Определение нормального поведения

В общем случае, нормальным поведением в какой-либо сфере деятельности можно считать любое поведение, которое не разрушает общественных отношений, образующих данную сферу деятельности.

Так, в любом обществе порча или несанкционированное использование чужого имущества считается нарушением норм поведения, поскольку подобное поведение нарушает (и тем самым разрушает) отношениясобственности, принятые в данном обществе. В то же время такие же действия по отношению к членам других обществ иногда рассматриваются как нормальные и допустимые, поскольку они не нарушают общественных отношений в данном обществе *.

* Не следует при этом смешивать ценностные суждения (типа вышеприведенного) с этическими (которые будут подробно рассмотрены ниже).

Разумеется, такое определение может быть слишком широким: в любом конкретном обществе существует множество обязанностей и запретов, образовавшихся в силу достаточно случайных обстоятельств. Но все необходимые нормы, имеющие место в любом обществе, одинаковы, поскольку одинаково мотивированы. Совокупность подобных норм составляет то, что иногда называют "естественным правом".

Следует отметить, что нормы поведения не обязательно согласуются между собой. Часто бывает так, что поведение, не нарушающее общественных отношений в одной сфере (и в этом смысле нормальное), нарушает их в другой сфере. Противоречия между нормами поведения можно назвать общественными противоречиями. Судя по всему, они (в той или иной мере) имели место во всех известных нам обществах.

№18 делинквентное и аддиктивное поведение

Понятие аддиктивного поведения

Нездоровый образ жизни, алкоголизация и никотинизация населения, все более распространяющееся употребление наркотиков и токсических веществ, делинквентное поведение, включая сексуальные девиации, уход от социально конструктивной деятельности, праздное времяпрепровождение — все это дает основания для формирования концепции саморазрушающего поведения как проявления дисфункционального состояния личности (Попов). В основе саморазрушающего поведения лежит стремление к уходу от жизненных проблем. Алкоголизация и наркотизация, хотя и считаются универсальными средствами ухода от действительности, не являются единственными. В этой связи широкое распространение получило исследование одной из форм девиантного поведения в форме аддиктивного поведения — отклоняющегося поведения, характеризующегося стремлением к уходу от реальности путем искусственного изменения своего психического состояния посредством приема некоторых веществ или постоянной фиксацией внимания на определенных видах деятельности, что направлено на развитие и поддержание интенсивных эмоций. Не только наркотическая, но любая другая прогрессирующая зависимость (в том числе, от игральных автоматов — гемблинг, от компьютеров — Internet addiction и т. д.) приводит к постепенному отстранению от других видов деятельности и развлечений, сужает круг увлечений и интересов. К подобному поведению относится и компульсивная потребность быть занятым («работоголики»). Развиваемая Короленко концепция аддиктивного поведения исходит из положения о наличии общих механизмов, свойственных различным формам аддикции как фармакологического, так и нефармакологического содержания. При этом наблюдается снижение уровня требований и критики к окружающим и к самому себе, что может сопровождаться упрощением личности с нивелировкой личностных свойств, вплоть до ее постепенной деградации. Основным мотивом поведения становится активное стремление к изменению неудовлетворяющего психического состояния, которое представляется скучным, однообразным и монотонным. Окружающие события не вызывают интереса и не являются источником приятных эмоциональных переживаний. Анализируя психологические механизмы, лежащие в основе различных аддикций, Короленко приходит к заключению о том, что начало формирования аддиктивного процесса происходит всегда на эмоциональном уровне. Существует эмоциональное состояние, объединяющее различные (фармакологические и нефармакологические) аддикции. В основе его находится свойственное человеку стремление к психологическому комфорту. В нормальных условиях психологический комфорт достигается различными путями: преодолением препятствий, достижением значимых целей, удовлетворением любопытства, реализацией исследовательского интереса, проявлением симпатии к другим людям, оказанием им помощи и поддержки, следованием религиозному опыту и переживаниям, занятиям спортом, психологическими упражнениями, уходом в мир воображения и фантазий и др. В случаях формирования аддикций этот множественный выбор резко сужается: происходит фиксация на каком-нибудь одном способе достижения комфорта, все другие исключаются или отодвигаются на второй план и используются все реже. Этот процесс называется конвергенцией эмоционального комфорта, с резким ограничением используемых способов его достижения, способов выбора.

