6. Патологические выделения из уретры (мочеиспускательного канала) вне акта мочеиспускания

Уретрит - гнойные или слизистые выделения из наружного отверстия уретры возникающие при воспалении мочеиспускательного канала. Выделения могут быть обильными или скудными, постоянными или периодическими (например, утром, после приема алкоголя или острой пищи), сопровождаются болезненным мочеиспусканием.

• Простаторея - выделение секрета предстательной железы при дефекации или в конце акта мочеиспускания. При микроскопическом исследовании сперматозоиды отсутствуют.

• Сперматорея - выделение семенной жидкости из мочеиспускательного канала вне полового акта, без эрекции, эякуляции и оргазма. При хроническом простатите, симптом органического поражения ЦНС.

7. Изменения спермы

1. Асперматизм - отсутствие выделения семенной жидкости при половом акте. Сперматогенез при этом состоянии сохранен. Различают: 

• истинный - половой акт не заканчивается семяизвержением и оргазмом. Причина - врожденная или приобретенная (рубцовые изменения) непроходимость выводных протоков предстательной железы и семявыбрасывающих протоков, при повреждениях и органических заболеваниях ЦНС.

• ложный - половой акт заканчивается ретроградным семяизвержением и оргазмом, то есть эякулят не выделяется наружу по мочеиспускательному каналу, а забрасывается назад (ретроградно) в мочевой пузырь. Причины: врожденные (эктопия семявыбрасывающих протоков) или приобретенные (стриктура мочеиспускательного канала, операции на предстательной железе) заболевания.

2. Аспермия - отсутствие в эякуляте сперматозоидов и клеток сперматогенеза при сохраненном сперматогенезе. При непроходимости семявыносящих путей вследствие пороков развития, воспалительных заболеваний половых органов, повреждения их при операциях на органах мошонки или грыжесечении.

3. Азооспермия - полное отсутствие в эякуляте сперматозоидов. Причина: поражения сперматогенного эпителия извитых канальцев яичка, перенесенные инфекционные заболевания (инфекционный паротит), отравления фосфором, свинцом, мышьяком, гиповитаминоз А и Е, гипоплазия яичек, варикозное расширение вен семенного канатика.

4. Олигозооспермия - уменьшение количества сперматозоидов в эякуляте (20 млн и менее в 1 мл). При мужском бесплодии наиболее часто выявляется олигозооспермия. Причины: аномалии и повреждения яичек, гиповитаминоз, сахарный диабет, алкоголизм, отравления солями тяжелых металлов, интоксикация, обусловленная табакокурением и наркотиками.

5. Астенозооспермия - снижение подвижности до 50 % сперматозоидов, имеющихся в объеме семенной жидкости.

6. Тератозооспермия - состояние, при котором в семенной жидкости содержатся более 50 % патологических форм сперматозоидов.

7. Некроспермия - наличие в эякуляте внешне нормальных, но неподвижных сперматозоидов. Неподвижность сперматозоидов еще не является признаком их гибели. При воспалительных заболеваниях половых органов.

8. Акиноспермия – состояние, при котором в эякуляте содержатся живые, но неподвижные сперматозоиды. При воспалительных заболеваниях половых органов.

Гемоспермия - наличие крови в эякуляте. При воспалительных заболеваний половых органов, доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы.

• истинная (кровь попадает в эякулят в яичках и семенных путях), окрашивание семенной жидкости равномерное, бурого цвета

• ложная (кровь примешивается в эякулят в мочеиспускательном канале), в семенной жидкости отмечаются прожилки свежей кров

ДИАГНОСТИКА УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Осмотр больного 

• При осмотре поясничной области оценивают ее симметричность, наличие следов повреждений, припухлостей, гиперемии. Воспалительный процесс в почке и/или паранефральной жировой клетчатке вызывает заметный сколиоз на пораженной стороне, что объясняется вовлечением в процесс m. psoas.

• При осмотре передней брюшной стенки может обнаружиться ее выбухание над лоном, что наблюдается при развитии острой или хронической задержки мочи (при аденоме, раке предстательной железы, стриктурах уретры)

• При осмотре полового члена обращают внимание на наличие высыпаний и кондилом. Обнажают препуциальный мешок, осматривают головку полового члена, внутреннюю поверхность крайней плоти, наружное отверстие мочеиспускательного канала, которое в норме находится на верхушке головки полового члена. При гипоспадии (дистопии наружного отверстия уретры) мочеиспускательный канал открывается на вентральной поверхности полового члена, в мошонке или на промежности. При эписпадии наблюдается полное или частичное отсутствие передней стенки мочеиспускательного канала. Затруднение или невозможность обнажения крайней плоти свидетельствует об ее сужении - фимозе. 

• Осмотр мошонки проводят в вертикальном положении больного. Оценивают состояние кожного покрова, симметричность обеих половин мошонки. Увеличение ее наблюдается при скоплении жидкости между оболочками яичка, опухолях органов мошонки, генерализованных отеках (при сердечной недостаточности).

Пальпация

Почки пальпируют в положении больного на спине, на боку и стоя. Бимануальная пальпация: врач одну руку подводит под спину больного, а другой глубоко пальпирует живот под краем реберной дуги. Почку пальпируют в момент глубокого вдоха, при ее максимальном смещении вниз. У здорового человека чаще всего почка пальпаторно не определяется, за исключением пациентов астенического телосложения. Почка пальпируется, если она смещена (дистопия, нефроптоз) или увеличена. Определение симптома Пастернацкого  - в положении больного стоя или сидя ребром ладони осуществляют легкие постукивания в реберно-поясничном углу. Болезненность обусловлена воспалением или растяжением капсулы почки.

Мочевой пузырь пальпируется в виде шаровидного образования эластической консистенции. Бимануальное пальцевое исследование: у женщин - через влагалище, у мужчин - через прямую кишку.

При пальпации полового члена оценивают консистенцию пещеристых тел. Определяемые при этом уплотнения в белочной оболочке кавернозных тел, нередко сочетающиеся с жалобами на искривление полового члена и ослабление эрекции, говорят о болезни Пейрони (фибропластическая индурация полового члена).

При пальпации мочеиспускательного канала оценивают состояние и консистенцию уретры, парауретральных тканей.

Пальпация органов мошонки производится в следующей последовательности: яички, придатки, семенной канатик, область наружного пахового кольца.

Обращают внимание на наличие обоих яичек, оценивают их симметричность, размеры и консистенцию (в норме - плотно-эластичная). Левое яичко находится ниже правого. Придаток яичка расположен на его задней поверхности. В нем различают головку, тело и хвост.

При пальпации области наружного пахового кольца можно обнаружить паховые и бедренные грыжи. С помощью указательного пальца оценивают размеры наружного отверстия пахового канала, после чего просят больного покашлять: о наличии грыжи свидетельствует положительный симптом кашлевого толчка (при кашле происходит повышение внутрибрюшного давления).

Оценка состояния предстательной железы включает проведение пальцевого трансректального исследования. Осмотр проводится в положении больного на боку или в коленно-локтевом положении.

Семенные пузырьки при ректальном исследовании редко удается прощупать. Оценивают их величину, границы, болезненность и консистенцию.

Перкуссия и аускультация. Почки при перкуссии у здоровых людей не определяются вследствие особенностей их топографического расположения. При увеличении можно получить тупой звук при перкуссии над областью XI-XII грудных и II-III поясничных позвонков по обе стороны от позвоночника. Аускультация сосудов почек - выявление систолического шума в проекции почечных артерий, обусловленный их стенозом. Перкуссия при наполненном мочевом пузыре - притупление над лобком, помогает в установлении границ органа.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование крови:

• Общий анализ крови - лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

• Биохимическое исследование крови- включает оценку суммарной азотвыделительной функции почек: значений креатинина, мочевины, мочевой кислоты (эти показатели повышаются при почечной недостаточности); состояния гомеостаза (электролиты - Na, К, Cl, С0₂). Определение показателей функции печени - ферментов аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ). Повышение глюкозы в сыворотке крови - наличие у больного сахарного диабета.

• Исследование крови на простатический специфический антиген (ПСА) - у мужчин старше 45 лет и при подозрении на рак предстательной железы. Это гликопротеин, вырабатываемый секреторным эпителием простаты и обеспечивающий разжижение эякулята. Норма ПСА в сыворотке крови - от 0 до 4 нг/мл.

Анализ мочи:

1. Общий анализ мочи - определение ее цвета, прозрачности, запаха, реакции, относительной плотности, наличия и степени концентрации в моче глюкозы и белка, подсчет форменных элементов крови, клеток эпителия мочевых путей, цилиндров, солей и бактерий. Для исследования следует брать свежевыпущенную мочу.

