4. Ситуационные задачи для разбора на занятии:

Алгоритм разбора задач.

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Определите показания к госпитализации.

2. Назначьте дополнительные методы обследования.

3. Проведите дифференциальную диагностику заболевания.

4. Назначьте необходимую терапию в данном случае.

5. Укажите правила выписки больного.

Пример задачи с разбором по алгоритму. Ситуационная клиническая задача

Больная Б., 30 лет, поступила в инфекционное отделение на 7-ой день болезни. Заболевание началось остро, когда после озноба температура тела повысилась до 38,5°С, появилась головная боль, першение в горле. На 2-й день болезни наблюдалась участковым терапевтом. Назначенное лечение улучшения не приносило. На 7-ой день болезни потемнела моча, больная заметила истеричность склер, сохранялась слабость, появилась тяжесть в области печени, тошнота, однократная рвота, температура тела нормализовалась.

Из эпидемиологического анамнеза известно, что муж 4 недели назад перенес желтушную форму вирусного гепатита А.

При поступлении в стационар - состояние средней степени тяжести. Беспокоит слабость, недомогание, тяжесть в области печени. При осмотре определяется желтушность склер и кожи, язык обложен белым налётом, влажный. Пульс = 68 ударов в минуту, ритмичный, среднего наполнения, АД = 110/80 мм Hg. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, умеренно безболезненный в эпигастрии и правом подреберье. Печень выступает на 3 см из-под края ребра, чувствительна при пальпации, селезенка (-).

ОАК: НЬ = 120 г/л, эр. = 4,0x10¹²/л, ЦП = 0,9, тр. = 280x10⁹/л, лейк. = 3,6x10⁹/л, п. = 1%, с. = 49%, э. = 2%, лимф. - 41%, СОЭ = 4 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий билирубин = 90 мкмоль/л, прямой = 69 мкмоль/л, непрямой = 21 мкмоль/л, АЛТ = 392 ЕД/л, ACT = 242 ЕД/л, тимоловая проба = 11,2 ЕД S-Н, протромбин = 65%. ИФА: анти-HAV IgM (+).

Алгоритм разбора задач.

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Определите показания к госпитализации.

3. Назначьте дополнительные методы обследования.

4. Проведите дифференциальную диагностику заболевания.

5. Назначьте необходимую терапию в данном случае.

6. Укажите правила выписки больного.

Эталон решения ситуационной клинической задачи

1. 1. Клинический диагноз и его обоснование:

Вирусный гепатит А, желтушная форма, средней степени тяжести.

Обоснование диагноза: гепатита А выставлен на основании острого начала заболевания; короткого преджелтушного периода (около 7 дней), протекавшего по смешанному варианту (гриппоподобный+диспепсический), появление желтухи, ахолии, холурии, гепатомегалии, умеренной гипотонии в конце пред- желтушного периода. Этиологический диагноз подтверждается характерным эпид. анамнезом (3 недели назад гепатитом А болел муж), высокой тимоловой пробой, маркёрами анти-HAV IgM. Средняя степень тяжести: уровнем протромбина - 65% и билирубина 90 мкмоль/л за счёт прямой фракции. Синдромы и симптомы: холестаза (общего билирубина за счёт прямой фракции, желтуха кожи и склер, холурия, ахолия); печёночной диспепсии (тошнота, однократная рвота, тяжесть в эпигастрии), гепатомегалии.

2. Госпитализация показана при тяжёлом течении ГА.

3. Дополнительная диагностика: ОАК, ОАМ, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости; для подтверждения диагноза необходимо провести исследование методом ИФА серологических маркёров гепатитов А, В, С, D; общий билирубин, ферменты, протромбин, ЩФ, ГГТП, амилаза, диастаза, сахар крови; ВИЧ, RW.