Менделевич описывает психологические особенности, характеризующие лиц с аддиктивным поведением. К основным признакам таких личностей относятся следующие:

1) сниженная переносимость трудностей повседневной жизни, наряду с хорошей переносимостью кризисных ситуаций;

2) скрытый комплекс неполноценности, сочетающийся с внешне проявляемым превосходством;

3) внешняя социабельность, сочетающаяся со страхом перед стойкими эмоциональными контактами;

4) стремление говорить неправду;

5) стремление обвинять других, зная, что они невиновны;

6) стремление уходить от ответственности в принятии решений;

7) стереотипность, повторяемость поведения;

8) зависимость;

9) тревожность.

Для аддиктивных личностей характерен феномен «жажды острых ощущений» со стремлением к риску, тяготением к опасным ситуациям и видам деятельности, отсутствием стабильности и надежности в межличностных взаимоотношениях. Основным в поведении аддиктивной личности является стремление к уходу от реальности, страх перед обыденной, серой и скучной жизнью, перед обязательствами и ответственностью, склонность к интенсивным эмоциональным переживаниям, к опасным ситуациям, риску и авантюрам.

Делинквентное и криминальное поведение поддерживается посред­ством многоуровневых общественных процессов. Поэтому стоит коротко перечислить их в начале этого параграфа. Было бы неверно рассмат­ривать лишь индивидуальную проблематику отдельных делинквентных случаев и оставлять без внимания социальные причины уголовного поведения.

Согласно Роберту Мертону (Merton, 1971) некоторым людям труд­но отречься от делинквентного поведения потому, что в нынешнем обще­стве потребления подавляющее большинство любой ценой стремится к доходу, потреблению и успеху. Поэтому людям, выброшенным обще­ством, так или иначе отодвинутым в сторону, очень тяжело достичь всех желанных целей легальным путем. В связи с этим они настроены или вынуждены пытаться достичь успеха криминальным образом. Такие люди совершают растраты, обманывают, воруют или грабят, короче добывают себе все то, что не могут заполучить законным путем.

На первый взгляд кажется очевидным, что это преимущественно люди неимущие. То есть, в основном, те, кто принадлежит к т. н. ниж­нему слою общества (Соеn, 1955). Но не стоит недооценивать и возро­сшую в последнее время индустриальную криминальность (подкупы. взятки, растраты) в « высших кругах».

Подчас роковую роль в судьбе криминальной личности играет склонность общества навешивать ярлыки (Labeling-Ansatz) (Becker H., 1974: Schure, 1971), когда человек, однажды названный преступником, в значительной степени, утрачивает возможность жить иначе, как толь­ко совершая криминальные действия. Делинквентная «карьера» осуще­ствляется, таким образом, в следующей последовательности:

1. Первичное, случайно совершенное преступление (делинквентность).

2. Наказание.

3. Вторичная делинквентность.

4. Более тяжкое наказание.

5. Более серьезное Делинквентное поведение.

Таким образом, возникает порочный круг. двигаясь по которому, делинквентные личности постоянно наносят вред и себе и окружающим. Между делинквентными личностями и людьми, которые их преследуют, возникает некий стереотип отношений, который уже рассматривался нами при обсуждении психосоматических нарушений. Это, главным образом, насильственные взаимодействия, при которых одни демонст­рируют другим свою власть, не считаясь с личностью потерпевшего.

С одной стороны находятся властные государственные учреждения (полиция, государственная прокуратура, суд), чья законность под­тверждена демократией (часто упускаемый факт), с другой — делинквентная личность, чувствующая себя в праве добыть себе якобы при­читающееся ей «добро». Процесс «добывания» осуществляется либо с помощью грабежа (квартиры, банка), либо разбоя, либо косвенным путем: мошенничество, растрата и др.