2. Исследование мочи по Stamey-Mears. Общепринятым стандартом в топической диагностике воспалительных заболеваний нижних мочевых путей у мужчин считается порционное микроскопическое исследование мочи. Для микроскопического исследования и посева берутся четыре пробы. Первая - это первые 5-10 мл мочи, смешанной с содержимым уретры. Вторая проба - средняя порция мочи. Третья - секрет предстательной железы, который получают после трансректального массажа органа. Четвертая проба - это смесь пузырной мочи и секрета предстательной железы. Бактериологически первая проба мочи характеризует микрофлору мочеиспускательного канала, вторая - мочевого пузыря, а секрет предстательной железы (третья проба) и четвертая - микрофлору предстательной железы.

3. Оценка концентрационной функции почек - проба Зимницкого. Мочу собирают в течение суток через каждые 3 часа. В каждой порции определяют относительную плотность мочи (норма 1020-1026).

4. Реакция мочи. pH мочи в норме слабокислая 4,5-8,0.

5. Методы количественного подсчета форменных элементов:

• в суточном объеме мочи - Каковского-Аддиса,

• в 1 мл мочи – Нечипоренко: количество эритроцитов и лейкоцитов определяют в 1 мл мочи. Мочу для исследования берут из средней порции. Норма- в 1 мл обнаруживают не более 2000 лейкоцитов и 1000 эритроцитов, цилиндры отсутствуют

• за 1 мин – Амбюрже: исследование мочи, собранной в течение 3 часов

Исследование мочи на PCA 3 - специфический генный маркер рака предстательной железы.

Исследование функции почек (азотвыделительная функция) - определению в сыворотке крови уровня креатинина. Норма не более 0,088 ммоль/л (0,044-0,088 ммоль/л).

Проба Реберга - для определения клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции

Пробы Фольгарда: пробы на разведение (водная функциональная проба, выполняемая натощак после опорожнения мочевого пузыря) и концентрацию (может проводиться через 4 часа после водной нагрузки. В течение 12 часов больной соблюдает постельный режим и полностью воздерживается от приема жидкости. Моча собирается каждые 2 часа в течение 8 часов) позволяют выявить нарушения концентрационной функции почек.

Секрет простаты получают путем массажа предстательной железы. Его собирают на предметное стекло и отправляют на анализ в лабораторию.

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При прохождении ультразвуковой волны через гомогенную жидкостную среду отраженная энергия минимальна, поэтому на экране формируется изображение в черном цвете - анэхогенная структура. Когда жидкость содержится в замкнутой полости (киста), дальняя от источника ультразвука стенка визуализируется лучше, а непосредственно за ней формируется эффект дорсального усиления, являющийся важным признаком жидкостного характера исследуемого образования. Высокая гидрофильность тканей (зоны воспалительного отека, опухолевая ткань) приводит к формированию изображения в оттенках черного или темно-серого цвета, это связано с малой энергией отраженного ультразвука. Такая структура - гипоэхогенная. В отличие от жидкостных структур гипоэхогенные образования не имеют эффекта дорсального усиления. С увеличением импеданса исследуемой структуры мощность отраженной ультразвуковой волны возрастает, что сопровождается формированием на экране структуры все более светлых оттенков серого цвета - гиперэхогенными. Чем более значительной эхоплотностью (импедансом) обладает исследуемый объем, тем более светлыми оттенками характеризуется сформированное на экране изображение. Наибольшая отраженная энергия формируется при взаимодействии ультразвуковой волны и структур, содержащих кальций (камень, кость) или воздух (газовые пузыри в кишечнике).

Сонографические доступы:

• Транскутанный - сканирование, проводимое через кожные покровы

• Транскутанное ультразвуковое сканирование органов живота, малого таза – трансадбоминальная сонография.

• Эндокорпоральные способы сканирования - датчик помещается в тело человека через физиологические отверстия: трансвагинальные (визуализации доступны мочевой пузырь, внутренние половые органы, средне- и нижнеампулярные отделы толстой кишки, Дугласово пространство, частично уретра и дистальные отделы мочеточников) или трансректальные датчики (внутренние половые органы вне зависимости от пола обследуемого пациента, мочевой пузырь, уретра на всем ее протяжении, пузырно-мочеточниковые сегменты и тазовые отделы мочеточников).

• Эндолюминальная сонография -  позволяет провести исследование всех отделов мочевыводящих путей.

УЗИ сосудов различных органов возможно благодаря эффекту Доплера, который основан на регистрации мелких перемещающихся частиц.

УЗИ почек - основным доступом при локации почек является кособоковое расположение датчика по средней подмышечной линии.

УЗИ мочеточника - проводится при продвижении датчика по месту его анатомической проекции.

УЗИ мочевого пузыря возможно только при его адекватном наполнении мочой, когда складчатость слизистого слоя уменьшается.

УЗИ предстательной железы - возможно при использовании трансабдоминальным или трансректальным доступом. Предстательная железа в поперечном скане представляет собой образование овальной формы, при сканировании в сагиттальном скане имеет форму треугольника с широким основанием и заостренным апикальным концом.

УЗИ семенных пузырьков и семявыносящих протоков. Семенные пузырьки и семявыносящие протоки лоцируются кзади от простаты. Семенные пузырьки в зависимости от плоскости сканирования имеют вид конусообразных или овальных образований, прилежащих непосредственно к задней поверхности простаты. Семявыносящие протоки лоцируются в виде эхоплотных трубчатых структур.

УЗИ мочеиспускательного канала. Мужская уретра представлена протяженной структурой от шейки мочевого пузыря в направлении верхушки и имеет неоднородную структуру низкой эхоплотности. Место впадения семявыбрасывающего протока в простатическую уретру соответствует проекции семенного бугорка. За пределами простаты уретра продолжается в направлении мочеполовой диафрагмы в виде вогнутой по большому радиусу дуги. В проксимальных отделах, в непосредственной близости от верхушки простаты, уретра имеет утолщение, соответствующее рабдосфинктеру. Ближе к мочеполовой диафрагме кзади от уретры определяются парные периуретральные (ку-перовы) железы, имеющие вид симметричных округлых гипоэхогенных образований диаметром до 5 мм.

УЗИ органов мошонки - используют датчики высокой разрешающей способности, это позволяет хорошо видеть мелкие структуры и образования.

Малоинвазивные диагностические и оперативные вмешательства под сонографическим контролем:

• пункционная биопсия почки, предстательной железы, органов мошонки;

• пункционная антеградная пиелоуретерография; 

• пункция кист почки;

• пункционная нефростомия;

• пункционное дренирование гнойно-воспалительных очагов в почке, забрюшинной клетчатке, предстательной железе и семенных пузырьках;

• пункционная эпицистостомия.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгенологическое обследование урологического больного всегда следует начинать с обзорного снимка почек и мочевыводящих путей. 

Экскреторная урография – метод, основанный на способности почек выделять рентгеноконтрастное вещество. Данный метод позволяет оценить функциональное и анатомическое состояние почек, лоханок, мочеточников и мочевого пузыря. Обязательным условием для выполнения экскреторной урографии является достаточная функция почек. Для исследования применяют рентгеноконтрастные препараты, содержащие йод (урографин).

Ретроградная (восходящая) уретеропиелография. Данное исследование основано на заполнении мочеточника, лоханки и чашечек рентгеноконтрастным веществом путем ретроградного введения его через предварительно установленный в мочеточник катетер.

Антеградная (нисходящая) пиело-уретерография – метод, основанный на визуализации верхних мочевых путей путем введения контрастного вещества в почечную лоханку с помощью чрескожной пункции либо по нефростомическому дренажу.

Цистография - метод рентгенологического исследования мочевого пузыря путем предварительного наполнения его контрастным веществом. Основной метод диагностики проникающих разрывов мочевого пузыря, позволяющий определить затеки рентгеноконтрастного вещества за пределы органа.  Цистография может быть нисходящей (во время экскреторной урографии) и восходящей (ретроградной), которая, в свою очередь, подразделяется на статическую и микционную (во время мочеиспускания).

Генитография - рентгенологическое исследование семявыносящих путей посредством их контрастирования. Используется в диагностике заболеваний придатка яичка (эпидидимография) и семенных пузырьков (везикулография), оценке проходимости семявыносящего протока (вазография). Исследование заключается во введении рентгеноконтрастного вещества в се-мявьшосящий проток путем его чрескожной пункции или вазотомии. 

Уретрография - метод рентгеновского исследования мочеиспускательного канала путем его предварительного контрастирования. Различают нисходящую (антеградную - выполняют в момент мочеиспускания после предварительного заполнения мочевого пузыря рентгеноконтрастным веществом, микционную) и восходящую (ретроградную) уретрографию.

Почечная ангиография - метод исследования почечных сосудов путем их предварительного контрастирования.

Фазы контрастирования: 

• артериографическая - контрастирование аорты и почечных артерий; 

• нефрографическая - визуализацию паренхимы почки; 

• венографическая - определяются почечные вены; 

• фаза экскреторной урографии, когда происходит выделение контрастного вещества в мочевыводящие пути.

