylorika

Д. Antrum pyloricum

5.Під час рентгенологічного дослідження у хворого 30 років у вертикальному положені лікар констатує наявність повітря у шлунку. В якій частині воно знаходиться?

А. В дні Б. В тілі

В. В кардіальній С. В пілоричній

Д. В ділянці малої кривизни

6.Хворий скаржиться на біль і важкість в епігастральній ділянці після їжі, печію, іноді блювоту. З діагностичною метою було проведене зондування органів ШКТ. До якої відмітки необхідно ввести зонд даному випадку?

А. 40-45см Б. 25-30см В. 25-40см С. 40-50см Д. 30-35см

7.У хворого болі в епігастральній ділянці живота. На захворювання яких органів це вказує?

А. Duodenum, ventriculus Б. Intestinum tenue, hepar В. Ren, lien

С. Vesica fellae, colon

Д. Fundus ventriculi, colon descendens

8.У хворого діагностовано виразку задньої стінки шлунка, яка кровоточить. Після серединного лапаротомічного розрізу черевної стінки хірургу необхідно провести ревізію задньої стінки шлунка. Яку зв'язку шлунка при цьому необхідно перерізати?

А. Шлунково-ободову зв'язку Б. Печінково-шлункову зв'язку

В. Шлунково-діафрагмову зв'язку С. Шлунково-селезінкову зв'язку

Д. Печінково-дванадцятипалу зв'язку

9.Чоловік 26 р. скаржиться на голодні та нічні болі у животі, печія протягом останніх 3-х місяців. Проведена гастродуоденоскопія. Виявлена виразка цибулини дванадцятипалої кишки. В якій ділянці передньої черевної стінки найбільш ймовірно виявлення болі при пальпації?

А. Reg. epigastrica

Б. Reg. abdominalis lateralis dextra В. Reg. hypochondriaca dextra

С. Reg. hypochondriaca sinistra

Д. Reg umbilicalis

10.При проведенні дуоденального зондування зонд не проходить зі шлунка в дванадцятипалу кишку. В якому відділі шлунка є перешкода (пухлина)?

А. В воротарному відділі Б. В кардіальному відділі В. В ділянці дна шлунка С. В ділянці тіла шлунка

Д. У всіх перерахованих ділянках

11.У жінки 37 років, виявлена пухлина розмірами 3 х 4см, на 1см нижче місця входження стравоходу в шлунок. Яка частина шлунка уражена пухлиною?

А. Cardia ventriculi Б. Corpus ventriculi

В. Fundus ventriculi С. Pylorus ventriculi Д. Curvatura major

12.При оперативному втручанні на черевної порожнині хірургу необхідно виділити початок кореня брижі тонкої кишки. Де у нормі розташоване це місце?

A . Зліва в ділянці дванадцятипало-порожньокишкового згину. B. В ділянці правого згину ободової кишки.

C. В ділянці лівого згину ободової кишки.

D .В ділянці сигмоподібної ободової кишки. E .В правому брижовому синусі.

13.В які ділянки передньої черевної стінки проектується шлунок?

А. Праву підреброву В. Ліву підреброву С. Надчеревну Д. Пупкову Е. Абдомінальну

14. Які частини має шлунок?

А. Кардіальна В. Воротарна С. Тіло Д. Дно

Е. Абдомінальна

15. Яке анатомічне утворення розташовується на межі між шлунком і 12-палою кишкою?

А. Воротарна складка В. Шлункова доріжка С. Циркулярні складки Д. Воротарний м’яз Е. Кардіальний отвір

16. Хворий 40 років, звернувся до лікаря зі скаргами на часту печію стравоходу. При огляді виявлено недостатність сфінктеру. Якого саме?

А. Кардіального В. Пілоричного С. Глоткового Д. Стравохідного

Е. Дуаденального

Тема заняття: Анатомія тонкої та товстої кишки.

І.Актуальнысть теми.

Знання анатомії тонкої та товстої кишки необхідне лікарям хірургам, терапевтам, педіатрам для розуміння їх функції, патологічних змін, як вроджених так і набутих, а отже і проведення ефективного лікування. Ці знання в подальшому будуть необхідні при вивченні внутрішніх хвороб, в хірургіх, педіатрії.