Согласно Паулю Рейвальду общество само, как это ни парадоксаль­но. посредством неоправданных действий и чересчур серьезных нака­заний, воспитывает преступников, от которых хотело бы изба­виться. Такой ход мысли многим покажется не столь уж очевидным, поскольку при оценке соотношений между индивидуальными делинквентными личностями и преследующим их обществом задействованы личные защитные механизмы. Это проективные процессы, состоящие в том, что криминальные компоненты любого человека проецируются на людей, реально совершающих те или иные преступления, и которые вследствие этого кажутся еще более криминальными, нежели являются таковыми на самом деле. Поэтому наказания часто бывают строже, чем человек того реально заслужил. Можно даже допустить, что наказание представляет собой бессознательное заменяющее удовлетворение (Ersatz-befriedigung) личных агрессивно-криминальных импульсов.

Этим я вовсе не хочу сказать, что легализованное преследование и наказание, а также взвешенное вынесение судебного приговора, как это происходит в судебном праве, вообще искажено проективными процес­сами и служит в конечном счете лишь заменяющим удовлетворением для представителей исполнительных органов и суда. Я хочу лишь сде­лать предположение, что при суровых наказаниях, слишком бросаю­щихся в глаза, возможно, определенную роль играют вышеназванные процессы, поскольку психоанализ вполне допускает их существование и у юристов. Сюда относятся и те учителя, которые наказывают своих учеников тем строже, чем сильнее у тех переживания по поводу непере­житого самими учителями. В своей книге «Преступник и его судьям (1929) Гуго Штауб и Франц Александер попытались взглянуть на мир статей и параграфов закона психоаналитически, а в своей теории пре­ступлений заклеймили бессознательное участие общества в объективно ошибочных приговорах.

6.2. Индивидуальные аспекты

Люди с делинквентным поведением не в состоянии решить свои вну­тренние конфликты с помощью невротических защитных механизмов. Однако они не разрушают свой контакт с реальностью, как шизофрени­ческие больные, которые отстраняются и уходят в мир иллюзий. Чтобы выстоять перед невыносимым внутренним напряжением, они не прибе­гают и к помощи телесных заболеваний. И тем не менее они порывают с реальностью и спасаются от внутренней действительности тем, что предпринимают запрещенные действия, пресекаемые полицией, преследуемые государством и наказуемые по закону. Если присмотреться к стереотипам поведения, бывших у этих людей в их детстве, то вполне возможно установить наличие у них травматизирующих доэдиповых нарушенных отношений, которые мы обнаружива­ли у людей, заболевавших психозами или психосоматическими заболе­ваниями. Предыстория делинквентного поведения не менее драматична:

делинквентных людей не любили в детстве. По меньшей мере, на них не обращали внимания, их воспитание оапускалим, эти люди пережи­вали экстремальное состояние «недостатка», дефицита общения и внимания со стороны взрослых. Трагическое последствие этого — острый дефицит в душевных структурах.

К этому часто присоединяются дополнительные травматизации:

С. детьми жеcтоко обращаются (телесные наказания) (Beiderwieden et all., 1986) или, что чаще, они воспитываются в условиях душевной жестокости и безразличия. И тут снова проявляются потенциально криминальные социальные условия «низов», стиль воспитания в кото­рых столь тесно связан с наказанием. Ребенок, выросший в подобной среде, вряд ли научится чему-то другому, кроме как знанию о наказа­ниях или жестоком обращений. Подобный опыт «жертвы», пострадавшего. распространяется от него в дальнейшем на других людей. Проис­ходит типичная «идентификация с агрессором» (Анна Фрейд, 1936 — Identifizierung mit dem Agressor),1 когда насильник проделывает со своими жертвами все то, что проделывали над ним самим в его детстве (MoserT., 1972).

Мы ознакомились с существенной психодинамикой при делинквентном поведении; которая делает понятной специфически на­сильственную форму подобного стереотипа отношений; Стереотипа. в значительной степени и надолго препятствующего здоровому само­развитию.

В связи с этим голландские авторы из Мездагской клиники в Гронингене говорят о «психопатии развития» (Reicher. 1976). В дословном переводе это означает —»болезненное душевное развитие». Разруши­тельные бессознательные процессы, первоначально идущие извне, нано­сят вред развивающейся личности. Затем, по мере их «овнутрения» эти процессы причиняют зло собственному «Я».

Нельзя обойти здесь стороной и параллели с разработанным Балинтом фундаментальным нарушением (Gmndstoerung), характеризую­щимся недостатком эмоционального участия и более близким мне базисным конфликтом при психосоматических расстройствах.

