Методичка Диабетическая стопа

артерий дистальнее щели коленного сустава. Потребность в применение стентов при этом составляет менее 1 %. К положительным моментам субинтимальной ангиопластики также относят простоту выполнения повторных вмешательств при развитии повторной окклюзии реканализированных сегментов, что бывает часто при эндоваскулярных вмешательствах. Число успешных реканализаций берцово-стопного сегмента достигает 70 % в первый год после реканализации. Однако около 50 % пациентов нуждаются в повторном вмешательстве в течение ближайших 3 месяцев. Перспективным признается применение новых стентов с лекарственным покрытием, таких как нитиноловые саморасширяющиеся стенты с полимерным покрытием, импрегнированных сиролимусом (рапамицином). Применение стент-графтов (стентов, покрытых политетрафторэтиленом — ПТФЭ) также дает более высокие значения первичной проходимости реканализированного сегмента артерии.

Хирургическое лечение пациентов с ишемической и нейроишемической формами СДС показано при критической ишемии конечности, типа TASC C и TASC D, как было указано выше. У пациентов с сахарным диабетом встречаются как проксимальные, так и дистальные стенозы/окклюзии, причем поражение артерий ниже коленного сустава наиболее характерно. Самым важным фактором успеха шунтирования является состояние артерии, используемой для дистального анастомоза. Выбор одной из трех артерий голени не является принципиальным. Важна проходимость артерии, определяемая чаще всего рентгенконтрастной ангиографией. В качестве шунтов при операциях ниже уровня коленного сустава лучше использовать аутовену. Проходимость шунтов из аутовены через 5 лет достигает 74 — 76 %, а синтетических протезов – 39-52 %. При протезировании артерий голени синтетические протезы из политетрафторэтилена (ПТФЭ) применяются лишь в том случае, когда нет возможности использовать для шунта большую подкожную вену (реверсированную или in situ), малую подкожную вену или вену верхней конечности.

В последнее время все шире примененяются комбинированные вмешательства на сосудах с целью реваскуляризации конечности при синдроме диабетической стопы. Например, баллонная ангиопластика проксимально-

41

го стеноза/окклюзии и шунтирование на дистальных отделах конечности. Причем одновременно могут использоваться протезы из ПТФЭ и аутовены. Длительное функционирование шунта из аутовены возможно при регулярном наблюдении за конечностью.

Успех отдаленных результатов реваскуляризации при СДС зависит и от лекарственной терапии в послеоперационном периоде. Необходим жесткий метаболический контроль (уровни глюкозурии, гликемии натощак и постпрандиальной, гликированного гемоглобина). Коррекция артериального давления (ингибиторы АПФ и бета-адреноблокаторы). Общепринято рекомендовать пожизненный прием дезагрегантов — ацетилсалициловой кислоты в дозе 100 мг в сутки однократно. Многие авторы рекомендуют прием тиенопиридинов (тиклопидин, клопидогрел) совместно с аспирином. Некоторые назначают антикоагулянты – варфарин. Важен липидный контроль. Контрольный уровень ЛНП <2,59 ммоль/л. Для снижения гиперлипидемии применяется диета и прием статинов (например, симвастатин

40мг/сут).

3.2.Тактика хирурга при лечении гнойно-некротических

поражений стопы больных сахарным диабетом

Схема рациональной хирургической тактики при гнойнонекротических поражениях состоит из нескольких составных частей: принципы оказания помощи на догоспитальном этапе, диагностический алгоритм при поступлении пациента в хирургический стационар, определение срочности оперативных вмешательств, показания к отдельным видам оперативного лечения, принципы локальных оперативных вмешательств, принципы пред- и послеоперационной медикаментозной терапии.

Диагностический и лечебный алгоритм при гнойнонекротических поражениях стопы у больных сахарным диабетом

Пациент с сахарным диабетом, у которого появляются жалобы, связанные со стопой, как правило, впервые обращается к «своему» эндокринологу, подиатру, участковому терапевту. Перед врачом на амбулаторном приеме, прежде всего, встает вопрос о том, нуждается ли пациент в осмотре хирургом и в госпитализации в стационар, в отделение хирургической инфекции (рис.16).

42

Рис. 16. Алгоритм помощи на догоспитальном этапе при острой хирургической патологии стопы у больных сахарным диабетом.