Цифровая субтракционная ангиография - метод контрастного исследования сосудов с последующей компьютерной обработкой.

Компьютерная томография - позволяет получить снимок поперечного (аксиального) среза человеческого тела с послойным шагом в 1-10 мм. Для улучшения дифференцировки органов друг от друга используются различные методики усиления с применением перорального или внутривенного контрастирования.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) - радионуклидный томографический метод исследования.

В основе его лежит возможность при помощи специального детектирующего оборудования (ПЭТ-сканера) отслеживать распределение в организме биологически активных соединений, меченных позитрон-излучающими радиоизотопами. Наибольшее распространение метод получил в онкоурологии.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Магнитно-резонансная томография - томографический метод исследования внутренних органов и тканей с использованием явления ядерного магнитного резонанса. Метод магнитно-ядерного резонанса позволяет изучать организм человека на основе насыщенности его тканей водородом и особенностей их магнитных свойств, связанных с нахождением в окружении разных атомов и молекул.

МРТ позволяет получать изображения в трех взаимно перпендикулярных проекциях - поперечной (аксиальной), фронтальной (корональной) и сагиттальной, в косых (наклонных) проекциях.

Показаниями к МРТ в урологии являются:

• опухоли, кисты почек и новообразования забрюшинного пространства;

• специфические и неспецифические заболевания почек;

• визуализация мочевых путей без использования контрастных препаратов (МР-уротомография);

• аномалии и патологии сосудов почек;

• мочекаменная болезнь;

• опухоли мочевого пузыря

• рак предстательной железы с определением стадии и распространенности опухолевого процесса.

Противопоказания: наличие в организме больного различных металлических конструкций (протезы суставов, кардиостимуляторы), клаустрофобия и относительное противопоказание - беременность на ранних (до 3 месяцев) сроках.

РАДИОИЗОТОПНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Радиоизотопные (радионуклидные) методы исследования- позволяют количественно оценить состояние кровообращения в исследуемом органе, изучить состояние тканевого метаболизма в нем. Радионуклидная диагностика базируется на введении в организм короткоживущих радиоактивных изотопов и контроле их распределения и выведения. Для оценки метаболических нарушений используется радиофармпрепарат, состоящий из молекулы-вектора, непосредственно участвующей в тканевом метаболизме, и сцепленной с нею радиоактивной меткой.

• Непрямая радиоизотопная реноангиография позволяет оценить клубочковую фильтрацию, канальцевую секрецию, уродинамику, состояние паренхимы, кровоснабжение и топографию органа.

• Радиоизотопная ренография - функциональный метод исследования, графически изображающий процесс секреции радиоактивного вещества и его выделение из полостной системы почек.

• Сцинтиграфия почек - пациенту вводится радиофармпрепарат, состоящий из молекулы-вектора и радиоактивного маркера. Молекула-вектор поглощается почечной паренхимой. Радиоактивная метка служит «передатчиком»: испускает гамма-лучи, которые регистрируются гамма-камерой. При этом воспроизводится изображение различных этапов прохождения меченых изотопов через почки.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Катетеризация мочевого пузыря.

Катетеры - это специально изготовленные трубки для введения в мочевыводящие пути человека.

Катетеры делятся на:

• Уретральные применяются для введения в мочевой пузырь с диагностической или лечебной целью.

• Мочеточниковые прибегают в диагностических (раздельное получение мочи, определение проходимости мочеточника, выполнение ретроградной уретеропиелографии) и лечебных (устранение обструкции) целях

Бужирование уретры. 

Бужирование - введение специальных ригидных распирающих инструментов (бужей) в мочевыводящие пути или свищевые каналы. Применяется с диагностической целью (определение локализации и степени сужения мочеиспускательного канала), при калибровке уретры перед различными манипуляциями и в качестве метода лечения сужений уретры различной этиологии.

Стентирование мочеточника - введение в его просвет до лоханки специально изготовленных дренажных трубочек - стентов с целью восстановления адекватного оттока мочи из почки. Стент представляет собой катетер, самоудерживающийся за счет двух завитков на пузырном и почечном концах. Длительность нахождения стента в мочеточнике может варьировать от нескольких часов до 6-8 недель.

УРОДИНАМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Урофлоуметрия - метод прямой графической регистрации динамики объемной скорости потока мочи при свободном мочеиспускании. Урофлоуметрия отражает процесс мочеиспускания, состоящий из сокращения детрузора, открытия шейки мочевого пузыря и проходимости мочеиспускательного канала.

Цистометрия (цистоманометрия) – метод исследования, основанный на регистрации изменений внутрипузырного давления в процессе заполнения мочевого пузыря и при мочеиспускании. Суть методики заключается в заполнении мочевого пузыря жидкостью (обычно физиологическим раствором) при одновременной регистрации внутрипузырного, детрузорного и абдоминального давлений.

Электромиография - регистрация электрической активности поперечнополосатой мускулатуры тазового дна, отвечающей за удержание мочи. Данный метод позволяет получить информацию о произвольном контроле за мышцами тазового дна, координации функционирования детрузора и мускулатуры тазового дна во время заполнения мочевого пузыря и при его опорожнении.

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Уретроскопия - метод эндоскопического исследования мочеиспускательного канала с помощью уретроскопа. Осмотр мочеиспускательного канала производят по мере продвижения по нему эндоскопа в постоянном токе орошающей жидкости (ирригационная уретроскопия). Передняя уретра у мужчин по мере поступления жидкости растягивается и выглядит в виде округлого, уходящего вдаль канала, в заднем отделе которого определяются семенной бугорок и доли предстательной железы. Уретроскоп используется для диагностики пороков развития, стриктур, свищей, инородных тел, камней, дивертикулов и новообразований уретры.

Цистоскопия - метод эндоскопического исследования мочевого пузыря с помощью цистоскопа - это инструмент, предназначенный для осмотра уретры, мочевого пузыря и проведения диагностических и лечебных манипуляций. Его используют для промывания мочевого пузыря, катетеризации мочеточников, взятия биопсии, коагуляции, извлечения инородных тел. Цистоскопия позволяет оценить состояние слизистой оболочки мочевого пузыря, устьев мочеточников, определить наличие конкрементов, опухолей, инородных тел.

Хромоцистоскопия - осмотр мочевого пузыря с определением раздельной функции почек и мочевыводящих путей. Метод заключается в проведении цистоскопии с одновременным внутривенным введением раствора индигокармина. 

Уретероскопия - метод эндоскопического исследования мочеточника и полостной системы почки (уретеропиелоскопия) с помощью уретероскопа (уретеропиелоскопа). Уретеропиелоскоп дает возможность осмотреть мочеточник, лоханку и чашечки и в процессе осмотра выявить их повреждения, сужения, камни, опухоли, выполнить биопсию, контактную литотрипсию, уретеролитоэкст ракцию.

Нефроскопия - метод эндоскопического исследования почечной лоханки и чашечек с помощью нефроскопа, вводимого через сформированный чрескожный ход в поясничной области.

БИОПСИЯ ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

Биопсия - метод исследования, при котором производится прижизненный забор тканей из организма с целью их микроскопического исследования.

Показания к биопсии почки :

1. верификация опухолей;

2. диагностика диффузных и очаговых заболеваний, выбор наиболее рациональной терапии у данной категории больных и контроль за ее эффективностью;

3. диагностика хронического гломерулонефрита, нефротического синдрома, поражения почек при диффузных заболеваниях соединительной ткани, системных васкулитах, сахарном диабете

Основными способами биопсии почки:

• открытый операционным путем (люмботомия) обнажается почка и пункционной иглой берется кусочек почечной ткани для гистологического исследования

• закрытый (путем чрескожной пункции) - пункционная игла вводится в ткань почки через прокол кожи.

№18 Заболевания трахеи

АНАТОМИЯ ТРАХЕИ

Трахея - это полая цилиндрическая трубка, являющаяся непосредственным продолжением гортани. Трахея начинается от VII шейного позвонка и IV-V грудных позвонков, где оканчивается разветвлением (бифуркацией) на два главных бронха. Стенка трахеи состоит из 16-20 гиалиновых хрящей, имеющих форму подковы. В месте разделения трахеи на два главных бронха образуется выступ полулунной формы - место соединения медиальных стенок главных бронхов - трахейная шпора (carina trachea).

Острый трахеит

Острый трахеит - острое воспаление слизистой оболочки нижних дыхательных путей (трахеи и бронхов), сочетается с воспалительными изменениями верхних дыхательных путей - носа, глотки и гортани.

Этиология. Причины: вирусные инфекции, воздействие неблагоприятных климатических условий, переохлаждение организма, профессиональные вредности.

Клиника 

• Типичный клинический признак - приступообразный кашель, особенно по ночам.

