Методичка Диабетическая стопа
.pdfчто жизнь многих больных СДС, даже в поздние сроки после операции, бывает полностью подчинена заботам о «пострадавшей» стопе. Пациенты и их близкие в совершенстве овладевают десмургией, знают приемы обработки язв, действие различных лекарственных препаратов и испытывают многочисленные жизненные неудобства. В связи с этим, будущее проблемы диабетической стопы видится не только и не столько в совершенствовании способов ее резекции при некрэктомии, а в действенной, активной профилактике острой хирургической патологии при СДС. Принципы профилактики определены в «Национальных стандартах оказания помощи больным сахарным диабетом», (2006). Хирургу стоит особо обращать внимание на следующие моменты.
1.Жесткий метаболический контроль: поддержание стойкой компенсации углеводного обмена – гликированный гемоглобин ≤ 7 %.
2.Ежемесячный осмотр стоп подиатром.
3.Профилактическое обследование всех, без исключения, больных сахарным диабетом для выявления ранних признаков нейро — и ангиопатии, включая ультразвуковые методы диагностики.
4.Систематическое лечение нейропатии.
5.У больных с деформациями стопы — разгрузка мест повышенного плантарного давления при помощи ортопедических приспособлений.
6.Ежегодные профилактические курсы ангиопротекторной терапии и постоянный прием антиагрегантов у пациентов с ишемической формой СДС.
7.Постоянная коррекция дислипидемии приемом статинов
8.Хирургическое лечение патологии магистральных сосудов в плановом порядке.
9.Хирургическая ортопедическая коррекция опорной и рессорной функции стопы в плановом порядке.
Весьма важны меры по профилактике ампутаций при синдроме диабетической стопы. Можно провести знак равенства между предотвращением гнойно-некротических поражений и предупреждением ампутацией, поскольку одно может следовать за другим. Выделено три уровня профилактических мероприятий (Бреговский В. Б., 2004).
101
Первичная профилактика включает в себя предупреждение развития трех составных частей синдрома диабетической стопы нейропатии, остеоартропатии, ангиопатии до появления клинических и инструментальных симптомов.
Вторичная профилактика – это меры, направленные на лечение уже имеющегося синдрома диабетической стопы (в плановом порядке, вне острой хирургической патологии) с высоким риском развития язвы, гангрены и других гнойно-некротических поражений.
Третичная профилактика – предотвращение повторного появления поражений, угрожающим конечности у больных, уже перенесших локальные оперативные вмешательства на стопе или высокие ампутации.
Все три уровня профилактики имеют 3 направления — нейропатия, остеоартропатия, ангиопатия, включают в себя медикаментозную профилактику и ряд организационных мероприятий, касающихся как самих пациентов, так и медицинского персонала кабинетов «Диабетическая стопа», эндокринологов, хирургов поликлиник, ортопедов и протезистов.
Очевидно, что при планомерном соблюдении подобных мероприятий количество потерянных конечностей у больных сахарным диабетом будет иметь возможность неуклонно снижаться.
102
Список рекомендуемой литературы:
1.Бреговский, В. Б. Поражение нижних конечностей при сахарном диабете / В. Б. Бреговский, А. А. Зайцев, А. Г. Залевская, О. И. Карпов, И. А. Карпова, Т. Л. Цветкова. – М. — С. — ПБ: Диля. – 2004. – 263 с.
2.Дедов, И. И. Диабетическая стопа / И. И. Дедов, О. В. Удовиченко, Г. Р. Галстян. – М.: Практическая медицина, 2005. – 175 с.
3.Международное соглашение по диабетической стопе. – М., 2000.
4.Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов. Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий. Российские рекомендации. — Москва, 2007. — 155с.
5.Светухин, А. М. Реконструктивные и пластические операции в гнойной хирургии: избранный курс лекций по гнойной хирургии / А. М. Све-
тухин, В. А. Митиш, Ю. А. Амирасланов; под ред. А. М. Светухина, В. Д. Федорова. — М.: Миклош, 2005. — 364 с.
6.Сепсис в начале ХХI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика: Практическое руководство / Российская ассоциация специалистов по хирургическим инфекциям. — М.: НЦССХ им. Бакулева РАМН, 2004. — 130с.
7.Страчунский, Л. С. Современная антимикробная химиотерапия / Л. С. Страчунский, С. Н. Козлов. — М.: Боргес, 2002. — 436 с.