В то же время часто обнаруживаются и особенности пограничной личности (Kemberg, 1975, 1976). Сюда относятся архаические страхи перед самоуничтожением, отсутствие способности любить, допускающее лишь беглые, поверхностные контакты, большая замкнутость и частые тяжело переживаемые психические состояния, связанные с чувствами бессмысленности, бессильного гнева и отчаяния. Подобные состояния переносятся легче, когда есть возможность позабыть о невыносимости личной ситуации в группе единомышленников (по английски «gang», по немецки — «Bande»). Если же при этом совершаются совместные пре­ступления, то нападению подвергаются представители общества, поскольку преступления такого рода являют собой среди прочего еще и акты мести. Соучастники в этом случае перестают быть жертвами тех своих родителей, которые слишком дословно применяли воспитатель­ную силу. Но они и не жертвы анонимных инстанций, не позволяющих им занять удовлетворяющее их положение. Теперь они виновники (Tater), действующие активно. В конце концов можно найти удовлетво­рение и в том, что ты по своей воле преступаешь запреты.

К фантазиям мести часто присоединяются фантазии величия и вели­колепия. Они тождественны фантазиям при нарцистических наруше­ниях личности. Наконец, делинквентный поступок дает возможность почувствовать себя лицом, противостоящим правоохранительным орга­нам государства и общества.

Конечно, это тем более не трудно, если представители государства и общества действительно в чем-то повинны. Однако при делинквентном поведении чаще действуют проекции на общество личных негативных составляющих, в которых это общество выглядит (иллюзорно) более плохим, чем оно есть в действительности (полицейские, которых мож­но низвести до «бульдогов»или «ментов»; представители юриспруден­ции. которым не верят, что они всерьез пытаются выяснить истинное положение вещей и соответствовать букве закона).

В заключение еще несколько слов по поводу специфически полово­го делинквентного поведения. Согласно Каролю Смарту (Smart, 1976) убийство детей, проституция и воровство в магазинах чаще встречаются среди женщин, чем среди мужчин. Мужчины чаще угоняют автомобили, учиняют разбои, кражи, наносят телесные повреждения, убивают; не в последнюю очередь стоит назвать и типично мужское преступление — изнасилование. При судебном разбирательстве женщин намного легче признают невменяемыми и поэтому они, в отличие от мужчин, скорее попадают в психиатрические клиники, нежели на скамью подсудимых. Тем не менее различия в криминальном поведении за последние годы в целом сглаживаются, поскольку — и вследствие женского движения тоже — женщины перестают воспринимать себя как домашних и зави­симых существ и конкурируют с мужчинами. Они точно так же, как и мужчины, принимают участие в выработке механизмов общественных требований, например, требований успеха и потребления. Тем самым они неизбежно и в равной степени становятся жертвами господствую­щих социальных отношений, как и мужчины.

№19(6) психосоматические расстройства: определение, классификация

Психосоматические расстройства - это те разнообразные проявления нарушений со стороны органов и систем организма, которые возникают и обостряются под влиянием психогенных (психологических факторов ).

Критериями для разграничения форм психосоматических расстройств могут служить: функциональность, обратимость, длительность существования, локализация, характер связи с особенностями личности и спецификой тех психологических факторов, которые определяют формирование этих расстройств.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

• Функциональный характер

• Обратимость

• Длительность существования

• Локализация

• Характер связи с особенностями личности

• Особенности взаимосвязи с психологическими факторами

Во всех случаях психосоматических расстройств в их патогенезе мы видим участие вегетативную дисфункцию и выраженную в различной степени невротическую симптоматику. Проявления астенического синдрома, симптомы депрессии, тревога и ипохондрические включения являются обычными спутниками психосоматических расстройств.

ВИДЫ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ:

• Психосоматические реакции

• Функциональные невротические расстройства органов

• Соматоформные расстройства

• Конверсионные расстройства

• Психосоматические заболевания

Психосоматические реакции – это кратковременные изменения со стороны различных систем организма. К ним можно отнести: учащение пульса, повышение артериального давления, изменение частоты и глубины дыхания, покраснение или бледность кожных покровов, внезапную мышечную слабость, кратковременное нарушение стула или мочеиспускания и множество других, как правило, физиологических и кратковременных расстройств, возникающих после психических переживаний. Вероятно, к психосоматическим реакциям следует также отнести ряд временных изменений, фиксируемых с помощь биохимических методов исследования: изменения сахара в крови, ее свертываемости или иммунной активности и т.д.