• В начале болезни кашель сухой, затем присоединяется слизисто-гнойная мокрота иногда с прожилками крови.

• Боли за грудиной и в области гортани.

• Голос теряет звучность и становится хриплым.

• Субфебрильная температура, слабость, недомогание.

Диагноз устанавливается на основании результатов ларинготрахеоскопии, анамнеза, жалоб больного, микробиологического исследования мокроты, рентгенографии легкого.

Лечение. Больному необходимо обеспечить теплый влажный воздух в помещении. Назначают отхаркивающие (корень солодки, мукалтин) и противокашлевые (синупрет, бронхолитин и др.) средства, муколитические препараты (ацетилцистеин, бромгексин), антигистаминные средства (супрастин), парацетомол. При повышении температуры тела с целью профилактики нисходящей инфекции рекомендуется антибактериальная терапия (амоксициллин, амоксиклав, цефазолин)

ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ СТЕНОЗ И ТРАХЕИ

Стеноз трахеи выражается в сужении просвета, которое препятствует прохождению воздуха в нижележащие дыхательные пути, что приводит к недостаточности внешнего дыхания, выраженной в разной степени, вплоть до асфиксии. Стеноз гортани и трахеи рассматривают вместе.

Острый стеноз трахеи

Острый стеноз возникает внезапно или в сравнительно короткий промежуток времени, что, в отличие от хронического, не дает возможности организму выработать приспособительные механизмы.

Этиологические факторы:

• Эндогенные:

• Местные воспалительные заболевания - отек трахеи, острый ларинготрахеобронхит

• Невоспалительные процессы - опухоли, аллергии

• Экзогенные - инородные тела, травмы трахеи, состояние после бронхоскопии, интубации

Клиника

Симптомы:

• Одышка

• Шумное напряженное дыхание

• Западение надключичных ямок, втяжение межреберных промежутков, нарушение ритма дыхания, что связано с нарастанием отрицательного давления в средостении при вдохе

• Экспираторная одышка (выдох), голос не изменен. При стенозе гортани – инспираторная одышка, осиплость голоса.

• Учащение пульса, цианоз губ, носа и ногтей. Это связано с накоплением в организме углекислоты.

Различают 4 стадии стеноза дыхательных путей:

•  I – компенсации - вследствие падения напряжения кислорода в крови усиливается деятельность дыхательного центра, и, с другой стороны, увеличение содержания углекислоты в крови раздражает клетки дыхательного центра, это проявляется урежением и углублением дыхательных экскурсий, укорочением или выпадением пауз между вдохом и выдохом, уменьшением числа пульсовых ударов. В покое недостатка дыхания нет, при ходьбе и физической нагрузке появляется одышка.

•  II – субкомпенсации - возрастает гипоксии, в покое появляется инспираторная одышка (затруднен вдох) с включением в акт дыхания вспомогательных мышц, втяжение межреберных промежутков, мягких тканей яремной, а также над- и подключичных ямок, раздувание (трепетание) крыльев носа, стридор (дыхательный шум), бледность кожных покровов, беспокойное состояние больного.

•  III – декомпенсации - выражен стридор максимальное напряжение дыхательных мышц. Частое и поверхностное дыхание, больной занимает вынужденное полусидячее положение, руками старается держаться за спинку кровати. Гортань совершает максимальные экскурсии. Лицо бледно-синюшного цвета, появляются чувство страха, холодный липкий пот, цианоз губ, кончика носа, ногтевых фаланг, пульс становится частым.

•  IV - асфиксии (терминальная стадия) - дыхание свистящее, прерывистое, по типу Чейна-Стокса. Резкое падение сердечной деятельности, пульс частый, нитевидный, АД не определяется, кожные покровы бледно-серого цвета за счет спазма мелких артерий, зрачки расширяются. Наблюдаются потеря сознания, экзофтальм, непроизвольное мочеиспускание, дефекация и быстро наступает смерть.

Диагностика. Проводится непрямая ларингоскопия, трахеобронхоскопия. При ларингеальном стенозе затруднен по преимуществу вдох, т.е. одышка носит инспираторный характер, а при трахеальном - выдох (экспираторный тип одышки). Наличие препятствия для дыхания в гортани вызывает хрипоту, при сужении в трахеи голос остается чистым.

Лечение

При компенсированной и субкомпенсированной стадиях – медикаментозное лечение. При отеках гортани назначают дегидратационную терапию, антигистаминные средства, кортикостероидные препараты. При воспалительных процессах в гортани антибиотикотерапия, противовоспалительные средства.

При декомпенсированной стадии стеноза необходима срочная трахеостомия, а в стадии асфиксии срочно производится коникотомия, а затем трахеостомия.

Хронический стеноз гортани и трахеи

Хронический стеноз гортани и трахеи - длительное постепенное патологическое сужение просвета гортани и трахеи, вызывающее гипоксемию и гипоксию в организме. .

Причины хронического стеноза гортани и трахеи:

1) рубцовый процесс после оперативных вмешательств и травм или длительной трахеальной интубации (свыше 5 дней);

2) доброкачественные и злокачественные опухоли гортани и трахеи;

3) термические и химические ожоги гортани;

4) длительное пребывание инородного тела в гортани и трахее;

Клиническая картина. Нарушение внешнего дыхания ведет к задержке мокроты и частым рецидивирующим бронхитам и пневмонии, изменения сердечно-сосудистой системы.

Диагностика основывается на характерных жалобах, анамнезе и симптомах. Исследование гортани для определения характера и локализации стеноза производят посредством непрямой и прямой ларингоскопии, применением бронхоскопии и эндоскопических методов, которые позволяют определить уровень поражения, его распространенность, толщину рубцов, внешний вид патологического процесса, ширину голосовой щели.

Лечение. Небольшие рубцовые изменения, не препятствующие дыханию, специального лечения не требуют. Применяют расширение, растягивание (бужирование) гортани возрастающими в диаметре бужами и специальными дилататорами в течение 5-7 мес., при неэффективности просвет дыхательных путей восстанавливают хирургическим путем.

Бронхоэктатическая болезнь

Бронхоэктазы - необратимые изменения (рас­ширение, деформация) бронхов, приводящие к хроническому нагноительному заболеванию лёгких.

Бронхоэктатическая болезнь - комплекс лёгочных и внелёгочных изменений при на­личии бронхоэктазов.

Бронхоэктазы бывают:

• Врожден­ные – встречаются редко и развиваются в связи с нарушениями формирования бронхиаль­ного дерева

• Приобретенные – генетически детерминированная непол­ноценность бронхиального дерева (недоразвитие элементов бронхи­альной стенки), которая в сочетании с нарушением бронхиальной проходимости и появле­нием воспаления приводит к стойкой деформации бронхов. Этому способствуют грипп, ОРЗ, корь, коклюш, бронхи­ты, пневмонии, абсцессы лёгких, туберкулёз лёгких.

• первичные (брон­хоэктатическая болезнь)

• вторичные (при опухолях, туберкуле­зе, хронических абсцессах).

Классификация бронхоэктазов

По происхождению:

• первичные (врождённые);

• вторичные (приобретённые).

По виду расширения бронхов:

• цилиндрические;

• мешотчатые;

• кистоподобные;

• смешанные.

По распространению:

• ограниченные или распространённые;

• односторонние или двусторонние.

По тяжести клинических проявлений:

• с невыраженной симптоматикой;

• лёгкая форма;

• среднетяжёлая форма;

• тяжёлая форма;

• тяжёлая осложнённая форма.

По клиническому течению:

• фаза ремиссии;

• фаза обострения.

Этиология и патогенез

Факторы способствующие развитию бронхоэктатической болезни:

• нарушение эластических свойств стенок мелких бронхов (врожденное или приобретенное);

• закупорка просвета бронха слизью, гноем или вследствие отека слизистой оболочки;

• повышение внутрибронхиального давления.

В течение заболевания различают 3 стадии:

• I стадия - расширение мелких бронхов, в просвете расши­ренных бронхов — слизистый секрет, стенка бронхов не изменена (процесс обратим).

• II стадия - расширенные бронхи содержат гной, развиваются воспалительные изменения в стенке бронхов, цилиндрический эпителий замещается плоским, изъязвляется, воспаление в более глубоких слоях стенки бронха приводит к раз­витию соединительной ткани (процесс необратим)

• III стадия - воспаление выходит за пределы стенки бронха и распространяется на легочную паренхиму, это приводит к очагам пневмонии и по­следующему пневмосклерозу. Осложнения: кровотечение, эмпиема плевры, абсцессы легкого. хроническая сердечно-легочная недостаточность, дистрофия паренхиматозных органов, анемия.

Клиническая картина и диагностика

• кашель с мокротой (слизистой или слизисто-гнойной), усиливается по утрам или сразу после физической нагрузки

• кро­вохарканье

• дискомфорт и боли в груд­ной клетке на стороне поражения,

• одышка,

• повышение температуры тела в вечернее время до 39-40 °С

• лихорадка, потливость,

• снижение работоспособности, общая слабость.