2. Навчальні цілі заняття:

І. Ознайомитись з будовою тонкої та товстої кишки.

ІІ. Засвоїти будову будову тонкої та товстої кишки, їх структуру, топографію, анатомічні та гістологічні особливості в будові

стінки.

ІІІ. Оволодіти навиками препарування тонкої та товстої кишки.

IV. Вміти: 1. Показати і назвати відділи тонкої кишки (12-ти палу, порожню, клубову).

2.Показати частини 12-ти палої кишки (верхню, низхідну, горизонтальну, висхідну).

3.Показати зв’язки, що мають відношення до 12-ти палої кишки.

4.Показати дванадцятипало-порожній згин.

5.Показати і охаректизувати іліоцекальний кут.

6.Показати іліоцекальний клапан.

7.Показати частини товстої кишки. Охаректиризувати можливі положення червоподібного відростка.

3.Міждисциплінарна інтеграція.

4.Зміст теми заняття

Розвиток тонкої та товстої кишок відбувається наприкінці 1-го місяця ембріонального розвитку. Створюється кишкова, або шлункова петля, яка верхівкою зрощена з пупковим кільцем і жовтковою стеблинкою. Верхня частина пупкової петлі від шлунка до жовткової стеблинки носить назву верхньої ніжки петлі, а нижня частина – нижньої ніжки. З верхньої ніжки пупкової петлі утворюється дванадцятипала,порожня і частина клубової; а з нижньої ніжки – кінцевий відділ клубової і вся товста кишка. У нижній ніжці наприкінці 5-

внутрішньоутробного розвитку розвивається тонка кишка, яка здійснює обертання за годинниковою стрілкою на 1800 . Внаслідок цього сліпа кишка зміщується в праве верхнє положення, а потім повертається вправо і вниз на 900 проти годинникової стрілки. Таким чином товста кишка створює правий і лівий ободовий згин.

Функція тонкої кишки: 1) моторна – змішування та проштовхування їжі, 2) регуляторна – duadenum це нервовий центр, що регулює моторну функцію всього кишківника, (своєрідна зона, яка нав'язує ритм іншим частинам кишки), 3) функція перетравлювання та всмоктування їжі – де відбувається пристінкове перетравлення їжі та її рух в сторону товстої кишки.

Функція тонкої кишки: 1) всмоктування води, 2) формування калових мас із кишківника і видалення їх з організму. 3) синтез

вітамінів.

Тонка кишка (intestinum tenue) починається від виходу зі шлунка і закінчується в місці впадання її в товсту кишку. Це найдовша частина травного каналу. Довжина тонкої кишки у мертвої людини, внаслідок втрати тонусу м'язової оболонки становить 5 — 7 м, у живої

— 2,5 — 4,5 м. У чоловіків тонка кишка довша, ніж у жінок. Ширина кишки у верхніх відділах — 4 — 6 см, а в нижніх — 2 — 3 см. Тонку кишку поділяють на три частини: дванадцятипалу кишку, порожню кишку та клубову кишку. Клініцисти поділяють тонку кишку на безбрижову частину (дванадцятипала кишка) та брижову (порожня та клубова кишка).

Дванадцятипала кишка (duodenum), її назва походить від старослов’янського слова «перст» - палець, розташована в надчерев'ї, спереду й праворуч від поперекової частини діафрагми у вигляді підкови, яка огинає головку підшлункової залози. Більша частина кишки

розміщена за очеревиною, тому її не видно в очеревинній порожнині. Дванадцятипала кишка має чотири частини: 1) верхню, 2) низхідну, 3) горизонтальну, 4) висхідну. Довжина кишки у дорослих — 25 — ЗО см .

Верхня частина (pars superior) починається від воротаря на рівні XII грудного хребця ампулою (ampulla), ця частина кишки покрита очеревиною з усіх боків. Це найрухливіша частина дванадцятипалої кишки завдовжки до 5 см. Позаду від верхньої частини дванадцятипалої кишки розташовуються ворітна печінкова вена, спільна жовчна протока, а зверху — квадратна частка печінки.

