4) Алгоритм лечебных мероприятий при опэ у детей.
Выполнить следующее задание - решить ситуационные задачи:
Задача №1
Больной М, 12 лет, перенесенные заболевания: ОРЗ 3-4 р в год, лакунарная ангина , ветряная оспа, бронхопневмония, острый гастрит, привит по возрасту.
Заболел остро, появилась желтуха кожи и склер, был госпитализирован в инфекционный стационар.
Из анамнеза: в течении последнего полугода родители обратили внимание на то, что ребенок стал хуже учиться в школе, жаловался на утомляемость, слабость. Изредка у больного отмечалась тошнота, носовые кровотечения. Больной похудел.
При осмотре: состояние тяжелое, самочувствие нарушено в меньшей степени. температура 37,3С. Аппетит снижен, тошнота, однократная рвота. Кожные покровы и склеры желтушны, слабо выражен кожный зуд. Единичные сосудистые "звездочки" в области лица, шеи. Выражена отечность ног. В легких дыхание жесткое, хрипов нет, ЧДД 22 /мин. Тоны сердца ритмичные , приглушенные ЧСС 94/мин. Живот увеличен в объеме, мягкий. Печень +1,5 см от реберной дуги, край заостренный, плотной консистенции. Селезенка +4 см. Моча темная , стул оформлен 1 раз в сутки.
ОАК: гемоглобин 90 г/л, эр. 3,1*10^12/л, цв пок - 0,75, ретикулоциты - 8, тробоциты 90*10^9/л, лейк 3,4*10^9/л, э- 1%, лимф - 43%, мон - 10%, п/я - 3%, с/я - 44%, СОЭ -24 мм/ч.
Билирубин: общий 60 мкмоль/л, прямой 42 мкмоль/л, непрямой 18 мкмоль/л. общий белок 64 г/л, альбумины 32%
Маркеры: HBsAg -, анти HBcIgM-,HBeAg-.анти HDV-, анти HAVIgM-, анти HAVIgG-, анти HCVIgM+, анти HCVIgG+.
Данные УЗИ: печень и селезенка увеличены, ткань печени неоднородна с выраженным повышением эхогенности за счет мелких и крупных очагов. Расширение вен портальной системы, асцит.
Пункционная биопсия печени: разрастание соединительной ткани с формированием соединительнотканных септ, лимфогистиоцитарная инфильтрация, проникающая из портальных трактов вглубь дольки, дистрофические изменения гепатоцитов.
Вопросы:
1. Диагноз
2. Обоснование диагноза
3. Дифференциальный диагноз
4. Лечение
5. Профилактика
Эталон №1
1. Хронический гепатит С, умеренной активности, фаза обострения, ассоциированный с циррозом печени, декомпенсированным, с выраженным нарушением функции печени (кл В по Чайлд-Пью). Быстро прогрессирующее течение. Отечно - асцитический синдром. Гепатоспленомегалия. Панцитопения.
2. Диагноз поставлен на основании астено-вегетативного синдрома, желтухи, похудания, увеличения печени и селезенки, сосудистых звездочек. Данных серологических маркеров, УЗИ и биопсии печени.
3. Дифференциальный диагноз проводится с хр гепатитом, циррозом печени другой вирусной этиологии: В , В+D, G, CMV,EBV.
4. Госпитализация в реанимационное отделение. Постельный режим. Диета с оганичением поваренной соли до 1 г/сут. ограничение белка до 1 г/кг/сут., фуросемид, альмумин 10% 100,0, ципрофлоксацин в/в 200 мг 3 р /сут в течении 3 дней, затем per os 500 мг 2 р/сут 5 дней. Орнитин аспарат. Индерал. Аминокапроновая кислота 5% 30 мл в физ растворе. Викасол 1% 2мл 2 р/сут.
5. Больной должен быть привит от гепатита В. Специфической профилактики гепатита С нет. Профилактика инфицирования в быту, предупреждения профессионального заражения медицинского персонала, использование разового инструментария для профилактики внутрибольничных заболеваний.
Задача №2
Мальчик 10 лет , поступил в гепатитное отделение детской инфекционной больницы для планового обследования и решение вопроса о необходимости проведения противовирусной терапии.
С 3-х летнего возраста страдает апластической анемией, в анамнезе многочисленные гемотрансфузии. Находится на диспансерном учете у гематолога в течении 5 лет, с момента когда впервые выявлены анти-HCV, повышение активности трансаминаз в 2 раза. Желтухи и других проявлений острого гепатита не было. Инвалид детства.
Состояние при поступлении средней тяжести. Жалоб нет. Астенического телосложения. Кожные покровы и слизистые бледной окраски, чистые. В легких и сердце без изменений. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,5 см из-под реберной дуги, плотной консистенции, селезенка не пальпируется. Кал и моча обычной окраски.
ОАК: гемоглобин 115 г/л, эр – 4,0, тромбоциты 295, лейк – 4,0, п – 3%, с – 58%, лимф – 32%, моноциты – 7 %, СОЭ 6мм/ч.
Б/Х: билирубин общий 18 мкмоль/л, АЛТ 80 ед/л, АСТ 60 ед/л, общий белок 82 г/л, тимоловая проба 6 ед, ЩФ 442 ед/л, ГГТП 36 ед\л.
ИФА: HBsAg(-), antiHCVIgG (+), antiHCV core (+),NS3 4,5 (+), ПЦР РНК HCV (+), 5000 копий /мл, генотип 1В.
УЗИ: признаки гепатоспленомегалии за счет левой доли, диффузные изменения структуры печени, деформация желчного пузыря.
Вопросы:
Поставьте клинический диагноз с указанием активности процесса и стадии заболевания
Определите сроки заболевания и предполагаемый путь инфицирования
Проведите дифференциальный диагноз
Назначьте лечение
Эталон к задаче №2
ХВГ С, генотип 1В, фаза репликации, минимальная активность, слабо выраженный фиброз.
Примерные сроки заболевания 6-7 лет, путь инфицирования парэнтеральный (в анамнезе многочисленные гемотрансфузии).
ХВГ следует дифференцировать со следующими заболеваниями: пигментные гепатозы, лекарственные гепатиты, аутоиммунные гепатиты, опухоли, кисты печени, реактивные гранулематозные гепатиты.
ПВТ – виферон 48 нед (3 млн МЕ ежедневно в течении 4-12 нед, далее 3 раза в нед в/м или п/к ),гепатопротекторы.