43 Вопрос. Клинико-психологическая характеристика детей с нарушениями функций опорно-двигательного аппарата.

Понятие «нарушение функций опорно-двигательного аппарата» носит собирательный характер и включает в себя двигательные расстройства, различные по происхождению и проявлениям. По степени тяжести нарушений двигательных функций и по степени сформированности двигательных навыков дети делятся на три группы:

• дети с тяжелыми нарушениями: у некоторых из них не сформировано прямостояние и ходьба, захват и удержание предметов, навыки самообслуживания; другие с трудом передвигаются с помощью ортопедических приспособлений и навыками самообслуживания владеют частично;

• дети со средней степенью выраженности двигательных нарушений (наиболее многочисленная группа): большая часть детей может самостоятельно передвигаться на ограниченное расстояние, они владеют навыками самообслуживания, которые, однако, недостаточно автоматизированы;

• дети с легкими двигательными нарушениями: они ходят самостоятельно, уверенно себя чувствуют и в помещении, и на улице; навыки самообслуживания сформированы, но вместе с тем могут наблюдаться патологические позы, нарушения походки, насильственные движения и др.

ДЦП – это группа двигательных нарушений, возникающих при поражении двигательных систем головного мозга и проявляющихся в недостатке или отсутствии контроля со стороны ЦНС за функционированием мышц. При этом резко нарушено взаимодействие между двигательными и сенсорными системами, между звеньями самой двигательной системы, между системами регуляции произвольных и непроизвольных движений. ДЦП характеризуется нарушением высших корковых функций, признаками поражения пирамидных путей и подкорковых (базальных) ядер. У ребенка с ДЦП последовательность и темп созревания двигательных функций нарушены. Специфика двигательного развития у такого ребенка состоит, прежде всего, в наличии примитивных врожденных рефлекторных форм двигательной активности, не характерных для данного возраста. При нормальном развитии эти рефлексы проявляются не резко в первые месяцы жизни. В норме к 3 месяцам жизни они практически уже не проявляются. Их своевременное угасание создает благоприятную основу для развития произвольных движений. Например, цеплятельный (хватательный) рефлекс вызывается прикосновением к ладони, что приводит к реакции схватывания. У детей с ДЦП врожденные безусловные рефлексы не угасают, действие патологических рефлексов на первом году жизни обычно усиливается и в последующие годы остается стойким, что затрудняет и задерживает формирование произвольных двигательных актов. Отсюда вторая специфическая особенность — задержка формирования основных моторных функций. Для детей с ДЦП характерно сильное отставание в развитии двигательных функций. Например, здоровый ребенок к 3 месяцам уже уверенно держит голову в вертикальном положении. Дети с ДЦП овладевают этой функцией много позже – в среднем к 3-5 годам. Существенно задерживается становление таких двигательных актов, как повороты со спины на бок, со спины на живот, с живота на спину. Еще более отсроченным во времени от возрастных нормативов оказывается формирование сложных моторных актов, тонких и дифференцированных движений, которые необходимы для самообслуживания, осуществления предметно-игровой, изобразительной, учебной и трудовой деятельности. Иногда создается видимость усугубления заболевания с возрастом. Между тем ДЦП является непрогрессирующим неврологическим заболеванием. Иллюзия текущего патологического процесса возникает в связи со все большим несоответствием между двигательными возможностями ребенка и все возрастающими требованиями, предъявляемыми к растущему организму. Детский церебральный паралич – это заболевание вследствие недоразвития или повреждения мозга, возникшего внутриутробно, в период родов или на первом году жизни ребенка. Его причинами в период внутриутробного развития ребенка (пренатальный период) могут быть: инфекционные заболевания матери во время беременности; интоксикации; ушибы и травмы (в том числе и психические травмы); несовместимость крови матери и плода по резус-фактору или групповой принадлежности; внутриутробная гипоксия или асфиксия плода. Причинами в период родов являются в основном родовые травмы, в том числе и акушерские. В таких случаях непосредственными причинами ДЦП являются кровоизлияния в мозг, асфиксия новорожденного. Причинами в период первого года жизни могут быть: нейроинфекции, травмы. Каждая форма ДЦП отличается от другой качественным своеобразием и специфичным