8.Удовиченко, О. В. Резистентность к антибиотикам возбудителей раневой инфекции при синдроме диабетической стопы на современном этапе
/О. В. Удовиченко, Н. И. Почкина, Е. В. Бублик, Г. Р. Галстян // Сахарный диабет. – 2007. — № 3. — С. 4-9.
103
Ситуационные задачи
ЗАДАЧА 1
Пациент 57 лет. Поступил в хирургический приемный покой. Болеет сахарным диабетом 2 типа, средней степени тяжести, субкомпенсация. Получает пероральные сахароснижающие препараты. Температура тела 36,7 ºС, ЧСС>78 /мин. Местно: Имеются незначительное снижение тактильной и болевой чувствительности на стопе. Выявлена локальная сухая гангрена ногтевых фаланг 2, 3 пальцев левой стопы, отека голени нет, гиперемия кожи – в пределах основных фаланг 2 и 3 пальцев и в проекции 2,3 плюсне-фаланговых суставов на тыле стопы. По данным УЗДГ имеется стеноз подколенной артерии, до 30 %, лодыжечно-плечевой индекс слева 0,8. Лейкоциты крови 7,2х109/мл палочкоядерные 4 %. Глюкоза крови 6,7 ммоль/л. Креатинин крови 92 мкмоль/л
ВОПРОС: Диагноз. Хирургическая тактика лечения больного. ОТВЕТ: 1. Синдром диабетической стопы, нейро-ишемическая форма.
Диабетическая макроангиопатия, стеноз подколенной артерии справа (30 %), стеноз передней большеберцовой артерии в верхней трети 40 %, локальная сухая гангрена 2,3 пальцев левой стопы. Сахарный диабет,
2тип, средней степени тяжести, субкомпенсация.
2.Показано: отсроченная операция с интенсивной антибактериальной и ангиопротекторной терапией в предоперационном периоде в течении 2-
10суток в условиях отделения хирургической инфекции. Осмотр ангиохирурга с решением вопроса о возможности эндоваскулярного вмешательтсва. Далее – ампутация 2 и 3 пальцев на уровне основных фалан с глухим швом.
ЗАДАЧА 2
Пациент 76 лет. Поступил в хирургический приемный покой. Болеет сахарным диабетом 2 типа, средней степени тяжести, декомпенсация. Получает пероральные сахароснижающие препараты. Температура тела
38,0 ºС, ЧСС>110 /мин Местно: имеется сухая гангрена дистальных отделов левой стопы (все
пальцы и распространение сухого струпа по тылу стопы вплоть до проек-
104
ции основания плюсневых костей), отек голени, вплоть до уровня коленного сустава, гиперемия кожи – до уровня лодыжек. По данным УЗДГ имеется окклюзия подколенной артерии, стеноз поверхностной бедренной артерии в средней трети до 80 %. Лодыжечно-плечевой индекс слева – 0,3. На контрлатеральной нижней конечности имеется снижение тактильной и болевой чувствительности на стопе. Лейкоциты крови 12х109/мл палочкоядерные 12 %. Глюкоза крови 10,7 ммоль/л. Креатинин крови 180 мкмоль/л.
ВОПРОС: Диагноз. Хирургическая тактика лечения больного. ОТВЕТ: 1. Синдром диабетической стопы, нейро-ишемическая форма.
Диабетическая макроангиопатия, стеноз поверхностной бедренной артерии, окклюзия подколенной артерии справа. Распространенная сухая гангрена левой стопы. ХПН-3
2. Показано срочное оперативное лечение: ампутация нижней конечности на уровне верхней трети бедра после интенсивной предоперационной подготовки в течении 1суток в условиях реанимационного отделения. Обязательная инсулинотерапия, постельный режим.