• потеря массы тела

Клас­сический признак бронхоэктатической болезни в ре­зультате длительного течения гнойного процесса — пальцы в форме «барабанных палочек» и ногти в виде «часовых стекол».

При осмотре отмечается отставание грудной стенки на стороне поражения при дыхании. Перкуторно определяется притупление в зоне поражения (ателектаз). При аускультации выявляют множественные влажные и сухие хрипы; их количество уменьшается после откашливания.

Стандартное рентгенологическое исследование легких позволя­ет оценить состояние легочной паренхимы и заподозрить ателекта­зы. Для выявления поражения бронхов применяют бронхографию. КТ - выявляет пораженные бронхи и из­менения легочной паренхимы. Бронхоскопия позволяет исключить вторичный характер бронхоэктазов и оценить степень воспалительных изменений в трахеобронхиальном дереве.

Лечение.

Консерватив­ное лечение - при I и частично во II стадии заболевания возможно добиться длительной стойкой ремиссии. При III стадии заболевания носит харак­тер предоперационной подготовки (купирование обострения).

Операция невозможна при поражении всего бронхиального дерева и при выраженной легочно-сердечной недостаточности. Хирургическое лечение показано при локализованных формах во II-III стадии заболевания. Операция заключается в удалении пораженной части легкого (сегментэктомию, лобэктомию, билобэктомию). При ограниченных двусторонних пора­жениях возможно выполнение двусторонней резекции легкого (одномоментное или последовательное).

№ 19. Острый абсцесс легкого

Абсцесс лёгкого — ограниченная грануляционным валом и зоной перифокальной инфильтрации внутрилёгочная полость, образовав­шаяся в результате распада некротизированных участков лёгочной ткани и содержащая гной.

Острый абсцесс развиваются чаще у мужчин (70%) трудоспособного возраста — 45—55 лет.

Классификация

По патогенезу:

• постпневмонические;

• посттравматические;

• аспирационные;

• обтурационные;

• гематогенные

Клинико-морфологическая характеристика острого абсцесса:

• единичный;

• множественный (односторонний или двусторонний);

Осложнения:

• эмпиема плевры (острая и хроническая);

• лёгочное кровотечение;

• аспирационное воспаление противоположного лёгкого;

• тяжёлый сепсис, септический шок.

Этиология и патогенез

Микрофлора при инфекционной деструкции легоч­ной ткани полиморфна, встречаются асеоциация аэробных и анаэробных бактерий: стафилококк, стрептококк, бактероиды, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка, фузобактерии.

Сначала развивается острая пневмония, в результате своевременной рациональной терапии острый воспали­тельный процесс обратим — подавляется инфекция, рассасывается воспалительный инфильтрат. При неблагоприятных обстоятельствах в зоне воспалительной инфильтрации легочной ткани нарушается проходимость бронхов вследствие спазма, отека слизистой оболоч­ки или обтурации их просвета. Это приводит к нарастанию вос­палительных изменений, нарушению микроциркуляции в ткани легкого и тромбозу сосудов, что вызывает некроз легочной ткани и бурное развитие патогенных микроорганизмов.

При формировании острого абсцесса в области воспалитель­ного инфильтрата возникают один или несколько очагов некроза. Под действием бактерий происходит гнойное расплавление некротизированных тканей с образованием гнойной полости (одной или нескольких), окруженной со всех сторон пиогенной капсулой. Раз­рушение прилежащего бронха приводит к опорожнению полости от гноя; в результате полость сокращается в размерах, и по мере стихания воспалительных изменений развивается грануляционная ткань с облитерацией полости, что обусловливает выздоровление больного.

При неполном опорожнении полости пиогенная капсула пре­вращается в плотную рубцовую ткань, что препятствует уменьше­нию полости. В результате формируется хронический абсцесс.

Факторы риска:

• социальное неблагополучие пациентов

• употребление ал­коголя, наркотиков, табакокурение

Клинические проявления:

2 периода:

• до прорыва (период формирования абсцесса) - забо­левание начинается остро — с повышения температуры до 38 °С и более, появления кашля (сухого иди с незначительным количеством мокроты), болей в груди, тахикардии, тахипноэ. При физикадьном исследовании отмечаются отставание грудной клетки при дыха­нии на стороне поражения, укорочение перкуторного звука, при аускультации выслушиваются сухие и влажные хрипы. При иссле­довании крови определяется выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При рентгенологическом исследовании выявляется воспалительный инфильтрат (затемнение участка легочной ткани).

• после прорыва абсцесса в бронх - проявляется отхождением большого количества гнойной мокроты с неприятным запахом. Если прорыв произошел в круп­ный бронх, это приводит к быстрому улучшению общего состоя­ния больного, снижению температуры. При рентгенологическом исследовании на фоне воспалительной инфильтрации легочной ткани выявляют полость абсцесса, содержащую газ и уровень жид­кости. Если произошел прорыв абсцесса в мелкий бронх, опорожнение идет медленно. Состояние больного остается тяжелым. В результа­те постоянного инфицирования бронхиального дерева развивается тяжелый трахеобронхит.

Множественные абсцессы протекают более тяжело, чем еди­ничные. Прорыв части абсцессов в бронхи не приводит к улучше­нию состояния больного. Присоединяется гнойный трахеоброн­хит. Интоксикация нарастает, состояние пациента прогресси­рующе ухудшается. Развиваются сердечно-легочная недостаточность, дистрофические изме­нения в печени и почках. При отсутствии своевременного ле­чения эти изменения приводят к смерти больного.

Современным стандартом лучевой диагностики заболеваний лёгких следует считать КТ, которая позволяет детально изучить структуру полостного образования, его локализацию и провести дифференциальную диагностику нагноительных и других заболеваний, в частности рака и туберкулёза лёгких.

Фибробронхоскопия - позволяет оценить выраженность и распространённость эндобронхита, обнаружить ино­родные тела, бронхолит или опухоль бронха, провести забор матери­ала для микробиологического и цитологического исследований.

Бронхиальная артериография - даёт возможность оценить выраженность и стадию воспалительного процесса, локализовать источник геморрагии. Рентгеноконтрастный катетер по методике Сельдингера через бедренную артерию ретроградно вводят в нисходящий сегмент грудной аорты, устанавливают его в устье бронхиальной артерии, которую контрастируют, и выполняют серию ангиограмм.

Дифференциальную диагностику проводят с полостной формой РЛ, туберкулезом, отграни­ченными эмпиемами.

Лечение

Антибактериальная терапия — введение антибиотиков широ­кого спектра действия, в последующем (с учетом результатов бак­териологического исследования) — внутривенное введение, эндобронхиальное или непосредственно в гнойную полость.

Санацая гнойных полостей и бронхиального дерева (бронхолитики, муколитики, протеолитические ферменты, постуральный дренаж, массаж грудной клетки, санационная бронхоскопия, кате­теризация гнойной полости).

Коррекция нарушений гомеостаза — дезинтоксикационную те­рапию, нормализацию водно-элетролитного и кислотно-основного состояния, уровня гемоглобина крови, белковых фракций плазмы, коррекцию нарушений иммунитета.

При эффективном лечении общее состояние пациента улучша­ется, уменьшается количество мокроты, причем она приобретает серозно-слизистый характер, нормализуется температура тела. При рентгенологическом контроле видно, что полость уменьшается в размерах, не содержит жидкости.

Если в течение 2 недель состояние не улучшается, необходимо дренировать полость абсцесса. В настоящее время дренирование производят малоинвазивно под рентгенологическим контролем. Пневмотомия и дренирование абсцесса, при­меняется редко.

Показаниями для обширных операций (лоб- или пневмонэктомии) при инфекционных деструктивных процессах являются:

• гангрена легкого (после стабилизации состояния больного);

• осложнения острого абсцесса (легочное кровотечение);

• хронический абсцесс легкого.

Исходы заболевания:

• Полное выздоровление — отсутствие клинических и рентге­нологических признаков заболевания

• Клиническое выздоровление — клинические проявления от­сутствуют, рентгенологически выявляется «сухая» полость,

• Клиническое улучшение — сохраняются субфебрильная тем­пература, кашель с небольшим количеством мокроты, рентгенологически выявляется полость с воспалительной инфиль­трацией окружающей ее паренхимы.

• Отсутствие улучшения — процесс принимает хроническое те­чение, нарастают интоксикация, сердечно-легочная недоста­точность, развивается дистрофия внутренних органов.

• Летальный исход —встречается редко. Возможные причины смерти — осложнения острого про­цесса: прорыв гнойника в плевральную полость с развитием пиопневмоторакса, легочное кровотечение, аспирация гноя в бронхиальное дерево с развитием новых абсцессов, сепсис

Хронический абсцесс легкого

Если патологический процесс при остром абсцессе не завершил­ся в течение 2 мес, такой абсцесс следует считать хроническим.

