Детская дерматология / Соколова 2019 Топическиеские кортикостероиды в педиатрической практике

Сальные железы у детей имеют более крупные размеры. Их особенно много в области лица, волосистой части головы, спины, ануса и гениталий. По мере роста ребенка часть их полностью атрофируется, а интенсивность салоотделительной функции уменьшается.

Особенности волосяного покрова у детей

К моменту рождения ребенка первичные волосы, появившиеся внутриутробно, выпадают. Вырастают вторичные волосы. У новорожденных почти на всей поверхности тела имеется волосяной покров в виде пушковых волос (lanugo). В течение года волосы несколько раз выпадают и отрастают новые. Длинные волосы у детей локализуются на волосистой части головы, щетинистые образуют брови и ресницы. Возрастной особенностью волос является их замедленный рост в первые два года жизни, ресницы растут быстрее.

рН кожи у детей

Кожа новорожденного имеет рН, близкий к нейтральному, и в течение первого месяца жизни реакция кожи постепенно становится слабокислой, как у взрослых, и остается такой до глубокой старости. Более высокий рН кожи младенцев можно объяснить различиями в химическом составе липидов кожи, а также остаточным воздействием околоплодной жидкости в первые дни жизни. Слабокислое значение рН играет важную роль в защите кожи от патогенных микроорганизмов. Однако следует различать рН и буферную способность кожи. Если первый показатель достаточно быстро уравнивается с нормой для взрослого человека, то буферная емкость детской кожи намного ниже. Это означает, что кожа ребенка намного более восприимчива к изменениям рН. Гидролипидная мантия кожи, состоящая в основном из секрета сальных желез и воды, выделяемой потовыми железами и проникающей через кожу в результате трансэпидермальной потери, у маленьких детей развита не в полной мере. Эта защитная эмульсионная смесь типа «вода в масле» иногда даже почти отсутствует, что тоже сказывается на рН кожи новорожденных и объясняет тот факт, что она менее способна нейтрализовать избыточную щелочность, особенно в области подгузников.

11

При назначении наружной терапии, в том числе и топических глюкокортикостероидов, детям с дерматозами различного генеза следует учитывать особенности строения кожи и ее функциональные особенности.

Перечисленные особенности строения кожи у детей способствуют более высокой проницаемости детской кожи, особенно для гидрофильных веществ. У маленьких детей существует ряд дополнительных факторов риска. Так, у новорожденных соотношение поверхности тела и веса в 2,4 раза выше, чем у взрослых, и к 12 месяцам это соотношение уменьшается до 1,6, оставаясь, тем не менее, больше единицы. Это приводит к тому, что при нанесении на одинаковую площадь поверхности кожи ребенка и взрослого человека одинаковых порций лекарственного средства концентрация веществ, способных проникать через кожу, в крови ребенка будет выше. Кроме того, число волосяных фолликул на единицу площади поверхности тела у детей выше, что тоже облегчает проникновение лекарства в кожу. У детей, кроме того, способность к выведению биодоступных веществ из организма значительно ниже: у здоровых новорожденных – в 3 раза, а у недоношенных – до 9 раз. Это увеличивает риск развития нежелательных реакций.

Топические глюкокортикостероиды в практике дерматолога

Топические глюкокортикостероиды (ТГКС) после появления на фармацевтическом рынке заняли одно из ведущих мест в лечении заболеваний кожи.

Разработку и внедрение топических ТГКС можно считать революцией в лечении воспалительных заболеваний кожи.

Опыт применения ТГКС в течение почти 70 лет позволил дать оценку их эффективности при дерматозах различного генеза.

На основе многоцентровых рандомизированных исследований проведены сравнения эффективности ТГКС различных фармакологических групп.

12

Происходит постоянное обновление списка ТГКС на фармацевтическом рынке.

Разрабатываются новые лекарственные формы ТГКС (крело, жирная мазь, различные варианты комбинированных препаратов и т.п.).

Основным документом, регламентирующим возможность использования ТГКС в дерматологической практике в России, является государственный реестр лекарственных средств (ГРЛС).