При нарушении целостности кожных покровов, будь то рана, ссадина, потертость, сухой или влажный струп, консультация хирурга проводится немедленно. Хирург должен осмотреть пациента и в случае наличия признаков острого воспаления при неповрежденной коже для исключения острой хирургической патологии: абсцесс, нагноившаяся гематома, острый артрит, лимфангит, рожа. Не все формы рожи можно отнести к хирургическим болезням. Но пациентов с СД и рожей нижних конечностей лучше госпитализировать в хирургический стационар. Вопрос о контагиозности рожи в настоящее время обсуждается и не решен однозначно. Дифференцировать острую стадию остеоартропатии и остеомиелит следует в хирургическом стационаре. Госпитализация в отделение хирургической инфекции (табл.7) также необходима некоторым пациентам, у которых имеется язва стопы. Показаниями служат: появление в язве гноя, некротических тканей, пальпируемой и видимой кости, открытого сустава (истечение си-

43

новиальной жидкости), гиперемии кожи, отека стопы, гипертермии, а также признаки остеомиелита при рентгенографии стопы в 2 проекциях.

Кроме того, госпитализации подлежат все случаи гангрены конечности, независимо от ее вида и распространенности. «Синдром синего пальца» — острая ишемия пальца стопы вследствие атерэмболии пальцевой артерии – также является показанием срочной госпитализации. Возможно направление такого пациента в отделение хирургии сосудов. Если нет возможности амбулаторной консультации хирурга, больного необходимо направить в хирургический стационар, т. к. значительная часть острой хирургической патологии стопы при СДС нуждается в экстренном оперативном вмешательстве. Вопросы дифференциальной диагностики лучше решать, осуществляя междисциплинарный подход в условиях многопрофильного стационара.

Таблица 7

Показания к госпитализации в отделение хирургической инфекции

•Наличие признаков влажной гангрены, флегмоны, абсцесса стопы любой локализации, гнойного артрита.

•Наличие раны с гнойными затеками и некрозом; в случаях распространенной сухой гангрены проксимальных, дистальных отделов или тотальной сухой гангрены стопы.

•Локальная гангрена дистальных или проксимальных отделов стопы; контактный остит или остеомиелит, остеоартрит; необходимость пластического закрытия раны; нейропатическая или ишемическая язва без эффекта от консервативной терапии в течение 1 месяца, а также при наличии в язве гноя, некроза и/или поражения кости.

•При наличии местных признаков острого воспаления вокруг язвы; лимфангита, лимфаденита, рожи, а также при проявлениях острой системной воспалительной реакции, сепсиса (табл. 8).

Воснове критериев диагностики и классификации сепсиса находятся предложения согласительной конференции Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины – ACCP/SCCM (табл. 8). Наличие у пациента с СДС признаков системной

44

воспалительной реакции и, тем более, сепсиса, является показанием к срочному направлению в стационар.

Амбулаторное лечение больного с синдромом диабетической стопы производится при отсутствии показаний к оперативному вмешательству.

Примечания: *Критерии рекомендованы к применению РАСХИ (2004).

В случае хронической язвы стопы, без указанных выше осложняющих моментов, лечение целесообразно продолжать не более 1 месяца. При отсутствии эффекта больного следует направить в хирургический стационар. При хронической ишемии стопы с 0,5 < ЛПИ < 0,9 амбулаторное лечение производится 2 месяца (Бреговский В. Б., 2004). При отсутствии эффекта больной направляется в ангиологическое отделение (табл. 9).

45

Таблица 9

Показания к госпитализации в специализированные хирургические отделения

•Госпитализации в отделение сосудистой хирургии или ортопедические отделения подлежат пациенты, которым нужны плановые вмешательства: реконструктивные операции на сосудах, иссечение рубцов, которые мешают при ходьбе или травмируются обувью, удаление экзостозов. При сочетании перечисленной патологии и язвы стопы пациенту необходимо пребывание в отделении хирургической инфекции.

•При наличии критической ишемии стопы необходима экстренная госпитализация в отделение сосудистой хирургии в случае отсутствия признаков гнойно-некротического поражения мягких тканей. При наличии таковых — в отделении хирургической инфекции.

Остеоартропатия без нарушения целостности кожи подлежит амбулаторному лечению с обязательной разгрузкой стопы. Амбулаторное лечение диабетической полинейропатии (без язв) производит эндокринолог совместно с невропатологом.

При поступлении в приемный покой стационара пациентов с острой хирургической патологией стопы и сахарным диабетом (рис.17.) хирургом проводится общеклиническое обследование: жалобы, анамнез, состояние органов и систем. Клиническое обследование нижних конечностей включает обязательное физикальное определение состояния магистральных артерий (пальпация, аускультация). Исследование периферической нервной системы предполагает определение болевой, тактильной, температурной, вибрационной чувствительности и мышечно-суставного чувства при помощи стандартного набора инструментов: затупленной иглы «Нейротипс», монофиламента Semmens-Weinstein 10 г, цилиндра «Тип-терм», градуированного камертона 128 Гц. Необходимо оценить сухожильные рефлексы с коленного и с ахиллова сухожилий.

