23. Хронічна емпієма плеври. Діагностика. Лікування

Діагностика хронічної емпієми, як правило, нескладна. Вирішальне значення мають рентгенологічні методи дослідження. Зазвичай дослідження починається виконанням стандартних рентгенограм грудної клітки у двох проекціях, у ряді випадків необхідна латерографія. Характер вмісту залишкової плевральної порожнини встановлюється при пункції її.

Для уточнення локалізації і розмірів гнійної порожнини, конфігурації її стінок показані плеврографія, фістулографія. Велике значення для оцінки стану легкого і вибору лікувальної тактики мають томографія, бронхографія і ангіопневмографія. При тривалому існуванні хронічної емпієми в коллабірованном легкому наступають незворотні морфологічні зміни, значно порушують функціональні можливості легкого.

Бронхографія дає можливість виявити стан бронхіального дерева, визначити локалізацію і 'характер бронхоплевральних свищів, встановити причину хронічного перебігу процесу (бронхоектазів, хронічний абсцес і т. п.). Бронхографічні ознаками важких змін в легенях є: 1) наявність «порожній зони» через неконтрастіруемих бронхів в спавшихся відділах легені; 2) зближення бронхів із зменшенням кутів розгалуження їх; 3) різні види деформацій, перегинів бронхіального дерева, нерідко з утворенням бронхоектазів [ Сергєєв В. М., Катковський Г. Б., 1975].

Ангіопульмонографія (загальна або селективна) показана лише в тих випадках, коли неінвазивні методи дослідження не дають чіткого уявлення про стан легкого над швартується. При отриманні серійних ангіопневмограмм всіх трьох фаз контрастування судин (артеріальної, капілярної та венозної) треба вважати, що в легкому відсутні необоротні склеротичні зміни, функція його після декортикації і плевректомія може відновитися. Якщо ж капілярна фаза відсутня, а гілки легеневих судин не тільки зближені, але і деформовані, звужені, причому контрастне речовина затримується в судинах легкого більше 10 с, то це свідчить про розвиненому плеврогенном склерозі легені. У таких випадках плевректомія може бути виконана лише в поєднанні з частковою резекцією легені.

Найбільш повне уявлення про зміни в легеневій паренхімі дає зіставлення даних бронхографії і ангіопневмографіі. За даними В. М. Сергєєва (1967), виявлення грубого деформуючого бронхіту або бронхоектазів відповідає значної деформації судин легені і відсутності капілярної фази на ангіопневмографіі.

Тензометрія в системі легеневих артерій і в правих порожнинах серця значно доповнює дані ангіопневмографіі. Якщо тиск у легеневих артеріях нормальне, то зміни в легенях ще оборотні. Легенева гіпертензія вказує на відсутність резервних можливостей легеневих судин.

Електрокімографія використовується для вивчення легеневого кровообігу. Цим методом можна отримати більш об'єктивну інформацію, ніж ангіографічним дослідженням (Марморштейн С.Я., Абарбанель Є. Е., 1966). Сканування легень дає можливість вивчити легеневий кровообіг (перфузионное сканування) і легеневу вентиляцію (вентиляційне сканування).

Лікування

Лікування хронічної емпієми плеври складається із заходів загального характеру, спрямованих на організм хворого в цілому, і заходів щодо санації та ліквідації гнійного вогнища.

При загостренні гнійного процесу завдання загального лікування ті ж, що і при гострій емпіємі плеври. У стадії ремісії, коли захворювання виявляється в основному наявністю плеврокожного свища без ознак інтоксикації і виражених порушень гомеостазу, проводиться лише загальнозміцнюючий лікування та лікування супутніх захворювань, якщо такі є. Тривалість і обсяг передопераційної підготовки визначаються індивідуально для кожного хворого. При цьому повинні бути використані всі засоби, що сприяють усуненню затримки гноїть в порожнині, очищенню стінок емпієми і зменшенню розмірів залишкової плевральної порожнини.

При відсутності бронхіального свища емпіемную порожнину можна санувати пункціями з максимальною аспірацією гною і промиванням антисептичними розчинами, а також активним вакуумним дренуванням порожнини. Місцева фібринолітична терапія внутрішньоплеврально введенням протеаз з подальшими систематичними промиваннями дозволяє ліквідувати пухкі гнійно-фібринозний нашарування на стінках порожнини. Однак розправити коллабірованное легке вдається рідко через щільних організованих швартується на вісцеральній плеврі, що не піддаються лізису. Тому частіше встановлюються показання до більш складним оперативним втручанням.

Завдання хірургічного лікування хронічної емпієми плеври зводяться до усунення вогнища інфекційного процесу і ліквідації стійкою залишкової плевральної порожнини.