Механизмы действия ТГКС

Механизмы действия ТГКС достаточно хорошо изучены. Они обладают противовоспалительным, противоаллергическим, антипролиферативным, сосудосуживающим и иммуносупрессивным эффектами.

Противовоспалительный эффект обусловлен ингибированием синтеза белков – липомодулинов, которые участвуют в выработке простагландинов и лейкотриенов. ТГКС действуют на раннюю и позднюю фазы аллергической реакции и обладают мощным противовоспалительным и мембраностабилизирующим эффектами.

Антипролиферативное действие объясняется подавлением синте-

за ДНК в клетках базального слоя эпидермиса и фибробластах дермы. Однако ингибирование метаболизма фибробластов может привести к атрофии кожи.

Сосудосуживающий эффект связывают с сужением артериол, индуцированным катехоламинами, а также уменьшением активности глюкуронидазы и лизосомальных ферментов.

Механизм иммуносупрессивного звена патогенеза обусловлен угнетением Т- и В-лимфоцитов.

13

Преимущества ТГКС в сравнении с другими наружными средствами

Это этиотропная и патогенетическая терапия, когда основой заболевания является воспаление в коже, особенно иммуноопосредованное.

Им нет альтернативы по скорости наступления противовоспалительного эффекта.

Наблюдается быстрая динамика разрешения высыпаний на коже.

ТГКС представлены препаратами различной силы действия, что позволяет осуществлять выбор в зависимости от конкретного клинического случая.

При нанесении на кожу быстро устраняют или ослабляют зуд.

Данные лекарственные средства сочетаются со всеми видами системной, топической терапии и физиолечением.

При их назначении следует учитывать природу патологического процесса и степень его выраженности. В связи с этим ТГКС представлены различными лекарственными формами препаратов, что позволяет использовать их при разной степени остроты процесса и локализации на различных участках кожного покрова.

При использовании ТГКС следует учитывать биоритм продукции кортизола в организме и ритм эпидермальной пролиферации. Для усиления противовоспалительного эффекта их следует применять утром, а для антипролиферативного эффекта – вечером.

Все это позволяет осуществлять выбор препарата в зависимости от конкретного клинического случая.

Какие факторы влияют на выбор ТГКС при лечении стероидочувствительных дерматозов?

Содержание или отсутствие галоидов в препарате.

Концентрация и сила действия лекарственного средства. Наличие или отсутствие системного эффекта.

14

Скорость разрешения клинических проявлений.

Кратность втирания.

Площадь очагов поражения.

Длительность курса терапии.

Острота и локализация процесса.

Триггерные факторы и осложнения дерматоза.

Особенности применения ТГКС у детей

Врачи должны четко знать особенности применения ТГКС у детей: Нефторированные препараты обладают высокой эффективностью,

безопасностью и пролонгированным действием. Длительность их использования может составлять 3-4 недели.

У младенцев и детей раннего возраста запрещено использовать фторсодержащие препараты.

Выбор лекарственной формы должен соответствовать клиническим проявлениям заболевания.

Разрешено использовать ТГКС в виде мази только при неэффективности других лекарственных форм.

В публикациях последних лет отмечено, что ТГКС в виде крема можно применять даже при наличии острого воспаления. Объясняют это тем, что выраженный противовоспалительный эффект крема «нивелирует» неблагоприятное действие основы препарата.

ТГКС одномоментно следует наносить на площадь очагов поражения, не превышающую 20 % от всей поверхности тела (если иное не указано в инструкции по применению).

Многие препараты запрещено использовать под окклюзионные повязки.

Тактику лечения при отсутствии положительной динамики в течение 5-7 дней следует изменить.

При необходимости длительного лечения целесообразно проводить короткие (прерывистые) курсы.

15

Доказано, что одновременное применение ТГКС и средств ухода за кожей (увлажняющих и/или смягчающих) позволяет снизить кратность нанесения гормональных средств.