Исследование гнойно-некротического очага на нижней конечности с определением границ его распространения и глубины поражения тканей стопы – основная задача хирурга, впервые осматривающего пациента с

46

синдромом диабетической стопы. Важно дифференцировать локальный и распространенный процесс. Локальным целесообразно называть гнойный и/или некротический процесс в пределах двух анатомических областей стопы. Распространенным – когда имеется поражение более чем в двух анатомических областях стопы. Для определения глубины поражения, а также для выяснения вовлечения в процесс кости целесообразно использовать зонд, зажим и другой инструмент. При помощи зонда можно определить имеет ли надкостницу лежащая на дне раны кость. Отсутствие надкостницы ощущается «шершавостью», зазубренностью пальпируемой кости. В этом случае, почти всегда можно говорить о наличии контактного остита или остеомиелита. В случае сохраненной надкостницы на пальпируемой кости окончательный диагноз остита или остеомиелита можно поставить лишь при рентгенографии стопы в 2 проекциях.

При тщательном исследовании гнойно-некротического очага можно выявить деструкцию суставных капсул. Для этого производят пассивные движения в суставе, деструкция которого подозревается. При этом может быть отмечено подтекание мутной и вязкой синовиальной жидкости. Кроме того, бывает заметно появление суставных поверхностей, покрытых хрящем.

Все эти признаки имеют значение в формулировке диагноза и определении хирургической тактики.

Дополнительные методы представляют собой лабораторные и инструментальные исследования. Лабораторная диагностика: общие анализы крови и мочи; исследование уровня гликемии натощак и гликемического профиля, глюкозурии, наличие ацетонурии; определение уровня мочевины, креатинина, общего белка, билирубина, электролитов крови; гемостазиограмма; бактериологическое исследование крови и раневого содержимого.

Инструментальные методы исследования, которые необходимо производить в первые часы при поступлении пациента в стационар: электрокардиография; рентгенография стопы в 2-х проекциях, ультразвуковая допплерография и цветное допплеровское сканирование артерий нижних конечностей; определение сегментарного артериального давления и лоды- жечно-плечевого индекса.

47

Целью первичного обследования пациента в стационаре является решение основных вопросов — надо ли оперировать пациента, определить сроки оперативного вмешательства, необходимость предоперационной подготовки и показания к ее проведению в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) (табл.10).

Таблица 10

Показания к госпитализации в отделение реанимации

иинтенсивной терапии (ОРИТ)

•Органная дисфункция по одной и более системам (табл.11),

•Анемия (НВ ≤ 80 г/л),

•Кетоацидоз диабетический

Офтальмологическое исследование для определения наличия ретинопатии можно производить по показаниям. Используется наружный осмотр глаза; определение остроты зрения; исследование полей зрения; исследование глазного дна; офтальмоскопия при расширенных зрачках; исследование роговицы, передней камеры глаза при помощи щелевой лампы; исследование внутриглазного давления.

Примечание: * критерии рекомендованы к применению РАСХИ (2004)

49

При отсутствии показаний к оперативному лечению, тактика терапии определяется совместно: хирургом, эндокринологом, невропатологом, ангиохирургом. Задача ангиохируга состоит в детальном обследовании сосудистого русла, включая ангиографию при необходимости, и в определении показаний, противопоказаний и сроков сосудистой реконструкции.

Сроки предоперационной подготовки

Различные виды гнойно-некротического поражения при СДС требуют разных сроков оперативного вмешательства. Дифференцированный, взвешенный подход к этому вопросу во многом обеспечивает успех оперативного лечения и сохранение опорной и рессорной функции нижней конечности.

•В экстренном порядке оперативное лечение производится в течение 6 часов с момента поступления пациента в стационар. Экстренно выполняются операции по поводу влажной гангрены, флегмоны, абсцесса стопы любой локализации, гнойного артрита, остеоартрита при отсутствии оттока гноя.

•Срочные операции должны быть выполнены в течение 24 часов. В срочном порядке производятся операции при наличии раны с гнойными затеками и некрозом, в случаях распространенной сухой гангрены проксимальных, дистальных отделов или тотальной сухой гангрены стопы.

•Отсроченные операции выполняются на фоне (или после окончания) интенсивной терапии, направленной или на купирование острого местного воспаления, или на проявления критической ишемии стопы. Они могут быть произведены через 2-14 дней от момента поступления больного в стационар. Отсроченные оперативные вмешательства показаны при локальной гангрене дистальных или проксимальных отделов стопы, хроническом остеомиелите, остеоартрите с хорошим оттоком гноя; при необходимости пластического закрытия раны, при наличии нейропатической язвы без эффекта от консервативной терапии.

•К плановым могут быть отнесены оперативные вмешательства на нижних конечностях у больных с СД в периоде полного выздоровления, после перенесенного гнойно-некротического заболевания стопы. Это: реконструктивные операции на сосудах, иссечение рубцов, которые мешают при ходьбе или травмируются обувью, удаление экзостозов, ликвидация болезненных деформаций стопы и пр.

50