Низхідна частина дванадцятипалої кишки (pars descendens) починається від верхнього згину (flexura duodeni superior) на рівні І поперекового хребця й опускається вздовж правого краю хребтового стовпа до рівня III поперекового хребця, де різко повертає вліво, утворюючи нижній згин дванадцятипалої кишки (flexura duodeni inferior). Довжина цієї частини — до 10 см. Низхідна частина вкрита очере-1 виною тільки з одного боку — спереду, і цей відділ кишки прилягає до правої нирки (нирка позаду від кишки), головки підшлункової залози, а спереду перехрещується з брижею поперечної ободової; кишки. Приблизно посередині довжини цієї частини, на слизовій оболонці задньо-медіальної стінки її є поздовжня складка дванадцятипалої кишки (plica longitudinalis duodeni), на нижньому кінці якої розташований великий сосочок дванадцятипалої кишки (papilla duodeni major), де відкриваються спільна жовчна протока та протока підшлункової залози.

Горизонтальна частина (pars horizontalis) дванадцятипалої кишки, починається від її нижнього згину, йде горизонтально вліво, на рівні III поперекового хребця перетинає нижню порожнисту вену і продовжується у висхідну частину.

Висхідна частина дванадцятипалої кишки (pars ascendens) разом з горизонтальною частиною завдовжки до 15 см, розташована під головкою й тілом підшлункової залози, на рівні лівого краю II поперекового хребця, закінчується різким дванадцятипалопорожньокишковим згином (flexura duodenojejunalis). Це місце переходу дванадцятипалої кишки в порожню кишку фіксоване до діафрагми м'язом — підвішувачем дванадцятипалої кишки (м. suspensorius duodeni).

Позаду від висхідної частини розташовані черевна частина аорти, верхні брижові артерія та вена, що входять до складу кореня брижі тонкої кишки.

Зв'язки дванадцятипалої кишки.

Печінково-дванадцятипалокишкова зв'язка (lig. hepatoduodenale) складається з двох шарів очеревини, між якими розташовані: спільна жовчна протока, ворітна печінкова вена, печінкова артерія. Зв'язка проходить від воріт печінки до верхньої частини дванадцятипалої кишки.

Підвішувальна зв'язка дванадцятипалої кишки (lig. suspensorium duodeni) входить до складу м'яза — підвішувача дванад-

цятипалої кишки. Зв'язка фіксує дванадцятипало-порожньокишковий згин, закінчуючись на задній стінці живота, та підтримує знизу тіло підшлункової залози.

Стінка дванадцятипалої кишки складається з трьох оболонок.

Серозна оболонка (tunica serosa), покриває з усіх боків тільки початковий відділ кишки і дванадцятипало-порожньокишковий згин. В інших місцях очеревина прилягає до кишки тільки спереду.

У серозній оболонці виділяють підсерозний прошарок (tela subserosa), на значній поверхні кишки він є її зовнішньою оболонкою і являє собою пухку сполучну тканину, зрощену із сусідніми органами й тканинами.

М'язова оболонка (tunica muscularis) має поздовжній (зовнішній) та коловий (внутрішній) шари непосмугованих м'язових

волокон.

Слизова оболонка (tunica mucosa) покрита одношаровим призматичним епітелієм і утворює колові та півколові складки (plicae circulares), характерні для всієї тонкої кишки, а також поздовжні складки, які виражені в ампулі дванадцятипалої кишки. Поверхня слизової оболонки має оксамитовий вигляд завдяки наявності пальцеподібних випинів – кишкових ворсинок (villi intestinales), завдовжки 0,2 — 1,2 мм, які збільшують всмоктувальну та видільну площу дванадцятипалої кишки. Основу ворсинки утворює сполучнотканинний шар слизової оболонки з включеннями не посмугованих м'язових волокон. У кожній ворсинці є центральна лімфатична судина (vas lymphaticum centrale), в яку потрапляють жири спожитої їжі, переходячи далі у лімфатичні судини. По обидва боки від центральної лімфатичної судини розміщені кровоносні капіляри, в які надходять білки та вуглеводи у вигляді амінокислот, глюкози, фруктози тощо. У центральну лімфатичну судину всмоктуються жири у вигляді жирних кислот. До складу слизової оболонки належить підслизовий прошарок (tela submucosa). Він добре розвинений, в його товщі міститься велика кількість кінцевих відділів простих трубчастих кишкових залоз (glandulae intestinales), завдовжки 1 — 2 мм.