Алгоритм достоверности/важности данных

Врачам следует помнить, что рекомендации по использованию ТГКС отражены в различных документах. Однако юридическая степень их значимости различная. Первое место отводится ГРЛС, инструкциям к каждому препарату от фирм-производителей и утвержденным стандартам лечения. Клинические рекомендации являются документом, определяющим тактику врача при том или ином дерматозе. В настоящее время медицинскими сообществами врачей различных специальностей готовятся новые варианты клинических рекомендаций, которые будут обладать юридической значимостью. Статьи, опубликованные в периодической печати, являются информационным материалом, который необходимо согласовывать с ГРЛС, а в инструкциях к препаратам смотреть, включен ли он в показания для его использования при каждом определенном заболевании.

Классификация ТГКС

ТГКС в соответствии с Европейской классификацией Miller&Munro подразделяются на:

слабые (I класс),

умеренные (II класс),

сильные (III класс), очень сильные (IV класс).

В ГРЛС в группе однокомпонентных ТГКС зарегистрированы препараты I-IV классов (табл. 1). К I классу (слабые) относятся лекарственные средства (ЛС) с МНН (ТН): гидрокортизона ацетат (гидрокортизон, гидрокортизон-АКОС) и преднизолон (преднизолон, преднизолон-АКОС).

16

Во II класс (умеренные) включены: алклометазона дипропионат (афлодерм) и триамцинолона ацетонид 0,025 % (триакорт). ЛС III класса (сильные) представлены бетаметазона валератом (целестодерм-В); бетаметазона дипропионатом (бетаметазон, белодерм, белодерм экспресс, акридерм, бетлибен); гидрокортизона бутиратом (локоид, локоид крело, локоид липокрем, латикорт); метилпреднизолона ацепонатом (адвантан, комфодерм, комфодерм К); мометазона фуроатом (мометазон, элоком, элоком лосьон, момат, авекорт, силкарен, гистан-Н, мометазон-Акрихин, унидерм); триамцинолона ацетонидом 0,1 % (фторокорт, триакорт), флутиказона пропионатом (кутивейт); флуоцинолона ацетонидом (синафлан, синафланАкрихин, флуцинар, синодерм). К IV классу (очень сильные) относятся следующие ЛС: клобетазола пропионат (кловейт, дермовейт, пауэркорт).

Таблица 1

Однокомпонентные топические глюкокортикостероиды (по ГРЛС)

17

18

К двухкомпонентным ТГКС (табл. 2-4) I класса (слабые) относятся ЛС из группы гидрокортизона ацетата (ГА): гиоксизон и оксикорт (ГА + окситетрациклин), фуцидин Г (ГА + фузидовая кислота), кортомицетин (ГА + хлорамфеникол). ТГКС II класса (умеренные) представлены препаратами из группы флуметазона пивалата (ФП): лоринден А (ФП + салициловая кислота), лоринден С (ФП + клиохинол). К ТГКС III класса (сильные) относятся ЛС из группы бетаметазона валерата (БВ): целестодерм-В с гарамицином (БВ + гентамицин), фуцикорт (БВ + фузидовая кислота), клеоре (БВ + мочевина), бемилон (БВ + хлоргексидин). Сюда включены также ЛС из группы бетаметазона дипропионата (БД): акридерм Гента, белогент, бетадерм (БД + гентамицин); белосалик, белосалик лосьон, дипросалик, акридерм СК, бетасал, редерм (БД + салициловая кислота); супироцин-Б (БД + мупироцин). К данным ТГКС относятся и препараты из групп беклометазона дипропионата (БкД) – кандид Б (БкД + клотримазол); дифлукортолона валерата (ДВ) – травокорт (ДВ + изоконазол); мометазона фуроата (МФ) – момат-С и элоком-С (МФ + салициловая кислота); триамцинолона ацетонида 0,1% (ТА) – полькортолон ТС (ТА + тетрациклин); флуоцинолона ацетонида (ФА) – флуцинар Н (ФА + неомицин).

19

Таблица 2

Комбинированные двухкомпонентные ТГКС с противомикробным компонентом (по ГРЛС)

20