Возможно 2 варианта клинического течения:

• При 1-м варианте без видимого улучшения отмечается переход острого процесса в хронический

• при 2-м устанавливается рецидивирующее течение заболевания.

Причины перехода острого абсцесса легкого в хронический:

• недостаточное дренирование абсцесса (узкий, извитой дре­нирующий бронх, диаметр полости более 6 см, наличие крупных секвестров в полости абсцесса, локализация аб­сцесса в нижней доле);

• низкая реактивность па­циента (иммунодефицит).

Целью консервативного лечения является подготовка больно­го к операции с достижением максимально возможного стихания воспалительного процесса. Принципы консервативного лечения хронического абсцесса аналогичны таковым при лечении острого абсцесса.

Радикальное хирургическое лечение заключается в удалении доли легкого (чаше) или всего легкого.

Осложнения острого абсцесса легкого

Эмпиема плевры - развивается в результате прорыва внутрилёгочного гнойника в плевральную полость. Полость эмпиемы сообщается через очаг деструкции с трахеобронхиальным деревом (бронхо-плевральные свищи), что обусловливает формирование пиопневмоторакса с выраженным коллапсом лёгкого. Эмпиема плевры ухудшает состояние больного за счёт усиления резорбции токсинов, ухудшения газообмена в непоражённых зонах спавшегося лёгкого и смещения средостения в здоровую сторону. Симптомы: резкая боль в грудной клетке, одышка, появляется цианоз. При аускультации на стороне поражения дыхание не прослушивается или сильно ослаблено. Перкуторно выявляют тимпанит над верхними отделами половины грудной клетки и укорочение звука в базальных отделах. На обзорных рентгенограммах (прямая и боковая проекции) обнаруживают картину гидропневмоторакса с горизонтальным уровнем жидкости и коллапсом лёгкого.

Лёгочное кровотечение —источ­ником геморрагии при остром абсцессе -гиперплазированные бронхиальные артерии, которые отходят от аорты, при гангрене — разветвления лёгочных артерий и вен.

Классификация лёгочного кровотечения.

I степень (кровохарканье):

а — 50 мл/сут;

б — от 50 до 200 мл/сут;

в — от 200 до 500 мл/сут.

II степень (массивное кровотечение):

а — от 30 до 200 мл/ч;

б - от 200 до 500 мл/ч.

III степень (профузное кровотечение):

а — 100 мл и более одномоментно, сопровождается выраженными нарушениями вентиляции лёгких;

б — острая обструкция трахеобронхиального дерева и асфиксия не­зависимо от объёма кровопотери.

При кровохаркании (I степень) состояние больного не страдает. При массивном и профузном кро­вотечении кровь поступает полным ртом, пациент не успевает её от­кашливать, появляются признаки дыхательной недостаточ­ности из-за аспирации геморрагической жидкости в бронхи здорового лёгкого, развивается асфиксия. Топическая диагностика источника кровотечения (сегмент, доля, лёгкое) возможна только при проведе­нии неотложной трахеобронхоскопии. Кровоточащий сосуд устанав­ливают после проведения бронхиальной артериографии.

Бронхогенное аспирационное воспаление противоположного лёгкого формируется у ослабленных больных с выраженным угнетением кашлевого рефлекса. Гнойная мокрота инфицирует бронхи здорового лёг­кого, где образуются воспалительные очаги с последующей деструк­цией лёгочной ткани.

Пневмогенный тяжёлый сепсис - развивается у больных с осложнённым абсцессом и распространённой гангреной лёгкого. Системная воспалительная реакция с формированием полиорган­ной недостаточности — результат прогрессирующей обширной дест­рукции бронхолёгочных структур. При недостаточной санации пер­вичного очага состояние больного быстро ухудшается. Сохраняется гектическая лихорадка, усиливаются тахикардия и одышка, усугуб­ляется гипоксемия, нарастают признаки нарушения сознания и по­чечной недостаточности. В анализе крови выявляют гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до юных форм.

№ 20. Гангрена легкого

Гангрена лёгкого — некроз значительного участка лёгочной ткани, чаще доли, двух долей или всего лёгкого, без демаркации, имеющий тенденцию к дальнейшему распространению. Полости деструкции при гангрене лёгкого всегда содержат некротические секвестры.

Классификация

По патогенезу:

• постпневмонические;

• посттравматические;

• аспирационные;

• обтурационные;

• гематогенные

Клинико-морфологическая характеристика гангрены лёгкого:

• ограниченная (гангренозный абсцесс);

• распространённая.

Осложнения:

• эмпиема плевры (острая и хроническая);

• лёгочное кровотечение;

• аспирационное воспаление противоположного лёгкого;

• тяжёлый сепсис, септический шок.

Этиология и патогенез

Микрофлора при инфекционной деструкции легоч­ной ткани полиморфна, встречаются асеоциация аэробных и анаэробных бактерий: стафилококк, стрептококк, бактероиды, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка, фузобактерии.

Сначала развивается острая пневмония, в результате своевременной рациональной терапии острый воспали­тельный процесс обратим — подавляется инфекция, рассасывается воспалительный инфильтрат, при неблагоприятных обстоятельствах в зоне воспалительной инфильтрации легочной ткани нарушается проходимость бронхов вследствие спазма, отека слизистой оболоч­ки или обтурации их просвета. Это приводит к нарастанию вос­палительных изменений, нарушению микроциркуляции в ткани легкого и тромбозу сосудов, что вызывает некроз легочной ткани и бурное развитие патогенных микроорганизмов. При гангрене отмечается прогрессирующая гнойная деструкция легочной ткани без тенденции к отграничению. Всасывание продуктов распада легкого и бактериальных токсинов приводит к выраженной интоксикации, нарушению функций жизненно важных органов с развитием по­лиорганной недостаточности, сепсиса, септического шока. В ряде наблюдений происходит отграничение зоны некроза от здоровой ткани. Эту форму гангрены легкого иногда называют гангренозным абсцессом; в этом случае прогноз более благоприятный. При от­сутствии отграничения заболевание прогрессирует, и значительная часть таких пациентов погибают.

Факторы риска:

• социальное неблагополучие пациентов

• употребление ал­коголя, наркотиков, табакокурение

Клиническая картина и диагностика.

Жалобы — резкая слабость, частое поверхностное дыхание, фебрильная или гектическая температура тела, анорексия, мучительный кашель с большим ко­личеством зловонной гнойной мокроты, нередко с примесью крови. После отстаивания мокрота разделяется на 3 слоя: верхний — пени­стый, средний — слизисто-гнойный, нижний — крошковидный. Больной исто­щён, кожные покровы бледные с синюшно-серым оттенком. На ощупь кожа сухая. Положение вынужденное — больной сидит, опираясь на вытянутые руки.

При осмотре больного выявляют признаки дыхательной недо­статочности и интоксикации — одышку, акроцианоз, бледность кожных покровов. Пораженная сторона грудной клетки отстает в акте дыхания. При перкуссии отмечается притупление, при аускультации - множество сухих и влажных хрипов.

При исследовании крови от­мечаются выраженный лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемия. Гангрена правого легкого гипопротеинемия, нарушения водно-электролитного и кислотно- основного состояния.

Рентгенологически обнару­живают затемнение значитель­ных размеров в пределах доли или всего легкого. Вскоре на фоне затемнения возникают множественные полости де­струкции различного размера с газом и уровнями жидкости.

Современным стандартом лучевой диагностики заболеваний лёгких следует считать КТ, которая позволяет детально изучить структуру полостного образования, его локализацию и провести дифференциальную диагностику нагноительных и других заболеваний, в частности рака и туберкулёза лёгких.

Фибробронхоскопия - позволяет оценить выраженность и распространённость эндобронхита, обнаружить ино­родные тела, бронхолит или опухоль бронха, провести забор матери­ала для микробиологического и цитологического исследований.

Лечение

Антибактериальная терапия — введение антибиотиков широ­кого спектра действия, в последующем (с учетом результатов бак­териологического исследования) — внутривенное введение, эндобронхиальное или непосредственно в гнойную полость.

Санацая гнойных полостей и бронхиального дерева (бронхолитики, муколитики, протеолитические ферменты, постуральный дренаж, массаж грудной клетки, санационная бронхоскопия, кате­теризация гнойной полости).

Коррекция нарушений гомеостаза — дезинтоксикационную те­рапию, нормализацию водно-элетролитного и кислотно-основного состояния, уровня гемоглобина крови, белковых фракций плазмы, коррекцию нарушений иммунитета.

Показаниями для обширных операций (лоб- или пневмонэктомии) при инфекционных деструктивных процессах являются:

• гангрена легкого (после стабилизации состояния больного);

• осложнения острого абсцесса (легочное кровотечение);

• хронический абсцесс легкого.