У низхідній частині дванадцятипалої кишки на задньо-присередній стінці є поздовжня складка дванадцятипалої кишки (plica longitudinalis duodeni). Нижня частина складки закінчується великим сосочком дванадцятипалої кишки (papilla duodeni major). Сосочок дванадцятипалої кишки має отвір, який входить до складу печінково-підшлункової ампули (ampulla hepatopancreatica), в яку відкривається спільна жовчна протока (ductus choledochus) та протока підшлункової залози (ductus pancreaticus). Вище розташований малий сосочок дванадцятипалої кишки (papilla duodeni minor) — в цьому місці відкривається додаткова протока підшлункової залози (ductus pancreaticus accessorius).

Рентгенанатомія дванадцятипалої кишки. Початкова частина дванадцятипалої кишки — ампула, або цибулина, має на рентгенограмі вигляд трикутної тіні, оберненої основою до воротаря. Верхівка ампули відповідає рівню першої колової складки слизової оболонки. Рентгенографічна форма дванадцятипалої кишки в більшості випадків (60 %) нагадує підкову, або кільце (25 %), чи вертикально розташованої петлі (15 %).

Порожня та клубова кишки. Товста кишка.

Порожня кишка, jejunum розташована безпосередньо після дванадцятипалої кишки, її петлі лежать в лівій верхній частині черевної порожнини.

Клубова кишка, ilium, є продовженням порожньої кишки, займає праву нижню частину черевної порожнини. Порожня і клубова кишки зі всіх сторін вкриті очеревиною і має брижу. Наявність брижі тонкої кишки зумовлює велику рухливість її петель. У правій клубовій ділянці тонка кишка впадає в товсту кишку. У цьому місці слизова оболонка тонкої кишки утворює клубовий сосочок (papilla ilealis) з отвором (ostium ileale), який обмежений двома губами — клубово-ободовокишковою (labrum ileocolicum) та клубово-сліпокиш-

Стінка брижової частини тонкої кишки утворена трьома оболонками. Серозну оболонку (tunica serosa) становить очеревина, яка охоплює з усіх боків брижову частину тонкої кишки, залишаючи тільки вузьку смужку між двома шарами брижі, між якими до кишки підходять нерви, кровоносні та лімфатичні судини. Під серозною оболонкою розміщений підсерозний прошарок (tela subserosa) — пухка сполучна тканина.

М'язова оболонка (tunica muscularis) представлена непосмугованими м'язовими волокнами, які розміщені у два шари: поздовжній (зовнішній) і коловий (внутрішній). М'язові волокна колового шару мають неперервний спіральний напрямок. Скорочення м'язових волокон мають перистальтичний характер, причому колові волокна звужують просвіт кишки, поздовжні, скорочуючись, сприяють його розширенню.

Підслизовий прошарок (tela submucosa) утворений добре вираженою пухкою сполучною тканиною, у зв'язку з чим слизова оболонка досить рухлива і має велику кількість складок.

Слизова оболонка (tunica mucosa) рожевого кольору, утворює колові складки (plicae circulares), загальна кількість яких досягає 650. Кожна складка займає половину або дві третини кола кишки, висота становить 0,5 — 0,8 см. Щільність розташування і висота складок у напрямку від порожньої кишки до клубової зменшуються. Оксамитова поверхня слизової оболонки зумовлена кишковими ворсинками (villi intestinales). Останні разом із коловими складками значно збільшують площу всмоктування поживних речовин. У щілинах між ворсинками відбувається розщеплення поживних речовин, або пристінкове травлення.