ЗАДАЧА 3
Пациентка 37 лет. Поступила в хирургический приемный покой. Болеет сахарным диабетом 1 типа, тяжелое течение, декомпенсация. Получает инсулинотерапию (68 ЕД в сутки). Температура тела 38,7 ºС, ЧСС>114 в 1 мин. Местно: снижение тактильной и болевой чувствительности на стопах. 3, 4 пальцы правой стопы багрово-синюшны, на них имеются эпидермальные пузыри с гноем. Имеется выраженный отек на тыле стопы, отека голени нет. Гиперемии кожи на тыле стопы нет. На правой подошве имеется сглаженность кожных складок и контуров подошвы, отек и отсутствие срединного углубления проксимальнее головок плюсневых костей. При пальпации здесь же – небольшая болезненность. В проекции 3 плюс- не-фалангового сустава на подошве обнаружена инфицированная колотая рана размером 0,5х0,5 см, из которой при пальпации выделяется гной. По данным УЗДГ патологии магистральных артерий нижних конечностей не выявлено, лодыжечно-плечевой индекс с обеих сторон 1,0. Лейкоциты
105
крови 15,2х109/мл палочкоядерные 20 %. Глюкоза крови 18,6. В моче – ацетон.
ВОПРОС: Диагноз. Хирургическая тактика лечения больного. ОТВЕТ: 1. Синдром диабетической стопы, нейропатическая форма.
Инфицированная колотая рана правой подошвы, осложненная подапоневротической флегмоной срединного пространства правой подошвы, вторичная гангрена 3, 4 пальцев. Эндогенная интоксикация 1 ст. по Гостищеву. Сахарный диабет, 1 тип, тяжелое течение, декомпенсация, кетоацидоз.
2. Показано: Предоперационая подготовка в течении 4-5 часов в реанимационном отделении. Далее — экстренная операция: вскрытие флегмоны, некрэктомия, экзартикуляция 3, 4 пальцев, формирование раны при помощи швов-держалок. Инсулинотерапия по интенсивной схеме, постельный режим.
ЗАДАЧА 4
На амбулаторном приеме у эндокринолога пациент 62 лет. Сахарный диабет, 2 тип, средней степени тяжести, субкомпенсация. На правой подошве, в течение последних 2 месяцев имеется язва, которую пациент перевязывает самостоятельно. В последние 3-4 дня появился отек тыла стопы, по вечерам стала повышаться температура тела до субфебрильных значений. Объективно. Пульсация на тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии определяется. Болевая и тактильная чувствительность на стопе снижены. Тыл стопы отечен, кожа бледная теплая наощупь. Температура тела 37,8, Лейкоциты 10,2, палочкоядерных – 9 %, СОЭ 25 мм\ч. На правой подошве, в проекции головки 3 плюсневой кости имеется язва, размером 2х3 см, края подрытые, отделяемое скудное сероз- но-гнойное. Глубина язвы 2 мм, кость на дне не определяется.
ВОПРОС: Предварительный диагноз. Дополнительное обследование. Тактика лечения.
ОТВЕТ: 1. Синдром диабетической стопы, нейропатическая форма. Нейропатическая инфицированная язва правой подошвы. Сахарный диабет, 2 тип, средней степени тяжести, субкомпенсация.
2. Обследование: глюкоза крови, гликемический и глюкозурический профиль, глюкоза и ацетон мочи, УЗДГ артерий и вен нижних конечно-
106
стей, рентгенография стоп в двух проекциях, ЭКГ, осмотр эндокринолога
итерапевта.
3.Тактика: госпитализация в отделение хирургической инфекции для консервативного лечения: постельный режим, кресло-каталка. антибактериальная терапия внутривенно, препараты тиоктовой кислоты в\в капельно, перевязки.
ЗАДАЧА 5
У пациентки 78 лет имеется избыточная масса тела, сахарный диабет 2 типа, синдром диабетической стопы, нейро-ишемическая форма, окклюзия поверхностной бедренной артерии на уровне средней трети, тотальная влажная гангрена стопы. Гиперемия кожи распространяется до средней трети голени. Температура тела 38,4, Лейкоциты 15,2, палочкоядерных – 12 %, СОЭ 40 мм/ч. При ампутации нижней конечности на уровне верхней трети бедра, после рассечения кожи и подкожной клетчатки выявлено, что имеется выраженный отек подкожной клетчатки и фасции бедра. Как следует закончить операцию?
ОТВЕТ: Мышцы-антагонисты ушить над опилом бедренной кости, на фасцию, подкожную клетчатку и кожу наложить швы-держалки, которые следует завязать над тампонами. Смена тампонов ежедневно. При ликвидации отека – вторичные швы на культю бедра.
107
Тестовый контроль
1.Формы синдрома диабетической стопы. Указать неверное утверждение.
А. Нейропатическая Б. Ишемическая В. Нейро-ишемическая Г. Язвенная
Ответ: Г.