сочетанием двигательных патологических компонентов. Вместе с тем можно выделить общие для всех форм ДЦП нарушенные звенья, которые и составляют структуру двигательного дефекта при ДЦП: наличие параличей и парезов; нарушение мышечного тонуса; повышение сухожильных и периостальных (надкостничных) рефлексов (гиперрефлексия); синкинезии (непроизвольные движения, сопутствующие произвольным); недостаточное развитие цепных выпрямительных рефлексов; несформированность реакций равновесия и координации движений; нарушение ощущения движений (кинестезии); насильственные движения; защитные рефлексы; патологические рефлексы; позотонические рефлексы. Таким образом, ДЦП – это не просто отставание в моторном развитии или выпадение отдельных двигательных функций, а заболевание, характеризующееся извращенным ходом моторного развития, что нарушает последовательный ход и динамику психического развития ребенка, приводя к своеобразной аномалии развития в целом. При ДЦП можно говорить об особом виде психического дизонтогенеза. Данный вид возникает при тяжелых нарушениях отдельных анализаторных систем, в том числе и при нарушениях в функционировании двигательного анализатора. Первичный дефект анализатора ведет к недоразвитию функций, связанных с ним наиболее тесно, а также к замедлению развития ряда психических функций. Нарушения развития отдельных психических функций тормозят психическое развитие в целом. Дефицитарность моторной сферы обусловливает явления двигательной, сенсорной, когнитивной, социальной депривации и нарушения эмоционально-волевой сферы. Среди видов аномального развития детей с церебральным параличом чаще всего встречаются задержки развития по типу психического инфантилизма. В его основе лежит дисгармония созревания интеллектуальной и эмоционально-волевой сферы при незрелости последней. Разница в реакциях подростков с нарушениями опорно-двигательного аппарата на физический дефект, как показывают исследования, определяется направленностью личности ребенка: у одних переживания связаны с повышенным вниманием к своему внешнему виду, т.е. к косметической стороне дефекта, у других наблюдается интерес к внутреннему содержанию, к интеллектуальным и нравственным сторонам личности. В целях правильного развития личности очень важно преодолеть переживания, направленные лишь на косметическую сторону дефекта. Это достигается не столько лечением физического недуга, сколько грамотной психологической работой с ребенком. У детей с ДЦП предметная деятельность, предшествующая игровой, формируется со значительным опозданием. Известно, что действия с предметами формируются по мере совершенствования общей моторики. Так, нормально развивающийся ребенок начинает активно манипулировать предметами, когда уже хорошо держит голову, сидит. По мере совершенствования действий с предметами у него развивается активное осязание, появляется возможность узнавания предметов на ощупь. Все это имеет важное значение для развития познавательной деятельности ребенка. У детей с ДЦП предметные действия затруднены вследствие сложной структуры двигательного дефекта. Это приводит к задержке формирования целостного представления о предмете, к недостаточному запасу знаний и представлений об окружающем мире. Для развития предметной деятельности важное значение имеет сформированность зрительно-моторной координации. Дети часто не могут следить глазами за движениями и действиями рук, что препятствует формированию предметной деятельности. Диагностика детских церебральных параличей, как правило, не вызывает трудностей у медицинских работников. Тяжелые формы ДЦП выявляются уже на первом месяце жизни, более легкие формы ДЦП диагностируются несколько позже – примерно к 5-6 месяцем. Легкую и среднюю степени тяжести ДЦП часто бывает сложно выявить в первые дни жизни ребенка по той причине, что некоторые симптомы церебрального паралича – движения конечностей, напоминающие движение ножниц, совершаемые ногами при спастическом параличе, непроизвольные атетоидные движения – это нормальные рефлекторные движения ребенка на втором и третьем месяце развития. Однако на ранних сроках развития ребенка важно не только выявить ДЦП, но и определить уровень его психического развития, осуществлять постоянную динамическую диагностику психической сферы, особенностей личности, особенностей формирования деятельности, предотвращать возможность появления вторичных и третичных отклонений в развитии. Немалая роль в этом процессе принадлежит воспитателю детского сада для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата.