Свертывание крови. Понятие гемостаза. Сосудисто-тромбоцитарный и коагуляционный гемостаз.
Свертывание крови (гемокоагуляция) – жизненно важная защитная функция, направленная на сохранение крови в сосудистой система и предотвращающая гибель организма от кровопотери при травме сосудов. В остановке кровотечения участвуют сосуды, физиологически активные вещества плазмы крови, форменные элементы, в особенности тромбоциты. Всем этим управляет нейрогуморальный регуляторный механизм.
Физиологически активные вещества, принимающие участие в свертывании крови и находящиеся в плазме, называются плазменными факторами свертывания крови. Они обозначаются римскими цифрами в порядке их открытия, некоторые имеют название, связанное с фамилией больного, у которого впервые обнаружили дефицит соответствующего фактора.
К плазменным факторам свертывания крови относятся:
Iф – фибриноген
IIф – протромбин
IIIф – тканевый тромбопластин
IVф – ионы кальция
Vф – Ac-глобулин
VIф – исключен из номенклатуры
VIIф – проконвертин
VIIIф - антигемофильный глобулин А
IXф – антигемофильный глобулин В
Xф – фактор Стюарта-Пуэра
XIф – антигемофильный глобулин С
XIIф – контактный фактор
XIIIф – фибриназа
XIVф – прокалликреин
XVф – высокомолекулярный кинниноген
Для синтеза некоторых из них необходим жирорастворимый витамин К. При его дефиците может наблюдаться паталогическое кровотечение. Также проблемы с печенью могут привести к нарушению синтеза этих факторов.
Существуют также тромбоцитарные (пластинчатые) факторы свертывания крови:
ПФ-3 – липидно-белковый комплекс, на котором как на матрице происходит гемокоагуляция
ПФ-4 – антигепориновый фактор
ПФ-5 – обеспечивает способность тромбоцитов к адгезии и агрегации
ПФ-6 – актино-миозиновый комплекс, обеспечивающий ретракцию тромба
ПФ-10 – серотонин
ПФ-11 – фактор агрегации, представляющий собой комплекс АТФ и тромбоксана.
Система гемостаза – биологическая система в организме, функция которой заключается в сохранении жидкого состояния крови, остановке кровотечений при повреждении стенок сосудов, растворении тромбов, выполнивших свою функцию. Гемостаз поддерживают три механизма: сосудисто-тромбоцитарный, коагуляционный, фибринолиз (растворение тромба после репарации поврежденной стенки сосуда).
Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз протекает в несколько стадий:
Первичный рефлекторный спазм сосудов, который наблюдается при травме и поддерживается в дальнейшем сосудосуживающими веществами (адреналин, норадреналин, серотонин), которые высвобождаются тромбоцитами и клетками поврежденных тканей. Основу этой стадии составляет повышение тонуса симпатической нервной системы.
Приклеивание тромбоцитов к месту повреждения. Внутренняя стенка сосудов в место повреждения изменяет свой заряд с отрицательного на положительный. Под влиянием фактора Виллиберанда (содержится в эндотелии и кровяных пластинках) отрицательно заряженные тромбоциты прилипают к положительно заряженной раневой поверхности.
Обратимая агрегация (скручивание) тромбоцитов. Протекает практически одновременно с предыдущей фазой. Представляет собой скручивание и склеивание тромбоцитов с образованием тромба (сначала рыхлого)
Необратимая агрегация тромбоцитов. Тромбоциты теряют свою структурность и сливаются в однообразную массу, образуя непроницаемый тромб. Эта стадия протекает под действием тромбина, который разрушает мембрану тромбоцитов, что ведет к выходу из них серотонина, гистамина, ферментов и факторов свертывания крови. ПФ-3 дает начало образованию протромбиназы, что приводит к образованию на агрегатах тромбоцитов небольшого количества нитей фибрина, среди которых задерживаются эритроциты и лейкоциты.
Уплотнение тромба. После образование тромба происходит его уплотнение и закрепление в поврежденном сосуде. Это осуществляется под влиянием тромбостенина тромбоцитов за счет сокращения актин-миозинового комплекса тромбоцитов.
Этот механизм возможен только в мелких кровеносных сосудах. Образование тромба занимает 1-3 минуты.
Коагуляционный гемостаз. Его сущность заключается в переходе растворимого фибриногена в нерастворимый фибрин, за счет которого образуется тромб. Этот механизм также протекает в несколько стадий:
Первая фаза – сама сложная и длительная. Образуется протромбиназа – активатор протромбина. За счет того, что в образовании этого комплекса участвуют тканевые и кровяные факторы, образуется тканевая и кровяная протромбиназа.
Образование тканевой протромбиназы начинается с активации тканевого тромбопластина, который образуется при повреждении стенок сосуда и окружающих тканей. вместе с VII фактором и ионами кальция он активирует Х фактор. При взаимодействии активированного Х фактора с V фактором и с фосфолипидами тканей или плазмы образуется тканевая протромбиназа. Этот процесс длится 5-10 с.
Образование кровяной протромбиназы начинается с активации XII фактора при его контакте с волокнами коллагена поврежденных сосудов. В активации и действии VII фактора участвуют также высокомолекулярный кининоген и калликреин. Затем XII фактор активирует XI, образуя с ним активный комплекс. Активный XI фактор совместно с IV фактором активирует IX фактор, который в свою очередь активирует VIII фактор. Затем происходит активация Х фактора, который образует комплекс с V фактором и ионами кальция, чем и заканчивается образование кровяной протромбиназы. Этот процесс длится 5-10 минут.
Вторая фаза. Под влиянием протромбиназы происходит переход протромбина в активный фермент тромбин. Участвуют факторы IV,V,X.
Третья фаза. Растворимый белок крови фибриноген превращается в нерастворимый фибрин. Вначале под влиянием тромбина происходит образование фибрин-мономера, затем с участием ионов кальция образуется фибрин-полимер (растворимый). Под влиянием фибринстабилизирующего фактора образуется фибрин-полимер нерастворимый. В фибриновых нитях начинается оседание форменных элементов и формируется тромб.
Уплотнение и закрепление тромба в поврежденном сосуде происходит с помощью тромбостенина и ионов кальция. За счет этого процесса тромб становится более плотным и стягивает края раны.
Фибринолитическая и противосвертывающая системы крови.
Фибринолитическая система крови обеспечивает расщепление фибринового сгустка, в результате чего происходит восстановление просвета сосуда. Этот процесс осуществляется под влиянием фибринолизина, который находится в плазме в неактивном состоянии в виде плазминогена. Под влиянием кровяных и тканевых активаторов происходит его активация. (тканевой активатор – урокиназа; кровяные активаторы активируются адреналином и лизокинами). Плазмин расщепляет фибрин на отдельные полипептидные цепи, в результате чего происходит растворение фибринового сгустка.
Противосвертывающая система обеспечивается антикоагулянтами. Первичные антикоагулянты постоянно находятся в крови, а вторичные - образуются в процессе коагуляции и фибринолиза.
Первичные антикоагулянты: антитромбопластины (антитромбопластиновое и антитромбиназиновое свойство), антитромбины (связывают тромбин), гепарин (способен связываться с антитромбином III с образованием комплекса молниеносно связывающего тромбин).
Вторичные антикоагулянты: антитромбин I или фибрин (адсорбирует и инактивирует тромбин), продукты деградации фибирн-мономера (блокируют фибрин-мономер, угнетают агрегацию тромбоцитов).