Декортикація легкого при хронічній емпіємі значно ускладнена у зв'язку з щільними сращениями фіброзних шварт з вісцеральної плеврою.

Техніка операції полягає в наступному. Під ендотрахеальним наркозом здійснюється передньобокових, бічна або заднебоковая торакотомія в залежності від локалізації порожнини емпієми. Декортикація - це видалення вісцеральної плеври. Розсікаються швартується, відокремлюються від вісцеральної і парієтальної плеври. Відшарування виробляють тупфером або пальцем, натискаючи на фибринозную тканину, а не на легке. Найважливіше правило декортикації - це проникнення в шар між фібринозної швартується і плеврою. Це значно полегшується при використанні гідравлічної препаровки. Розширюючи зону декортикації, поступово вдається вивільнити легке. Однак не можна прагнути виконати декортикації всіх відділів легені, якщо є дуже щільні зрощення, оскільки це, як правило, супроводжується пошкодженням легеневої паренхіми, що зажадає її ушивання, герметизації і може звести нанівець всі, досягнуте декортикації. Щільні ділянки зрощень краще залишати на легкому. У деяких випадках щільні швартується на вісцеральній плеврі розтинають паралельними і перпендикулярними розрізами на відстані 1,5-2 см один від одного, не ушкоджуючи легке [Маслов В. І., 1971]. Утворені ділянки швартується січуть паралельно легеневою поверхні, найбільш щільно фіксовані ділянки швартується залишаються на легені.

Декортикація буде ефективніше, і легке краще розправиться після операції, якщо розділити междолевие щілини і провести мобілізацію всієї легені (пневмоліз). Для цього необхідно розсікти і посікти перехідні складки емпіемного мішка з ділянкою парієтальної плеври, розітнути легеневу в'язку, звільнити діафрагмальну поверхню легені, видалити костодіафрагмальние швартується. На думку В. І. Маслова (1976), декортикація повинна обов'язково поєднуватися з діафрагмолізом, тобто звільненням від швартується та мобілізацією діафрагми. Відновлення рухливості діафрагми має велике значення для найближчих та віддалених результатів операції.

Після декортикації, пневмоліза і діафрагмоліза обов'язково виконується плевректомія, тобто видалення парієтальної плеври і фіброзних напластувань на ній. Видаляються не тільки фіброзні нашарування з поверхні плеври, але і фіброзно-змінена, імбібовані гноєм плевра. Необхідність видалення різко потовщеної плеври при хронічній емпіємі доведена в роботах Л. К. Богуша (1961), В. І. Маслова (1970, 1976), М. Williams (1950), P. Herzog (1967) і ін плевректомія може бути повною або частковою.

Відшарування швартується при повній плевректомія проводиться широко у всіх напрямках, щільні зрощення розсікаються ножицями або скальпелем. У багатьох випадках відділення плеври і фіброзних швартується полегшується гідравлічної препаровки. Особливо обережно необхідно маніпулювати на місці переходу парієтальної плеври в вісцеральну, щоб уникнути пошкодження легені, а також при виділенні швартується біля купола плевральної порожнини, де велика небезпека пошкодження підключичних судин.

Видалення емпіемного мішка без розтину його, тобто ідеальна плевректомія і декортикація легкого, вдається рідко. Найчастіше проводиться плановане розтин порожнини емпієми з аспірацією всього вмісту, очищенням і промиванням стінок порожнини, обробкою їх 3-5% спиртовим розчином йоду або первомур, а після цього виконуються поетапна декортикація легкого, плевректомія і діафрагмоліз. Видалення парієтальної швартується через порожнину емпієми безпечніше, так як доступ до небезпечних зон у середостіння і купола плеври ширше, ніж при видаленні емпіемного мішка цілком.

Декортикація і плевректомія завершуються ретельним гемостазом і відновленням герметичності легені. Невеликі пошкодження легеневої паренхіми можна герметизувати за допомогою медичного клею МК-6 або МК-7. Перед ушиванням торакотомной рани порожнину рясно промивають антисептичним розчином, нерідко з використанням ультразвукової обробки стінок, встановлюють два дренажу з подальшою активною аспірацією і розправленої легені.

