Лечение

1.Строгий постельный режим, холод на живот, диета Мейленграхта.

2.Гемостатическая терапия (аминокапроновая кислота, этамзилат натрия, викасол, хлористый кальций).

3.Инфузионная терапия.

4.Противоязвенная терапия.

При продолжающемся кровотечении и при неэффективности эндоскопического гемостаза показана экстренная операция. Медицинским показанием к экстренной операции является также рецидив кровотечения, который возник в отделении больничной организации здравоохранения, независимо от времени начала предыдущего кровотечения.

При развитии геморрагического шока – см. геморрагический шок.

ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ

Классификация прободений

1.Перфорация в свободную брюшную полость – сопровождается отчетливыми признаками прободной язвы.

2.Атипичная перфорация – прободение язв, расположенных на задней стенке 12-перстной кишки или желудка. При этом желудочное содержимое поступает не в свободную брюшную полость, а в забрюшинную клетчатку или сальниковую сумку.

3.Прикрытая перфорация – характеризуется острым типичным началом, затем симптомы прободения постепенно уменьшаются. В последующем могут развиваться осложнения, связанные с формированием гнойников брюшной полости.

Клиническая картина

1.Главная триада симптомов: «кинжальная» боль, напряжение брюшной стенки, язвенный анамнез (триада Мондора).

2.Вспомогательные признаки, которые делятся на функциональные (рвота, задержка стула, газов, сильная жажда) и общие (брадикардия, затем тахикардия, нарушение дыхания в связи с иммобилизацией диафрагмы, обморочное состояние, повышение температуры тела).

В течении перфоративной язвы выделяют 3 периода:

1.Период шока – продолжается 6-8 часов. Характерна сильная боль в эпигастрии, усиливающаяся при малейших движениях пациента, доминирует брадикардия и напряжение мышц живота до степени доскообразного, исчезает печеночная тупость, положительный симптом Щеткина-Блюмберга,

263

притупление в правой подвздошной области, при обзорной рентгенографии брюшной полости под диафрагмой обнаруживается свободный газ.

2.Период мнимого благополучия – продолжается 8-12 часов. В этой стадии боли стихают, возможна эйфория, доскообразное напряжение мышц брюшной стенки начинает исчезать и сменяется небольшим вздутием, появляется тахикардия, сухость во рту, резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

3.Период перитонита – после 12 часов – на фоне уменьшения или отсутствия болей нарастает жажда, тахикардия, вздутие живота, появляется рвота, лицо Гиппократа.

Диагностика

Обязательные диагностические мероприятия:

1.Клинические: жалобы, анамнез, осмотр, общая термометрия, антропометрия, пальпация, аускультация, перкуссия живота, подсчет ЧСС, определение уровня АД.

2.Лабораторные:

общий анализ крови (определение уровня гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, подсчет лейкоцитарной формулы, измерение скорости оседания эритроцитов);

определение групп крови по системам АВО и резус;

биохимическое исследование крови: определение уровней билирубина, мочевины, общего белка, альфа-амилазы, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, электролитов (калий, кальций, натрий, хлор);

определение уровня глюкозы в крови;

общий анализ мочи.

3. Инструментальные: обзорная рентгенография или рентгеноскопия органов брюшной полости в вертикальном положении пациента или в горизонтальном положении пациента в латеропозиции;

ЭКГ.

В сомнительных случаях:

ввести через зонд в желудок не менее 500 мл воздуха и повторить

обзорную рентгенографию брюшной полости;

лапароскопия или лапароцентез с проведением йодной пробы (пробы Неймарка);

эзофагогастродуоденоскопия и повторная обзорная рентгенография брюшной полости;

ректальное исследование.

При невозможности выполнить лапароскопию в трудных для диагностики случаях допустима диагностическая лапаротомия.

264

Лечение

Наличие перфоративной гастродуоденальной язвы является абсолютным медицинским показанием к операции. Единственным медицинским противопоказанием к оперативному лечению является агональное состояние пациента.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Аппендицит – воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Этиология и патогенез

1.Аллергическая причина (пищевая аллергия, глистная инвазия, сенсибилизация организма).

2.Механическая причина (обтурация просвета каловым камнем и др.).

3.Инфекционная теория развития первичного аффекта в виде клина основанием в сторону серозы.

4.Нейротрофическая теория.

Классификация аппендицита (по В.И.Колесову)

1.Аппендикулярная колика.

2.Простой аппендицит: поверхностный, катаральный.

3.Деструктивный аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфоративный).

4.Осложненный аппендицит: (аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, гнойный перитонит, пилефлебит, сепсис).

Симптоматика острого аппендицита

1.Боль. Острая боль в животе является основным и ранним проявлением острого аппендицита. У большинства пациентов внезапная боль возникает в эпигастрии или около пупка с последующим перемещением в правую подвздошную область - симптом Кохера-Волковича. В отдельных случаях боль появляется сразу в правой подвздошной области. Интенсивность болей обычно не очень велика, как правило, они не иррадиируют.

2.Диспепсический синдром (анорексия, тошнота, рвота). Рвота чаще бывает однократной, носит рефлекторный характер, не приносит облегчения.

3.Синдром динамического илеуса. При остром аппендиците наблюдается задержка стула вследствие пареза кишечника. При тазовом расположении отростка могут быть поносы, тенезмы.

4.Дизурические расстройства (учащенное и болезненное мочеиспускание). При расположении аппендикса около мочеточника (ретроцекальное расположение) боли могут быть в правой поясничной области, сопровождаться дизурией с микрогематурией. Дизурия также может быть при тазовой локализации червеобразного отростка.

265

5.Температура тела и частота пульса. У большинства пациентов с острым аппендицитом наблюдается умеренная тахикардия и повышение температуры тела до субфебрильных цифр. При прогрессировании перитонита частота пульса не соответствует температуре «симптом токсических ножниц».

6.Объективные симптомы острого аппендицита:

болезненность при пальпации в правой подвздошной области (точка Мак-Бурнея);

мышечное напряжение передней брюшной стенки;

симптом Ровзинга;

симптом Ситковского;

симптом Воскресенского;

симптом Бартомье - Михельсона;

симптом Щеткина – Блюмберга;

симптом Менделя;

ректальные симптомы (болезненность при пальцевом исследовании ампулы прямой кишки, наличие болезненного инфильтрата).

Диагностика

Обязательные диагностические мероприятия:

1.Клинические: жалобы, анамнез, осмотр, общая термометрия, антропометрия, пальпация, аускультация, перкуссия живота, подсчет ЧСС, определение уровня АД.

2.Лабораторные:

общий анализ крови (определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, подсчет лейкоцитарной формулы, измерение скорости оседания эритроцитов);

общий анализ мочи.

В сомнительных случаях:

лапароскопия;

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

рентгенография или рентгеноскопия брюшной и грудной полостей;

ректальное исследование;

вагинальное исследование.

Лечение

Пациентам с острым аппендицитом показано экстренное оперативное лечение.

Пациентам с аппендикулярным инфильтратом, у которых отсутствуют признаки абсцедирования и перитонита, проводится консервативное лечение, включающее в себя:

 антибактериальную терапию (цефалоспорины 3-4 поколений (цефотаксим, цефоперазон, цефепим) в комбинации с метронидазолом, или фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин) в комбинации с

266