2.Поражение магистральных артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом носит название:
А. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом
Б. Диабетическая микроангиопатия В. Диабетическая макроангиопатия
Г. Хроническое облитерирующее заболевание артерий нижних конечностей
Ответ: В
3.К субъективным признакам хронической ишемии стопы не относится: А. «Замерзание» стоп при низких температурах Б. Боли в стопах и голенях при горизонтальном положении ног
В. Боли в икроножных мышцах при длительной ходьбе Г. Симметричные отеки на стопах и голенях
Ответ: Г.
4.К методам неинвазивной визуализации артерий нижних конечностей относится все, кроме:
А. Цветовое доплеровское картирование Б. Магнитно-резонансная ангиография В. Рентгенконтрастная ангиография
Г. Мультиспиральная компьютерная ангиография
Ответ: В
5.Наличие хронической критической ишемии признается при появлении хотя бы одного из признаков. Указать неверный признак.
А. Постоянные ишемические боли в покое, требующие регулярного обезболивания в течение более чем 2-х недель
Б. Постоянные ишемические боли в покое, требующие регулярного обезболивания в течение более 1 месяца.
108
В. Наличие язвы или гангрены на фоне снижения систолического давления на тибиальных артериях < 50 мм рт. ст, пальцевых артериях < 30 мм рт. ст.,
Г. Наличие лодыжечно-плечевого индекса < 0,5. Ответ: Б.
6.Исследование парциального напряжения кислорода в тканях стопы используется для:
А. Определения прогноза заживления раны Б. Определения границ нежизнеспособных тканей в предопераци-
онном периоде В. Определение риска развития язвы стопы Г. Все ответы верны
Д. Все ответы неверны
Ответ: Г.
7.Клинические признаки ишемической язвы. Указать неправильное утверждение.
А. Язва покрыта сухим черным струпом Б. Не определяется пульсация на тыльной артерии стопы и задней
большеберцовой артерии В. Резкая болезненность при пальпации
Г. Кожная температура не изменена
Ответ: Г.
8. Для выявления диабетической нейропатии не применяется? А. Градуированный камертон 128 Гц В. Набор монофиламентов Г. Тупая игла Д. Перкуссионный молоток Е. Фонендоскоп
Ответ: Е.
9.Клинические признаки нейропатической язвы. Указать неправильное утверждение.
А. Снижена тактильная и болевая чувствительность на стопе Б. Определяется пульсация на тыльной артерии стопы В. Резкая болезненность при пальпации Г. Кожная температура не изменена
Ответ: В.
109
10.Амбулаторное лечение нейропатической язвы (без признаков воспаления, гноя, остеомиелита) при отсутствии динамики в состоянии язвы.
А. Продолжается 2 недели до направления в стационар Б. Амбулаторное лечение, не показано, необходимо срочное на-
правление в стационар В. Лечение только амбулаторное, направление в стационар не пока-
зано Г. Продолжается 1 месяц до направления в стационар
Ответ: Г.
11.Амбулаторное лечение нейропатической язвы с отеком и краснотой кожи стопы и пальпируемой костью на дне язвы (указать правильную тактику).
А. продолжается 2 недели до направления в стационар Б. амбулаторное лечение, не показано, необходимо срочное направ-
ление в стационар В. Лечение только амбулаторное, направление в стационар не пока-
зано Г. продолжается 1 месяц до направления в стационар
Ответ: Б.
12.При эпифасциальном абсцессе тыла стопы, выявленном на амбулаторном приеме показано:
А. Пункция гнойной полости в поликлинике + парэнтеральная антибактериальная терапия + продолжение приема пероральных сахароснижающих препаратов
Б. Вскрытие абсцесса в поликлинике под местной анестезией + антибактериальная терапия препаратами per os + продолжение приема пероральных сахароснижающих препаратов
В. Госпитализация в отделение хирургической инфекции, вскрытие абсцесса, некрэктомия под наркозом превод на инсулинотерапию+ парэнтеральная антибактериальная терапия +полная разгрузка стопы
Г. Госпитализация в отделение хирургической инфекции, вскрытие абсцесса, некрэктомия под наркозом, продолжение приема пероральных сахароснижающих препаратов + парэнтеральная антибактериальная терапия +полная разгрузка стопы.
Ответ: В.
110