1. Асептические раны

Асептические раны — это те, которые наносятся в операционной (операционные раны) с полным соблюдением норм асептики. Такие раны заживают быстро, не склонны к осложнениям. Однако и операционные раны бывают разные: одно дело — операция на сосудах (удаление варикозно расширенных вен, например), при которой риск развития послеоперационных осложнений минимален, и совсем другое — операция по поводу острого флегмонозного аппендицита, при которой, несмотря на самое строгое соблюдение норм асептики, существует достаточно высокий риск гнойных осложнений вследствие воспалительной природы самого заболевания и вскрытия при операции просвета толстой кишки. В зависимости от степени микробной контаминации все операции делятся на 4 вида:

• чистые или асептические оперативные вмешательства (плановые первичные операции без вскрытия просвета внутренних органов),

• чистые оперативные вмешательства с вероятным инфицированием — условно асептические (операции со вскрытием просвета органов, в которых возможно наличие микроорганизмов),

• операции с высокой опасностью инфицирования — условно инфицированные (вмешательства, во время которых контакт с микрофлорой более значителен),

• операции с очень высоким риском инфицирования — инфицированные (экстренные операции по поводу различных гнойных процессов).

СВЕЖЕИНФИЦИРОВАННЫЕ РАНЫ

Свежеинфицированной считается любая рана, нанесенная вне операционной в течение до 3 суток с момента повреждения. Микроорганизмы попадают в рану с ранящим предметом, а также с поверхности кожи. Степень инфицированности таких ран различна и зависит как от вида ранящего орудия, так и от условий, в которых рана была получена. Важно отметить, что количество микроорганизмов в свежеинфицированной ране не превышает 105 на 1 г ткани. Особенно инфицированы огнестрельные ранения, ранения с загрязнением землей (например, рана, полученная вследствие повреждения стопы металлическим прутом, торчащим из земли) и т. д.

3. ГНОЙНЫЕ РАНЫ

Гнойные раны также являются инфицированными. Но они принципиально отличаются от свежеинфицированных тем, что в них уже развивается инфекционный процесс. Попавшие в рану микроорганизмы размножились (количество значительно превышает 105 на 1 г ткани), а их воздействие на ткани вызывает выраженный воспалительный процесс, некроз, образование гнойного экссудата и явления общей интоксикации.

2. КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СЛОЖНОСТИ

По сложности принято различать простые и сложные раны. При повреждении только кожи, подкожной клетчатки и мышц говорят о простых ранах. Сложной называется рана с повреждением внутренних органов, костных структур, магистральных сосудов и нервных стволов. Для диагностики повреждений внутренних органов (головного и спинного мозга, органов грудной или брюшной полости и пр.) существу ют специальные симптомы. О повреждении артериальных сосудов на конечности свидетельствует отсутствие их пульсации в периферических от- делах, бледность и понижение температуры кожи в области кровоснабжения. В случаях изолированного повреждения основных венозных стволов возникают явления венозного застоя — дистальные отделы конечности становятся отечными, приобретают синюшный, цианотичный оттенок. При пересечении нервного ствола происходит потеря чувствительности и двигательной функции конечности, а при касательном ранении и контузии — частичное их нарушение.

КЛАССИФИКАЦИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОТНОШЕНИЯ РАНЕВОГО ДЕФЕКТА К ПОЛОСТЯМ ТЕЛА

По отношению к полостям организма раны могут быть проникающими и непроникающими. Проникающей является рана, вызывающая сообщение между какой- либо полостью (полостью черепа, плевральной, перитонеальной полостями, полостью сустава) и внешней средой. Для этого необходимо нарушение целостности соответствующей оболочки (твердая мозговая оболочка, париетальная плевра, париетальная брюшина, капсула сустава). Если повреждения указанных оболочек нет — рана непроникающая, если есть— проникающая. Проникающие ранения наиболее серьезны и опасны. При ранении грудной клетки возможно возникновение пневмоторакса, гемоторакса, что достоверно устанавливается в результате рентгеновского исследования. При ранении передней брюшной стенки необходимо исключить повреждение полых и паренхиматозных органов, внутрибрюшное кровотечение и т. д. В диагностике указанных нарушений большое значение наряду с клиническим обследованием имеют специальные методы диагностики (рентгеновское и ультразвуковое исследования, эндоскопия). Важно также отметить то, что при проникающем ранении возможно попадание микроорганизмов в полости организма (первично или вторично — вследствие повреждения кишечника, например), что может вести к развитию гнойного менингита, эмпиемы плевры, перитонита, гнойного артрита. При непроникающем ранении развитие таких серьезных осложнений невозможно. Важно и то, что при проникающем ранении (брюшной полости, например) неясно, какие органы и как повреждены. Поэтому обычно при проникающем ранении больных оперируют: широко вскрывают полость (в данном случае брюшную), проводят тщательную ревизию всех расположенных в ней органов и устраняют выявленные в них повреждения. В последнее время широкую лапаротомию в диагностическом плане заменяют лапароскопией.

6. КЛАССИФИКАЦИЯ

ПО ОБЛАСТИ ПОВРЕЖДЕНИЯ Классификация ранений по локализации очень проста. Выделяют раны шеи, головы, туловища, верхних и нижних конечностей и т. д. В случаях, когда рана затрагивает различные органы одной или разных анатомических областей, их называют сочетанными (раны печени и желудка, торакоабдоминальные ранения — повреждения грудной и брюшной полости). В зависимости от числа одновременно нанесенных повреждений выделяют одиночные и множественные раны.

7. КОМБИНИРОВАННЫЕ РАНЕНИЯ

При воздействии на рану, кроме механических и других повреждающих факторов (высокая или низкая температура, химические или радиоактивные вещества), говорят о комбинированных поражениях.

ТЕЧЕНИЕ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА

РАНЕВОЙ ПРОЦЕСС — это совокупность последовательных изменений, происходящих в ране, и связанных с ними реакций всего организма. /• Условно его можно разделить на общие реакции организма и непосредственно заживление раны.

1. ОБЩИЕ РЕАКЦИИ

Комплекс биологических реакций организма в ответ на повреждение при раневом процессе можно рассматривать как две последовательные стадии.

1. В течение 1-4 суток от момента травмы отмечается возбуждение симпатической нервной системы, выделение в кровь гормонов мозгового слоя надпочечников, инсулина, АКТГ и глюкокортикоидов. В результате усиливаются процессы жизнедеятельности: повышаются температура тела и основной обмен, снижается масса тела, усиливается распад белков, жира и гликогена, снижается проницаемость клеточных мембран, подавляется синтез белка и др. Значение этих реакций состоит в подготовке всего организма в целом к жизнедеятельности в условиях альтерации.

В полости любой раны имеется то или иное количество микроорганизмов и поврежденных тканей, которые подвергаются рассасыванию и фагоцитированию. Вместе с этим вследствие нарушения метаболизма в окружающих рану тканях образуется большое количество продуктов жизнедеятельности, которые поступают в кровь и вызывают общие реакции во всем организме. В результате в первом периоде наблюдаются умеренное повышение температуры тела, слабость, снижение работоспособности. В анализах крови отмечается повышение количества лейкоцитов, иногда — небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево; в анализах мочи может появляться белок. При обильной кровопотере выявляется снижение гематокрита, количества эритроцитов, гемоглобина.

2. Начиная с 4-5 суток, характер общих реакций обусловливается преобладающим влиянием парасимпатической системы. Основное значение приобретают минералокортикоиды, соматотропный гормон, альдостерон, ацетилхолин. В этой фазе повышается масса тела, происходит нормализация белкового обмена, мобилизуются репаратив- ные возможности организма. При неосложненном течении к 4-5 суткам купируются явления воспаления и интоксикации, стихает боль, прекращается лихорадка, нормализуются лабораторные показатели крови и мочи.

Следует отметить, что подобная схема протекания общих реакций при раневом процессе возможна только при отсутствии осложнений.

ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН

Второй составной частью раневого процесса является комплекс изменений, происходящих непосредственно в самой ране и окружающих ее тканях. Он имеет название — заживление раны. ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН — процесс репарации (герагоге — восстанавливать, исправлять) поврежденной ткани с восстановлением ее целостности и прочности. Для закрытия дефекта, образовавшегося при повреждении в ране, происходят три основных процесса. Образование коллагена фибробластами. При заживлении ран фибробла- сты активируются макрофагами. Они пролиферируют и мигрируют к месту повреждения, связываясь с фибриллярными структурами через фибронектин. Одновременно фибробласты интенсивно синтезируют вещества внеклеточного матрикса, в том числе коллагены. Коллагены обеспечивают ликвидацию тканевого дефекта и прочность формируемого рубца. Эпителизация раны происходит по мере миграции клеток эпителия от краев раны на ее поверхность. Завершенная эпителизация раневого дефекта создает барьер для микроорганизмов: чистые раны к 5 дню завершают восстановление резистенции к инфицированию. Однако миграция с краев не может закрыть большой дефект, что делает необходимым в ряде случаев выполнять кожную пластику. Сокращение раневых поверхностей и закрытие раны обеспечивают эффект тканевого стяжения, в определенной степени обусловленный сокращением миофибробластов. Указанные процессы происходят в определенной последовательности, что определяется фазами заживления ран (фазы раневого процесса).

1. ФАЗЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН

Исторически существовало несколько классификаций фаз заживления ран. И. Г. Руфанов(1954 г.) различал две фазы: гидратацию и дегидратацию. С. С.Тирголав (1956 г.) выделил три периода заживления раны:

1. — подготовительный период.

2. — период регенерации (заполнение полости раны новообразовавшей-

ся тканью).

3. — период формирования рубца.

В настоящее время наиболее популярной является классификация фаз заживления ран по М. И. Кузину (1977 г.):

• I фаза — фаза воспаления (1-5 день). В ней выделяют период сосудистых изменений и период очищения раны от некротических тканей.

• II фаза — фаза регенерации (6-14 день).

• III фаза — фаза образования и реорганизации рубца (с 15 дня).

а)              Фаза воспаления

1. фаза заживления раны — фаза воспаления — протекает в первые

5. суток и объединяет два последовательных периода: сосудистые изменения и очищение раны от некротизированных тканей. Сосудистые реакции и внесосудистые изменения, происходящие в ране, тесно связаны между собой.

Период сосудистых изменений В ответ на травму развивается ряд нарушений, затрагивающий мик- роциркуляторное русло. Кроме непосредственного разрушения кровеносных и лимфатических сосудов, которое способствует нарушению оттока крови и лимфы, происходит кратковременный спазм, а затем и стойкое паретическое расширение микрососудов. Участие в воспалительной реакции биогенных аминов (брадикинин, гистамин, серотонин), а также системы комплемента приводит к стойкой вазодилятации и повышению проницаемости сосудистой стенки. Это создает дополнительные условия для замедления кровотока, которое усугубляется сгущением крови вследствие выхода жидкой ее части через сосудистую стенку, адгезией и агрегацией тромбоцитов. В результате происходит тромбирование капилляров и венул. Снижение перфузии приводит к ухудшению оксигенации тканей в области раны. Развивается ацидоз, нарушается углеводный и белковый обмен. При распаде клеточных белков (протеолиз) из разрушенных клеток освобождаются ионы К+ и Н+, повышающие осмотическое давление в тканях, происходит задержка воды, развивается отек тканей (гидратация). Активное участие в этой фазе принимают простагландины — метаболиты арахидоновой кислоты, выделяющейся из разрушенных мембран клеток. Кроме вазодилятирующего эффекта, они, как и интерлейкины, способствуют появлению пирогенной реакции и вместе с брадикинином обусловливают развитие болевого синдрома. Описанные изменения микроциркуляторного русла приводят к появлению внесосудистых изменений, главными среди которых являются экссудация плазмы и лимфы, выход и миграция лейкоцитов к области раны, дегрануляция тучных клеток. В результате развиваются отек и лейкоцитарная инфильтрация тканей, подготавливаются условия для очищения раны. Период очищения раны от некротических тканей В очищении раны наиболее значимую роль играют форменные элементы крови и ферменты. Уже с первых суток в окружающих рану тканях и экссудате появляются лейкоциты, на 2-3 сутки — лимфоциты и макрофаги. Нейтрофильные лейкоциты фагоцитируют микроорганизмы, некротические массы, осуществляют внеклеточный протеолиз, лизируют нежизнеспособные ткани и выделяют медиаторы воспаления. Основными функциями макрофагов является выделение протеоли- тических ферментов и фагоцитоз частично разрушенных лейкоцитами некротических тканей, распадающихся нейтрофильных лейкоцитов, продуктов бактериального распада, а также участие в иммунных реакциях. Лимфоциты способствуют осуществлению иммунного ответа. При неосложненном течении к 5-6 суткам большая часть воспалительных реакций купируется и наступает следующая фаза заживления раны. б)              Фаза регенерации