Исходы заболевания:

• Полное выздоровление — отсутствие клинических и рентге­нологических признаков заболевания

• Клиническое выздоровление — клинические проявления от­сутствуют, рентгенологически выявляется «сухая» полость,

• Клиническое улучшение — сохраняются субфебрильная тем­пература, кашель с небольшим количеством мокроты, рентгенологически выявляется полость с воспалительной инфиль­трацией окружающей ее паренхимы.

• Отсутствие улучшения — процесс принимает хроническое те­чение, нарастают интоксикация, сердечно-легочная недоста­точность, развивается дистрофия внутренних органов.

Летальный исход —встречается редко. Возможные причины смерти — осложнения острого про­цесса: прорыв гнойника в плевральную полость с развитием пиопневмоторакса, легочное кровотечение, аспирация гноя в бронхиальное дерево с развитием новых абсцессов, сепсис

№ 21 Эмпиема плевры

Острая эмпиема плевры

Эмпиема плевры (гнойный плеврит) — это гнойное или гни­лостное воспаление, развивающееся в плевральной полости, с во­влечением в патологический процесс висцеральной и париеталь­ной плевры.

Эмпиема плевры является не самостоятельным заболева­нием, а осложнением других болезней легких, острой патологии органов брюшной полости. Наиболее часто эмпиема осложняет течение острой пневмонии, абсцесса и гангрены легкого, ранения грудной клетки.

Развивается в результате прорыва внутрилёгочного гнойника в плевральную полость. Полость эмпиемы сообщается через очаг деструкции с трахеобронхиальным деревом (бронхо-плевральные свищи), что обусловливает формирование пиопневмоторакса с выраженным коллапсом лёгкого. Эмпиема плевры ухудшает состояние больного за счёт усиления резорбции токсинов, ухудшения газообмена в непоражённых зонах спавшегося лёгкого и смещения средостения в здоровую сторону.

Проникновение инфекции в плевральную полость может про­исходить

• лимфогенно (при воспалительных процессах в легких, гнойных заболеваниях органов брюшной полости)

• гематогенно (при сепсисе).

• при прорыве в нее субплеврально располо­женного гнойника, процесс протекает бурно, вса­сывание плеврой бактериальных токсинов приводит к развитию токсического шока.

По характеру экссудата эмпиемы разделяют на:

• гнойные

• гни­лостные.

В этиологии эмпиемы плевры преобладают стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, протей.

Выделяют специфические эмпиемы плевры — туберкулез­ную, грибковую.

По распространенности процесса различают:

• тотальные (при рентгенологическом исследовании ткань легкого на стороне пора­жения не определяется)

• субтотальные (рентгенологически опреде­ляется только верхушка легкого)

• отграниченные (осумкованные)

По локализации отграниченные эмпиемы подразделяют на:

• Апикальные

• Пристеночные

• Базальные

• Междолевые

• парамедиастинальные.

При выявлении бронхоплеврального, плеврокожного или плевроорганного свища эмпиему называют от­крытой, при отсутствии сообщений с внешней средой — закрытой.

По характеру патологических изменений в легком, явивших­ся причиной развития эмпиемы, различают:

• парапневмонические (сочетание эмпиемы с пневмонией)

• сочетанные с деструктивным процессом в легких (абсцесс или гангрена)

• метапневмонические (инфицирование абактериального плеврита или гидроторакса).

Клиническая картина и диагностика

Больные жалуются на лихорадку, боль в грудной клетке на стороне поражения, усиливающуюся при глубоком вдохе, каш­ле.

При закрытой эмпиеме кашель носит рефлекторный характер (раздражение плевры экссудатом).

При бронхоплевральном свище больные откашливают гнойное содержимое плевральной полости; количество выделяемой мокроты нарастает в положении лежа на здоровом боку.

Общее состояние - тяжелое. Отмечаются одышка, поверхностное дыхание.

При распространенном процессе (тоталь­ная или субтотальная эмпиема) симптомы дыхательной недоста­точности резко выражены — вынужденное полусидячее положение больного, акроцианоз.

При осмотре выявляют отставание грудной стенки при дыхании, выбухание межреберий.

При перкуссии - смещение средостения в здоровую сторону; над об­ластью скопления гноя появляется притупление, о присутствии в плевральной полости воздуха - тимпанит.

При аускультации – на стороне поражения дыхание не прослушивается или сильно ослаблено.

При исследовании крови - лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

На обзорных рентгенограммах (прямая и боковая проекции) обнаруживают картину гидропневмоторакса с горизонтальным уровнем жидкости и коллапсом лёгкого

Плев­ральная пункция - дает возможность определить характер экс­судата, произвести бактериологическое исследование.

Лечение

• Раннее и полное удаление экссудата из плевральной поло­сти — дренирование плевральной полости дренажом, уста­новленным в нижней точке эмпиемы. При больших полостях целесообразно применение 2 дренажей (в верхнем и нижнем отделах полости), что позволяет осуществлять проточное про­мывание плевральной полости.

• Расправление легкого (постоянная аспирация отсосом с не­большим разрежением, что приводит к спаянию листков плевры и ликвидации полости эмпиемы).

• Антибактериальная терапия (местную и об­щую) - антибиотики широкого спектра дей­ствия, внутриплеврально — антисептики.

• Лечение патологического процесса, который обусловил раз­витие эмпиемы.

• Обшее лечение — коррекцию нарушений гомеостаза, иммун­ных нарушений.

• Дренирование плевральной полости может оказаться не­эффективным при крупных секвестрах и наличии сгустков крови в плевральной полости, а также при множественных отграниченных полостях эмпиемы. В этом случае показана торакоскопическая санация плевральной полости, при кото­рой иссекают шварты, удаляют напластования фибрина, сек­вестры, сгустки крови, промывают и дренируют плевральную полость. Открытые операции (торакотомия, торакостомия) применяются крайне редко.

Хроническая эмпиема плевры

Хроническая эмпиема плевры — результат неэффективного лече­ния острых лёгочных нагноений, осложнившихся пиопневмотораксом.

Эмпиему считают хронической при длительности заболевания более 2 мес. Резкое утолщение плевры (стенок эмпиемы), грубые шварты между ее листками препятствуют расправлению легкого и облитерации гнойной полости. Это приводит к постепенному истощению больного, дистрофии внутренних органов. Возможно развитие амилоидоза.

Причинами перехода острой эмпиемы плевры в хроническую являются:

• особенности патологического процесса — деструкция легоч­ной ткани с формированием крупных секвестров, бронхоплевральный свищ, препятствующий расправлению легкого; разграничение эмпиемы с образованием множественных по­лостей; низкая реактивность больного;

• ошибки в лечении больного — неадекватное дренирование плевральной полости, нерациональная антибактериальная те­рапия

Клиническая картине и диагностика

Больные жалуются на кашель с гнойной мокротой. При нару­шении оттока гноя появляется гектическая лихорадка.

При осмотре выявляют деформацию грудной клетки на стороне поражения с сужением межреберных промежутков. При перкуссии над гнойной полостью отмечают притупление. При аускультации - дыхательные шумы в этой зоне выслушать невозможно.

Дли уточнения распространенности процесса проводят рентге­нографию грудной клетки, при необходимости — плеврографию (контрастирование полости эмпиемы) и КТ.

Лечение

Консервативное и парахирургическое лечение хронической эмпи­емы плевры, за редким исключением, неэффективно, особенно если в полость открывается бронхиальный свищ. Эти методы используют в комплексе предоперационной подготовки.

Основная задача хирургического лечения — устранение причины болезни, например прекращение бронхо-плеврального сообщения, а также ликвидация остаточной полости.

Для освобождения лёгкого от шварт и создания условий для его расправления используют - декортика­цию лёгкого. После торакотомии висцеральные шварты несколькими разрезами рассека­ют до здоровой плевры. После этого тупым и острым путями наме­ченные фрагменты рубцовой ткани отслаивают от лёгкого и удаляют, что в итоге обеспечивает его подвижность и возможность полного расправления. Отрицательный момент подобного вмешательства — сохранение париетальной шварты — реального источника реинфицирования плевральной полости.

Плеврэктомия — удаление висцеральной и париетальной шварт. Мягкие ткани рассекают до париетальной шварты. При выра­женном сужении межрёберных промежутков резецируют одно ребро. Эмпиемный мешок вместе с висцеральной швартой отделяют от лёгкого и удаляют. Лёгкое расправляется и заполняет плевральную полость.

При ликвидации бронхоплевральиого свища - производят торакотомию, плеврэктомию, ограниченную торакомиопластику с резекцией 3—4 ребер и тампонаду остаточной полости

№ 22. Доброкачественные опухоли легкого

Доброкачественные опухоли составляют 5—10% всех опухолей легкого. Они могут исходить из:

• эпителия (аденомы, папилломы)

• нейроэктодермы (невриномы, нейрофибромы)

• мезодермы (фи­бромы, хондромы, лейомиомы, гемангиомы, лимфангиомы)

• эмбриональных зачатков (гамартомы, тератомы)

Доброкачественные опухоли легкого подразделяют на:

• нейтраль­ные (исходящие из главных, долевых и сегментарных бронхов)

• периферические (исходящие из более мелких бронхов и легочной паренхимы).

• субплевральные

• внутрилегочные

По характеру роста центральные опухоли подразделяются на:

• эндобронхиальные

• перибронхиальные.

В клиническом течении доброкачественных опухолей легких выделяют 3 периода:

• доклинический, когда клинические проявления опухоли от­сутствуют;

• период начальных клинических проявлений — начинается сужение просвета бронхов; появляется ка­шель с небольшим количеством мокроты, возможно, с про­жилками крови;

• период выраженных клинических проявлений — обусловлен обтурацией бронха и соответствующими осложнениями (ате­лектаз, пневмония, абсцесс, пневмосклероз).

Доброкачественные опухоли легких прогрессиру­ют медленно, поэтому доклинический период длится годами.

Диагностика

При периферической опухоли:

• Рентгенография и КТ легких - характерны ровные контуры, округлая форма.

• Бронхоскопия ин­формативна только при периферических опухолях больших разме­ров — выявляются признаки сдавления бронха извне.

При центральной опухоли - бронхоскопия, которая позволяет выявить опухоль и взять биопсию.

Лечение. Хирургическое лечение — основной метод. Предпочтительнее выполнять операцию в доклинический период или в период начальных клинических про­явлений, когда еще не произошли необратимые изменения легоч­ной паренхимы. В это время при центральных опухолях возмож­на резекция бронха (циркулярная или клиновидная) без резекции легкого, а при периферических — экономная резекция (краевая, сегментэктомия).

В период выраженных клинических проявлений - делают лобэктомию или пневмонэктомию.

Рак легкого

Рак лёгкого — собирательное понятие, объединяющее различные по происхождению, гистологической структуре, клиническому течению и результатам лечения злокачественные эпителиальные опухоли. Развиваются они из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов, желёз бронхиол и лёгочных альвеол. Отличительные черты РЛ — многообразие клинических форм, склонность к раннему рецидиву, лимфогенному и гематогенному метастазированию.

Чаще болеют мужчины старше 50 лет

Генетические факторы риска

• Первичная множественность опухолей (излеченный пациент от злокачественной опухоли).

• Три случая развития рака легкого в семье (у ближайших родственников) и более.

Модифицирующие факторы риска:

• А. Экзогенные. Курение. 3агрязнение окружающей среды канцерогенами. Профессиональные вредности.

• Б. Эндогенные. Возраст более 45 лет. Хронические легочные заболевания (пневмония, туберкулез, бронхит, локализованный пневмофиброз и др.).

Группу риска заболевания раком легкого составляют:

• заядлые курильщики старше 40 лет,

• имеющие хронические заболевания легких,

• имевшие предшествующие онкологические заболевания верхних дыхательных путей и легких,

• имеющие в семейном анамнезе онкологическую патологию,

• лица, подвергавшиеся канцерогенным воздействиям на респираторные органы, в особенности асбестом и радоном.

У больных, находящихся в группе риска, изменение характера кашля, выявление «затяжного бронхита», «пневмонии» - повод для обследования.

Опухоли легких:

1. Доброкачественные

• Эпителиальные (аденома)

• Неэпителиальные (ангиома,гамартома)

2. Злокачественные

• Неэпителиальные (саркомы)

• Эпителиальные (рак легкого)

МЕЖДУНАРОДНАЯ ГИСТОЛОИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ЛЕГКИХ

I. Эпителиальные опухоли

А. Доброкачественные

1. Папиллома а) Плоскоклеточная папиллома б) Переходно-клеточная папиллома

2. Аденома а) Плеоморфная аденома (смешанная опухоль) б) Мономорфная аденома

Б. Дисплазия Рак in situ

В. Злокачественные

1. Плоскоклеточный рак

2. Мелкоклеточный рак

3. Аденокарцинома

4. Крупноклеточный рак

5.Железисто-плоскоклеточный рак

6. Карциноидная опухоль

7. Рак бронхиальных желез

8. Друrие.

II.Опухоли мяrких тканей

III. Мезотелиальные опухоли А. Доброкачественная мезотелиома Б. Злокачественная мезотелиома

IV. Друrие типы различных опухолей

А. Доброкачественные

Б. Злокачественные 1. Карциносаркома 2. Легочная бластома 3. Меланома 4. Лимфомы

V. Вторичные опухоли

VI. Неклассифицируемые опухоли

VII. Опухолеподобные поражения

А. Гамартома

Б. Лимфопролиферативные поражения

В. «Опухолька» (tumourlet)

Г. Эозинофильная гpанулема

Д. «Склерозирующая» гемангиома

Е. «Воспалительная» псевдоопухоль Ж. Друrие

Практическая классификация РЛ:

• Плоскоклеточный —из покровного эпителия,

• аденокарцинома —из железистых клеток,

• недифференцированный рак —из элементов базального эпителия.

Основными гистологическими типами рака легких являются:

• «немелкоклеточный рак легкого» (НМРЛ): аденокарцинома, плоскоклеточный РЛ

• мелкоклеточный РЛ

Гистологическая классификация РЛ:

I. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак:

а) высокодифференцированный рак;

б) умереннодифференцированный рак (без ороговения);

в) малодифференцированный рак.

II. Мелкоклеточный рак:

а) овсяноклеточный, лимфоцитоподобный, веретеноклеточный рак;

б) плеоморфный рак.

III. Аденокарцинома:

а) высокодифференцированная аденокарцинома (ацинарная, папилярная);

б) умеренннодифференцированная аденокарцинома (железисто-солидная);

в) малодифференцированная аденокарцинома (солидный рак с образованием слизи);

г) бронхиоло-альвеолярная аденокарцинома (“аденоматоз”).

IY. Крупноклеточный рак:

а) гигантоклеточный рак;

б) светлоклеточный рак.

Y. Смешанный рак (плоскоклеточный и аденокарцинома, аденокарцинома и мелкоклеточный)

Формы рака легкого:

1. Центральная форма - опухоль субсегментарного, сегментарного, долевого, главного бронхов.

2. Периферическая форма - опухоль паренхимы легкого.

3. Медиастинальная форма - множественное метастатическое поражение внутригрудных лимфатических узлов без установленной локализации первичной опухоли в легком.

4. Диссеминированная форма - множественное поражение легких без установленной локализации первичной опухоли (карциноматоз легких).

Центральный рак легкого

• Эндобронхиальный - опухоль растёт в просвет бронха

• Экзобронхиальный - рак растет в толщу лёгочной паренхимы

• Перибронхиальный (Разветвленный) - рост опухоли вокруг бронхов

Периферический рак легкого

• Узловой

• Пневмониеподобный (бронхиолоальвеолярный)

• Рак верхушки легкого (синдром Панкоста)

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЛЕГКОГО ПО СИСТЕМЕ TNM

Первичная опухоль (Т):

• Tis Карцинома in situ

• Т1 Опухоль 3 см или меньше в максимальном измерении, окруженная легочной или висцеральной плеврой без бронхоскопического свидетельства проникновения ближе долевого бронха

• Т2 Опухоль более 3 см в максимальном измерении. Вовлекает главный бронх, расстояние от киля трахеи 2 см или более. Проникает в висцеральную плевру. Вызывает ателектаз всего легкого

• Т3 Опухоль любого размера, которая проникает в какой-либо из органов: грудную стенку, диафрагму, медиастинальную плевру или перикард. Опухоль в главном бронхе на расстоянии менее 2 см от киля трахеи, но не распространяющаяся на трахею

• Т4 Опухоль любого размера, которая проникает в какой-либо из органов средостения: сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тело позвонка, киль трахеи; или опухоль со злокачественным плевральным выпотом или выпотом в перикард. Метастатический узел (узлы) в доле, содержащей первичную опухоль

Лимфатический узел (N):

• NХ Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены

• N0 Нет метастазов в локальных лимфатических узлах

• N1 Метастазы в ипсилатеральных перибронхиальных и/или ипсилатеральных лимфатических узлах корня легкого, включая непосредственное распространение опухоли на эти узлы

• N2 Метастазы в ипсилатеральных медиастинальных и/или бифуркационных лимфатических узлах

• N3 Метастазы в контралатеральных медиастинальных, корневых, ипсилатеральных или контралатеральных лестничномышечных или надключичных лимфатических узлах

Отдаленные метастазы (М):

• МХ Присутствие отдаленного метастаза не может быть установлено

• М0 Отдаленные метастазы отсутствуют

• М1 Есть отдаленные метастазы