- •Паспортная часть
- •Профессиональный маршрут:
- •Состояние по органам и функциональным системам. Система дыхания:
- •Система пищеварения и органы брюшной полости:
- •Моче-половые органы:
- •Нервная система:
- •Предварительный диагноз:
- •Результаты лабораторных и инструментальных исследований:
- •Обоснование диагноза.
- •Лечение:
- •Дневник:
- •Медицинский Университет Кафедра профессиональных болезней вгму
- •История болезни.
- •Клинический диагноз
- •Выполнил: студент 502 гр. Л/ф
- •Владивосток 2003 год.
Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество: фио
Возраст: 54 года
Пол: женский
Домашний адрес: п. Камень-Рыболов, ул. Трактовая 107-13
Профессия: штукатур-маляр, не работает с 1998 года
Дата поступления: 25 декабря 2002 г.
Жалобы при поступлении:
На одышку при лёгкой физической нагрузке (подъём выше 2-го этажа). Сухой приступообразный кашель в течение дня и в вечерние часы, приступы удушья в вечерние и дневные часы до 3-4 р. в сутки. Чувство тяжести в грудной клетке.
Профессиональный маршрут:
Трудовая деятельность началась с 1976 года. Общий стаж 22 года. Учеба ГПТУ. Рабочий день 8 часов, перерыв 1 час. При условиях работы маляра, на
организм рабочего оказывает влияние контакт с красками и растворителями в слабо проветриваемом помещении. Уровень фактора превышал предельно допустимую концентрацию в несколько раз.
Anamnesis morbi:
Больной считает себя в течении последних 13 лет, когда на фоне простудных заболеваний появились приступы сухого кашля, осиплость голоса. Лечилась в ЦРБ п.Камень-Рыболов с диагнозом: острый ларинготрахеит. Клиника заболевания сопровождалась симптомами интоксикации. С 1991г к вышеперечисленным симптомам присоединилось чувство заложенности в грудной клетке при контакте с холодным воздухом, раздражающими веществами, впервые был выставлен диагноз: острый бронхит с астматическим синдромом.В легких появились сухие единичные хрипы.С 1992г имеет диагноз: хронический бронхит. Обострения наблюдались ежегодно.
В 1998г диагноз Бронхиальная астма, атопическая форма. Однако аллергические пробы не проводились. В сентябре 1998г больная была проконсультирована в ККП, диагноз БА подтвердился. В клинику проф. патологии поступила в октябре 1998 года впервые для уточнения диагноза и установления связи заболевания с производством.
Anamnesis vitae:
Родилась в 1949 году в семье крестьян первым ребенком. Росла и разви-
валась нормально. По физическому и психическому развитию от сверс-
тников не отличалась. В школу пошла в 7 лет, училась хорошо. Окончила
8-летнюю школу.Затем ПТУ. В настоящее время материально-бытовые условия
удовлетворительные - живет в отдельной квартире с мужем и детьми. Пита-
ние удовлетворительное. В данное время не работает. В детстве ан-
гиной, корью и другими детскими инфекциями не болела. Аллергический
анамнез без особенностей. Психические заболевания у себя и родс-
твенников отрицает. Эпид. анамнез без особенностей.
Status praesens
При общем осмотре: Состояние больной удовлетворительное, положе-
ние активное, сознание ясное,выражение лица и глаз доброжелатель-
ное. Телосложение нормостеническое. При осмотре кожных покровов кожа
обычного цвета, сухая, теплая на ощупь, пролежней, сыпей, расчесов,
участков шелушений нет, на передней поверхности грудной клетки и
спине имеются пигментации в виде "веснушек", кровоизлияний, сосу-
дистых звездочек нет, тургор кожи понижен. При осмотре видимые
слизистые оболочки бледно-розовые, кровоизлияний, изъязвлений, ко-
рочек нет. Тип оволосения женский, волосы русые с проседью, блес-
тящие. Пальцы и ногти обычной формы, "барабанных палочек" и "часо-
вых стекол" нет, ногти на руках и ногах блестящие, ровные , исчер-
ченности и ломкости ногтей нет. При пальпации нижнечелюстные, шей-
ные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые лимфатичес-
кие узлы не пальпируются. Питание достаточное, подкожно-жировая
клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, отеков нет. Мыш-
цы развиты удовлетворительно, тонус мышц сохранен, при пальпации,
активных и пассивных движениях безболезненны. искривлений, дефор-
маций остальных костей нет, кости при надавливании и покалачивании
безболезненны. Во всех суставах хруста при пальпации и движении нет.