Функциональные невротические нарушения различных органов: сердца, желудка, кишечника и т.д., представляют собой те функциональные расстройства, которые преимущественно сконцентрированы в определенных органах, причем изменения в этих органах явно носят функциональный характер, и мы не можем обнаружить объективных признаков поражения этих органов.

Для соматоформных расстройств характерно: множество постоянных жалоб на неприятные и тягостные ощущения, по описаниям больных приближающиеся к сенестопатиям, функциональные расстройства, наблюдающиеся со стороны нескольких органов, при отсутствии объективных признаков их повреждения. Отчетливо просматривается взаимосвязь жалоб пациента с психологическими факторами. Выделяют различные варианты соматоформных расстройств: соматизированные, недифференцированные, конверсионные, болевые, ипохондрические, дисморфофобические и неуточненные. В отечественной психиатрии соматоформные расстройства относят к психогенной патологии ( включая ятрогении) и связывают с динамикой конституционально – личностностных особенностей больного.

В симптоматики конверсионных расстройств отчетливо и символически проявляется личностные особенности больных и влияние психотравмирующего фактора.

В происхождении классических психосоматических заболеваний, к которым, как правило, относят: язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, бронхиальную астму, гипертоническую болезнь, нейродермит, неспецифический полиартрит, тиреотоксикоз и язвенный колит, определяющую этиологическую роль играет неблагоприятный психологический фактор. Он также обостряет течение заболевания, приводит к рецидивам и существенно окрашивает клиническую симптоматику болезни. Однако, объективные методы исследования выявляют органическое повреждение тканей различных органов, как правило, обусловленное продолжительным нарушением функции этих органов.

ПЕРВАЯ КАТЕГОРИЯ  психосоматических соотношений

ПСЕВДОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА  (симптомокомплексы, реализующимся в соматической сфере при отсутствии соматической патологии аргументированной медицинским обследованием)  Данные расстройства включают:  1 - псевдосоматические расстройства конституционального ряда – с явлениями:  • невропатического диатеза (невропатическая конституция)  или • проприоцептивного диатеза (отражающего структуру коэнестезиопатии у шизотипических личностей) 2 - псевдосоматические расстройства в рамках латентной ипохондрии - относятся к проявлениям акцентуаций: • соматотонического типа - повышенный физический тонус с потребностью в движении, спортивных тренировках, «антиипохондрия» – толерантность к боли, перегрузкам, неблагоприятным экологическим воздействиям, склонность к застойным аффектам, ригидность или • соматопатического типа - неполноценность вегетативных функций, симптоматическая лабильность, идиопатическая интолерантность к воздействиям окружающей среды, множественная химическая сенситивность, астенические реакции 3 - псевдосоматические симптомокомплексы психотического регистра - определяют картину соматопсихоза или соматофрении  • значительный удельный вес принадлежит имитирующим тяжелую соматическую патологию полиморфным патологическим телесным сенсациям (алгии, телесные фантазии, фантастические сенестопатии, телесные галлюцинации, сенестезии) с преимущественной проекцией на область внутренних органов (висцеральные сенестопатии), а также вегетативным нарушениям (тахикардия, колебания артериального давления, рвоты, нарушения диуреза, терморегуляции, трофические изменения); на высоте состояния на первый план выдвигаются расстройства общего чувства тела (ощущения дискомфорта, недомогания, полной физической немощи) с тревожными опасениями тяжелого телесного недуга; в периоды пароксизмальных обострений психосоматические расстройства приобретают форму дизестетических кризов с витальным страхом смерти в нозологическом аспекте соматопсихоз представляется гетерогенным образованием; круг нозологических форм, включающих проявления соматопсихоза, охватывает в первую очередь эндогенные заболевания (шизофрения – соматопсихическая форма; циркулярная ипохондрическая депрессия), а также шизотипическое расстройство личности