У слизовій оболонці порожньої та клубової кишок так само, як і в слизовій оболонці дванадцятипалої кишки, є густо розташовані кишкові залози (glandulae intestinales). На відміну від залоз дванадцятипалої кишки за будовою вони прості й нерозгалужені, розміщуються тільки в слизовій оболонці.

До особливостей слизової оболонки тонкої кишки належать лімфатичні структури. На всьому протязі слизової оболонки в підслизовому прошарку локалізуються численні одиничні лімфатичні вузлики (noduli lymphatici solitarii), загальна кількість їх у молодих людей досягає в середньому 5000. У слизовій оболонці кінцевої частини клубової кишки розташовані більші скупчення лімфатичної тканини — скупчені лімфатичні вузлики (noduli lymphatici aggregati), кількість яких коливається від 20 до 60. Розташовані вони на вільному краї кишки, протилежному до брижового краю, і виступають над поверхнею слизової оболонки. Скупчені лімфатичні вузлики овоїдної форми, завдовжки 0,2 — 1 см і більше. Ці структурні утворення відносяться до центральних органів імунної системи.

Відмінності в будові порожньої та клубової кишок. Вони залежать від інтенсивності процесу травлення. У початкових відділах брижової частини тонкої кишки, тобто в порожній кишці, цей процес відбувається швидше та інтенсивніше. Тому порожня кишка має ширший діаметр, стінка її товща, слизова оболонка має більше щільно розташованих складок, ворсинок, більше кровоносних судин на одиницю площі стінки кишки. Клубова кишка вужча, стінка її тонша, слизова оболонка має менші за розміром складки, ворсинок менше, кровопостачається гірше. Крім того, в слизовій оболонці порожньої кишки розташовані поодинокі лімфатичні вузлики, а в клубовій кишці, окрім них, ще й скупчені лімфатичні вузлики.

На рентгенограмах тонка кишки виглядає як вузька стрічка завширшки 1 — 2 см. Контури кишки нерівні, внаслідок колових складок, що виступають усередину кишки.

Товста кишка (intestinum crassum) діаметром майже в два рази більша за тонку, а довжина її від клубового сосочка до відхідника

— 1,5 — 2 м. Товста кишка поділяється на три основні частини: сліпу кишку, ободову кишку і пряму кишку.

Ободова кишка має чотири частини: висхідна ободова кишка, поперечна ободова кишка, низхідна ободова кишка, сигмоподібна ободова кишка.

Сліпа кишка (caecum) розташована в правій клубовій ділянці. Висхідна ободова кишка (colon ascendens) є продовженням сліпої кишки, спрямована вгору, до правого підребер'я, біля печінки утворює правий згин ободової кишки (flехиrа coli dextra) і переходить у поперечну ободову кишку (colon transversum). Остання в лівій підребровій ділянці утворює лівий згин ободової кишки (flехиrа coli sinistra) і продовжується в низхідну ободову кишку (colon descendens), яка на рівні лівого клубового гребеня переходить у сигмоподібну ободову кишку (colon sigmoideum). Кінцевим відділом товстої кишки є пряма кишка (rectum), яка розташована в малому тазі.

Зовнішній вигляд товстої кишки відрізняється від тонкої кишки за трьома зовнішніми головними ознаками.

(taenia mesocolica) розташована в місці прикріплення брижі (поперечна ободова, сигмоподібна ободова кишки) або на лінії прикріплення кишки до задньої стінки черевної порожнини (висхідна та низхідна ободові кишки). Чепцева стрічка (taenia omentalis) розміщується на нижній поверхні поперечної ободової кишки в місці прикріплення до неї великого чепця. Вільна стрічка (taenia libera) розташована на передній (вільній) поверхні висхідної та низхідної ободових кишок.

2.Між стрічками товстої кишки є поперечні перетинки, внаслідок чого стінка кишки утворює мішкоподібні випини ободової кишки

(haustrae coli). Випини утворюються через невідповідність довжини стрічок і ділянок стінки кишки між стрічками: стрічки коротші, ніж довжина ободової кишки.

3. На стінці товстої кишки, особливо у повних людей, під серозною оболонкою є скупчення жирової клітковини у вигляді чепцевих привісок (appendices omentales).

Сліпа кишка (caecum) — відрізок кишки б — 8 см завдовжки і стільки ж у діаметрі, який лежить нижче від місця переходу тонкої кишки в товсту. Сліпа кишка розміщується в правій клубовій ділянці. Вона досить рухлива, оскільки покрита очеревиною з усіх боків, але не має брижі. Положення кишки залежить від її наповнення. Наповнена сліпа кишка іноді опускається в порожнину малого таза, порожня — прилягає до передньої черевної стінки або відтісняється петлями тонкої кишки вглиб черевної порожнини. На задньо-медіальній поверхні знизу сходяться в одній точці всі три стрічки ободової кишки. У цьому місці від сліпої кишки відходить червоподібний відросток (appendix vermiformis) — рудимент кишки, від 2 до 20 см завдовжки і діаметром 0,5 — 1 см. Він з усіх боків покритий очеревиною і має брижу (mesoappendix), у товщі якої проходять кровоносні та лімфатичні судини.

Положення червоподібного відростка непостійне, що ускладнює діагностику апендициту.

У більшості випадків місце розташування червоподібного відростка проектується на межі між бічною та середньою третинами лінії, що з'єднує праву і ліву верхні передні клубові ості (точка Ланца). Крім того, місце відходження відростка визначається точкою МакБурнея, яка розміщується на середині лінії, проведеної між пупком та правою верхньою передньою клубовою остю. У 40 — 45 % випадків червоподібний відросток виявляють у малому тазі, а в жінок він досягає правого яєчника та правої маткової труби (низхідне положення). Крім того, спостерігають висхідне положення цього відростка (у 13 % випадків), а також бічне положення (у 17 — 20 %). До рідкісних випадків слід віднести розташування червоподібного відростка позаду від сліпої кишки (ретроцекальне положення), часом його виявляють у заочеревинному просторі .

Перехід клубової кишки в сліпу здійснюється через отвір клубового сосочка, який являє собою горизонтальну щілину, обмежовану зверху та знизу губами. Спереду й ззаду губи сходяться і утворюють вуздечку клубового отвору (frenulum ostii ilealis). У товщі губ розташований покритий слизовою оболонкою коловий шар м'язів. Клубовий сосочок має вигляд лійки, яка обернена вузькою частиною до порожнини сліпої кишки і тому вільно пропускає вміст тонкої кишки в товсту. Якщо тиск у сліпій кишці підвищується, губи клубового отвору стулюються і доступ із товстої кишки в тонку стає неможливим. Нижче від клубового отвору на внутрішній поверхні сліпої кишки знайдіть отвір червоподібного відростка (ostium appendicis ver-miformis).

Рис.1 Сліпа кишка, черв’якоподібний відросток, частина висхідної ободової кишки.

Висхідна ободова кишка (colon ascendens) є безпосереднім продовженням сліпої кишки. Вона спрямована вгору, розмішується в правій бічній ділянці черевної порожнини. У правій підребровій ділянці, біля нутрощевої поверхні печінки, кишка утворює правий згин ободової кишки (flexura coli dextra), а потім переходить у поперечну ободову кишку. У середньому довжина висхідної ободової кишки у дорослих становить 15 — 20 см. Очеревиною висхідна ободова кишка покрита мезоперитонеально, тобто спереду і з боків.

Поперечна ободова кишка (colon transversum) — найдовша частина товстої кишки, в середньому завдовжки близько 50 см. Почавшись від правого згину ободової кишки, вона йде до ділянки лівого підребер'я і утворюючи лівий згин ободової кишки (flexura coli sinistra), переходить у низхідну ободову кишку. Поперечна ободова кишка з усіх боків покрита очеревиною, має брижу і завдяки цьому дуже рухлива, брижа утворена чотирма шарами очеревини. Поперечна ободова кишка зверху прилягає до шлунка, а також до нижньої поверхні печінки, знизу — до петель брижової частини тонкої кишки, зверху й зліва — до селезінки, ззаду — до дванадцятипалої кишки і підшлункової залози.