Декортикація легкого і плевректомія в чистому вигляді можуть бути виконані дуже обмеженому контингенту хворих за відсутності значної деструкції легені і бронхо-плевральних нориць. Найчастіше цю операцію необхідно поєднувати з додатковими втручаннями: резекцією уражених відділів легені, ушиванням невеликих бронхіальних свищів, реампутаціей кукси бронха, коригуючої торакопластікой та ін

За наявності гнійно-деструктивних вогнищ у легкому (абсцес, бронхоектазів, множинні бронхіальні свищі), що підтримують хронічний гнійний процес у плеврі, плевректомія поєднується з частковою резекцією легені. Частіше всього виробляється лобектомія з декортикації залишаються відділів легені. При периферически розташованих невеликих ділянках деструкції легені може бути виконана атипова клиноподібна резекція з допомогою апарату УКЛ.

У хворих з остеомієлітом ребер, а також за наявності сторонніх тіл у залишкової порожнини ефективна санація і ліквідація порожнини можливі тільки після видалення цих вогнищ інфекційного процесу.

У деяких випадках при загостренні хронічної емпієми з різкою гнійної інтоксикацією і особливо за наявності бронхіального свища, що утрудняє санацію порожнини через дренаж, показано відкрите дренування гнійної порожнини з резекцією фрагментів ребер і частини парієтальних швартується, формуванням широкої торакостоми шляхом підшивки шкіри до окістю ребра або до внутрігрудного фасції.

При тривалому існуванні хронічної емпієми плеври відбуваються незворотні зміни в коллабірованних відділах легені (карніфікація), і воно втрачає здатність до розправленні навіть після декортикації. У таких випадках ліквідувати залишкову порожнину можна лише торакопластікой або м'язової пластикою.

Екстраплевральна торакопластіка, запропонована J. Estlander (1879), модифікована М. С. Суботіним (1888), А. В. Лекторський (1893), Byork (1956) та ін, в даний час практично не застосовується через недостатню ефективність, тому що при цьому не січуться париетальная і вісцеральна швартується і після операції, як правило, зберігається щелевидная гнійна порожнина. Екстраплевральна торакопластіка може бути ефективною тільки при невеликих залишкових порожнинах бічної локалізації без значної зміни плевральних листків, і те за умови обов'язкового дренування емпіемной порожнини окремим розрізом в самому низькому її відділі.

Інтраплеврально торакопластіка [Schaede, 1890] передбачає резекцію не тільки ребер, але і парієтальної швартується з міжреберними м'язами, судинами і нервами.

Техніка операції полягає в тому, що розрізом від краю великого грудного м'яза на рівні IV ребра вниз до Х ребра, потім по ходу Х ребра до лопатки лінії і повертаючи догори розсікають всі м'які тканини по внутрішньому краю лопатки; величезний шкірно-м'язовий клапоть отпрепаровивают і відвертають догори. Оголені ребра разом з тканинами міжреберних проміжків і парієтальної швартується січуть єдиним блоком. Після ретельного гемостазу шкірно-м'язовий клапоть поміщають на своє місце, фіксуючи окремими швами до вісцеральної швартується, особливо в зоні бронхіального свища. Під клапоть підводять кілька дренажів, і рану пошарово вшивають з накладенням пов'язки, що давить з Пелота.

Ця операція дозволяє успішно ліквідувати порожнину навіть при запущеній хронічній емпіємі, однак висока летальність (від 20 до 50% за даними В. І. Колосова, 1955), надзвичайна травматичність і неминуча інвалідизація хворих з-за різкої деформації скелета значно скоротили показання до цього втручанню . Деякі хірурги [Ратнер Ю. А., 1935; Богуш Л. К., Громова Л. С., 1961] для зменшення травматичності запропонували розчленувати операцію на декілька етапів, виконуваних через 1-2 міс. Це дозволило скоротити летальність до 10,9 ° о [Мас-лов В. І., 1976], однак тривале лікування і часті рецидиви плеврокожних свищів при збереженні невеликих щілиноподібних порожнин не задовольняють клініцистів.

Сходова торакопластіка по Heller (1912) і Б. Е. Лінберг (1945) є однією з різновидів интраплевральной торакопластики.

При цій операції оголюють і поднакостнічно резецирують ребро над порожниною емпієми. Через ложі резецированного ребра розкривають порожнину. Визначають розміри емпієми і резецирують інші ребра, заходячи за край порожнини на 2-3 см. Борознять окістя і розкривають порожнину по ходу резектованих ребер, січуть париетальную швартується, вискоблюють внутрішню стінку емпіемного мішка.

Утворилися «поперечини» тканин міжреберних проміжків при глибокої порожнини (понад 3 см) розсікають по черзі: одну спереду, іншу ззаду. Утворилися клапті занурюють до вісцеральної плеври.

Після ретельного гемостазу в кожен розріз пухко вводять тампон, не підводячи його під «поперечини». Шкірно-м'язовий клапоть фіксують швами і накладають пов'язку, що давить.