ВТОРАЯ КАТЕГОРИЯ психосоматических соотношений

СОЧЕТАННЫЕ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИ-СОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА  Эта группа психосоматических симптомокомплексов распределяется в пределах двух рубрик: 1 - органные неврозы - клиническая картина определяется тревожно-фобическими расстройствами (в виде панических атак с преобладанием соматизированной тревоги) или обсессивно-компульсивными расстройствами и эти феномены усиливают (амплифицируют) или дублируют проявления соматического заболевания и сопровождаются быстрым присоединением ипохондрических фобий и избегающего поведения с явлениями агорафобии  2 - проявления круга соматоформных болевых расстройств - длительные интенсивные болевые ощущения (алгопатии), иррадиация которых не совпадает с зонами иннервации и которые не могут в полной мере объясняться соматическим страданием  болевой симптомокомплекс представлен широким спектром феноменов: гиперпатии, психалгии, конверсии, телесные фантазии, идиопатические алгии; идиопатические алгии – овладевающие ощущения, как правило, приобретают свойства одержимости болями и сопровождаются аутодеструктивными действиями по типу «доверенных» самоповреждений («полихирургическая склонность» с необоснованными травматичными диагностическими процедурами, оперативными вмешательствами) 

ТРЕТЬЯ КАТЕГОРИЯ  психосоматических соотношений

ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, ПРОВОЦИРОВАННЫЕ СОМАТИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ Существует широкий диапазон провоцированных соматическим заболеванием психических расстройств, относящихся ко всем основным психопатологическим регистрам – от невротических (коэнестезиопатии, конверсии, обсессивно-компульсивное расстройство, паническая атака, генерализованное тревожное расстройство) и аффективных (депрессии, гипомании) до бредовых и синдромов расстроенного сознания (последние, в частности алкогольный галлюциноз, предпочтительны для интоксикаций и оперативных вмешательств на сердце, нередко осложняющихся психотическими реакциями с картиной делирия). Вместе с тем речь не идет о специфических для того или иного соматического заболевания психических расстройствах, а о пределикционных синдромах, манифестирующих при различных заболеваниях однотипно. К категории провоцированной соматическим заболеванием психической патологии относятся: 1 - нозогении - психогенные реакции на болезнь и представлены ипохондрическими реакциями и развитиями:  • ипохондрические (нозогенные) реакции включают две основные составляющие: психогенную (семантика диагноза, ситуация необычной – больничной – обстановки, опасения социальных последствий болезни, трудности совладания с ее проявлениями) и биологическую, детерминированную соматически измененной почвой (тяжелые и/или субъективно трудно переносимые проявления болезни, пределикционные типы реагирования, ассоциированные с соматической патологией) • ипохондрическое развитие: предпосылкой формирования ипохондрического развития является структура расстройства личности, однако в качестве ведущего (обусловливающего патологическую динамику личности) фактора выступает перманентная психотравмирующая ситуация хронического соматического заболевания, связанного с повторными экзацербациями и возможностью летального исхода, на завершающих этапах соматогенно провоцированного развития возможно формирование нажитого ипохондрического расстройства личности (ипохондрическая псевдопсихопатия) 2 - соматогении - реакции в форме соматогенных депрессий или маний, симптоматических психозов 3 - эндоформные расстройства - соматогенно провоцированные реакции эндогенного типа - актуализация эндоформных симптомокомплексов (аффективные фазы, транзиторные психозы, нозогенные шизофренические реакции с выявлением коэнестезиопатий) происходит на эндогенной почве, но вне рамок эндогенного процесса; манифестация эндоформных расстройств сопряжена с необходимостью дифференциации с провоцированными соматическими вредностями эндогенными заболеваниями – циркулярная депрессия или мания, шизофрения 4 - проявления коморбидного эндогенного заболевания - манифестация или экзацербация

ЧЕТВЕРТАЯ КАТЕГОРИЯ психосоматических соотношений

СОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, ПСИХОГЕННО ПРОВОЦИРОВАННЫЕ  (психосоматические болезни) Сегодня психогенез психосоматических заболеваний отнюдь не сводится к простым линейным зависимостям от психотравмы, но психотравмирующее воздействие представляется лишь одним из множества факторов, участвующих в механизмах дистресса. В свете специальных исследований становится очевидным, что психогенное (эмоциогенное) воздействие – не единственное обстоятельство, с которым связано развитие психосоматической патологии, но существенное звено в череде патогенетических событий (динамика подверженности, иммунологические, гуморально-гормональные и другие сдвиги). Лишь в относительно небольшой части случаев сердечно-сосудистых заболеваний (эмоциогенные приступы стенокардии или гипертонические кризы), бронхиальной астмы (атопическая форма) или атопического дерматита удается констатировать доказуемые свидетельства преимущественного участия психогенных вредностей в механизмах манифестации заболевания.