Низхідна ободова кишка (colon descendens), почавшись від лівого згину ободової кишки, йде вниз по задній стінці порожнини живота і на рівні лівого клубового гребеня переходить у сигмоподібну ободову кишку. Довжина низхідної ободової кишки у дорослих 12

— 15 см. Очеревина покриває низхідну ободову кишку спереду та з боків.

Сигмоподібна ободова кишка (colon sigmoideum) — розміщується в лівій клубовій ділянці, йде зверху вниз й ззовні до середини, на рівні верхнього краю III крижового хребця переходить у пряму кишку. Сигмоподібна ободова кишка покрита очеревиною з усіх боків, має довгу брижу, що зумовлює значну рухливість кишки. Довжина сигмоподібної ободової кишки у дорослої людини коливається від 20 до 60 см.

Будова стінки сліпої та ободової кишок. Вона представлена оболонками: серозною з підсерозним прошарком, м'язовою та слизовою з підслизовим прошарком.

Серозна оболонка (tunica serosa) є лише на тих частинах товстої кишки, які покриті з усіх боків очеревиною: на сліпій кишці, червоподібному відростку, поперечній ободовій, сигмоподібній ободовій кишках і на початковому відділі прямої кишки. На висхідній ободовій і низхідній ободовій кишках, а іноді й на сліпій кишці та на середньому відділі прямої кишки, серозна оболонка є лише на бічній, передній та присередній поверхнях. Пригадайте, що на стінці ободової кишки є випини серозної оболонки із скупченням жи рової клітковини — чепцеві привіски.

М'язова оболонка (tunica muscularis) складається з двох шарів: поздовжнього та колового. М'язові волокна поздовжнього шару згруповані в три стрічки: брижову, чепцеву та вільну. Брижова стрічка розміщується вздовж місця прикріплення брижі; вздовж мі сця прикріплення великого чепця розташована чепцева стрічка; вільна стрічка розташована між двома попередніми.

Слизова оболонка (tunica mucosa) покрита циліндричним епітелієм з великою кількістю келихоподібних клітин, які виділяють слиз. Ворсинок у кишці немає, і тому слизова оболонка гладенька та блискуча. Слизова оболонка утворює півмісяцеві складки ободової кишки (plicae semilunares coli), які розташовані в три ряди між стрічками. У слизовій оболонці багато простих трубчастих кишкових залоз і келихоподібних клітин. У ній та в підслизовому прошарку розташовані поодинокі лімфатичні вузлики, а в стінці червоподібного відростка

надходить із тонкої кишки, а також після окремого заповнення прямої кишки (клізма з контрастною масою) . У живої людини відзначається більш низьке розташування поперечної ободової кишки, ніж на трупі. На рентгенограмах спостерігаються здуття ободової кишки, між якими є ділянки звуження з чітко вираженим підвищеним тонусом м'язів колового шару.

Пряма кишка (rectum) кінцевий відділ товстої кишки. Верхня межа прямої кишки проходить на рівні II та III крижових хребців, а закінчується кишка в ділянці промежини відхідником. Довжина її у дорослих становить 14 — 20 см, діаметр коливається від 2,5 до 7,5 см. Топографія прямої кишки у чоловіків та жінок різна. У чоловіків спереду від прямої кишки розміщений сечовий міхур, передміхурова залоза, ампули сім'явиносних проток та пухирчасті залози, а у жінок — піхва і матка. Задня стінка прямої кишки як у чоловіків, так і в жінок прилягає до тазової поверхні крижової кістки, а по боках заочеревинний відрізок кишки оточує шар добре вираженої жирової тканини. Пряма кишка а утворює два згини: крижовий (flexurae sacrcdis), обернений опуклістю назад, що відповідає кривині тазової поверхні крижової кістки, та бічні згини (flexurae laterales). Над тазовим дном пряма кишка розширюється й утворює ампулу прямої кишки (ampulla recti). В ампулі прямої кишки є непостійні поздовжні складки, які розглажуються в разі наповнення кишки. Ампула прямої кишки безпосередньо продовжується у відхідниковий канал (canalis analis).