№20 нервная анарексия, как нарушение пищевого поведения

Общие сведения Существует целый ряд нарушений пищевого поведения. Они нередко приводят к недоеданию и даже истощению. Нервная анорексия и булимия – наиболее распространенные расстройства пищевого поведения.  Нервная анорексия – это расстройство, при котором наблюдается патологическая боязнь потолстеть, добровольный отказ от пищи и сильная потеря в весе. Это расстройство чаще всего бывает у девушек-подростков и молодых женщин, и часто связано с модой на нездоровую худобу и популярностью в обществе образа очень худой, почти истощенной девушки.  Нервную анорексию трудно лечить. Около четверти страдающих нервной анорексией так и не удается излечиться. Анорексия может привести к летальному исходу из-за полного истощения организма или осложнений (вплоть до остановки сердца).  Нервная булимия – это расстройство, при котором человек накидывается на еду, а затем вызывает у себя рвоту или принимает слабительное. Такие приступы могут происходить несколько раз в неделю или несколько раз в день, а зависимости от степени тяжести заболевания. В отличие от больных анорексией, больные булимией часто имеют нормальный вес.  

Причины анорексии Причины заболевания точно неизвестны, но обычно связаны с навязчивым страхом поправиться (навязчивое желание сильно похудеть), распространением моды на худобу среди молодежи, психологическими расстройствами (страх, чувство вины, депрессия), наследственностью.  

Cимптомы анорексии Анорексия - навязчивое желание похудеть, когда человек уже и так сильно потерял в весе; - отвращение к пище (потеря аппетита); - огромная потеря в весе; - иногда при анорексии могут наблюдаться также приступы булимии (человек набрасывается на еду, наедается, а затем вызывает рвоту или принимает слабительное); - чрезмерная озабоченность собственным весом. Больные анорексией могут взвешиваться несколько раз в день; - раздражительность, особенно в отношении пищи;  - навязчивая тяга к физическим упражнениям; - сухая, бледная или землистого цвета кожа; - проблемы с ногтями, выпадение волос; - запоры; - гипотермия. Температура тела понижается, т.к. в организме совсем не остается жира. На ногах и руках могут начать расти тонкие волоски; - у женщин аменорея или нерегулярные менструации.  

Булимия - навязчивая боязнь поправиться; - иногда излишняя худоба; - человек набрасывается на еду, наедается, а затем вызывает рвоту или принимает слабительное. В зависимости от степени тяжести, такие приступы могут происходить раз в неделю или несколько раз в день;  - постоянное соблюдение различных диет; - навязчивая тяга к физическим упражнениям; - раздражительность, депрессия вплоть до желания совершить суицид в особенно тяжелых случаях; - постоянная боль и жжение в горле из-за избытка кислоты; - сухие губы, язык, сухая кожа, увеличенные слюнные железы (признаки обезвоживания); - хроническая диарея или запор; - нерегулярные менструации у женщин; - обезвоживание и дефицит питательных веществ (особенно калия).

Осложнения - сильное обезвоживание; - анемия; - различные заболевания (в т.ч. инфекции), т.к. истощенный организм становится уязвимым для бактерий и вирусов; - повреждения внутренних органов (остановка сердца, почечная недостаточность); - смерть от истощения.

Что можете сделать вы Обратитесь к врачу, если вам кажется, что у вас или у кого-либо из членов семьи расстройство пищевого поведения.

Что может сделать врач Врач должен подтвердить диагноз и определить необходимое лечение. Врач может направить вас к диетологу или психиатру, рекомендовать семейную терапию. В тяжелых случаях предложить госпитализацию.

Профилактические меры Придерживайтесь здорового питания. Если вам действительно необходимо похудеть, проконсультируйтесь с диетологом и выработайте специальную программу, включающую диету и физические упражнения. Четко соблюдайте ее, но не делайте больше предписанного.

№21 нервная булимия как нарушение пищевого поведения

Нервная булимия (F50.2)   Булимия (обжорство) — это прямо противоположная болезнь, которая, как и нервная анорексия, относится к разряду пищевых расстройств, входящих в синдром депрессии. Пациенты с пищевыми расстройствами могут впадать из одной крайности в другую, то есть страдать то нервной анорексией, то булимией.

Нервная булимия представляет собой синдром, характеризующийся повторяющимися приступами переедания и чрезмерной озабоченностью контролированием веса тела, что приводит больного к принятию крайних мер для смягчения «полнящего» влияния съеденной пищи. Этот термин должен ограничиваться той формой расстройства, которая связана с нервной анорексией, фактически разделяя с ней общие психопатологические признаки. Распределение по возрасту и полу сходно с таковым при нервной анорексии, но возраст манифестации расстройства чуть выше. Нервная булимия может рассматриваться как продолжение хронической нервной анорексии (хотя может иметь место и обратная последовательность). Пациентка с нервной анорексией может сначала произвести впечатление улучшения в результате прибавки веса и возможного возобновления менструаций, но затем устанавливается пагубный характер переедания. При повторяющейся рвоте возможны нарушения электролитного баланса, физические осложнения (тетания, эпилептические припадки, сердечные аритмии, мышечная слабость) и дальнейшая весьма значительная потеря веса.

 

  Диагностические указания:   Для достоверного диагноза требуются все следующие признаки:

а) постоянная озабоченность едой и непреодолимая тяга к пище; больной периодически не может удержаться от переедания, когда за короткое время принимается большое количество пищи; б) больной пытается противодействовать эффекту ожирения от съедаемой пищи с помощью одного или более из следующих приемов: вызывание у себя рвоты; злоупотребление слабительными средствами, альтернативные периоды голодания; использование препаратов, в частности подавляющих аппетит, тиреоидных препаратов или диуретиков; если булимия развивается у больных диабетом, они могут пренебрегать инсулиновой терапией; в) психопатологическая картина включает болезненный страх ожирения, и больной устанавливает для себя четко определяемый предел веса тела, который намного ниже преморбидного веса, представляющего собой в глазах врача оптимальный или нормальный вес; часто, но не всегда, в анамнезе отмечаются предшествующие эпизоды нервной анорексии с ремиссией между двумя расстройствами от нескольких месяцев до нескольких лет. Предшествующий эпизод может быть полностью выраженным или протекать в легкой скрытой форме с умеренным снижением веса и/или транзиторным периодом аменореи.

Следует отметить:   Нервная булимия, как правило, являющаяся этапом или вариантом нервной анорексии, может быть синдромом при некоторых психических заболеваниях.

 

Атипичная нервная булимия (F50.3).   Этот термин должен использоваться в тех случаях, когда отсутствуют один или более признаков из числа ключевых для нервной булимии(F50.2), но в остальном клиническая картина достаточно типична. Чаще всего это относится к людям с нормальным или даже избыточным весом, но с типичными периодами переедания, сопровождающимися рвотой или приемом слабительных средств. Нередки и неполные синдромы с депрессивной симптоматикой, но если депрессивные симптомы оправдывают отдельный диагноз депрессивного расстройства, то следует устанавливать два кода. 

Причины нарушений пищевого поведения   В этиологии и патогенезе нервной анорексии и нервной булимии тесно переплетены психогенный, конституционально-эндогенный и соматогенный факторы, значимость которых меняется на различных этапах заболевания. Источником первичного психоэмоционального напряжения являются психотравмирующие переживания определенного типа: оценка окружающими внешности. При этом до пубертатного периода критическая оценка внешности окружающими не вызывает столь болезненных переживаний. Важно отметить, что болезненный резонанс личности чаще связан с тем, что негативные высказывания о внешности исходят от значимых лиц, к которым больные испытывают чувство привязанности, симпатии.

Детям свойственны развитое чувство долга, повышенное до болезненности отношение к формальному признанию своих школьных успехов, отчетливая тенденция к достижению высших социальных стандартов (Карвасарский Б.Д., 1980). За фасадом внешней целенаправленности и успешности скрывается чувство несостоятельности, неверие в собственные силы, отсутствие состоятельности в принятии решений.