Эталон решения задачи №1.

1.Клинический диагноз: Брюшной тиф, типичная форма, тяжелой степени тяжести, кишечное кровотечение.

Обоснование диагноза: Диагноз брюшного тифа выставлен на основании постепенного начала заболевания; длительной лихорадки, сопровождающейся головной болью, относительной брадикардией и умеренной гипотонией. Характерная необильная, розеолезная сыпь, которая появилась на 10-й день болезни на коже груди, живота. Также у больного выявлялась гепато- спленомегалия. На 12-й день болезни - развилось осложнение кишечное кровотечение. Развитию осложнения способствовало нарушение постельного режима и свидетельствует о тяжести состояния.

2. ПГ: 1. Стадия внедрения. 2. Первичной регионарной инфекции. 3. Бактериемии, токсинемии. 4. Паренхиматозной диссеминации. 5. Выделительно-аллергическая. 6. Формирование иммунитета. Стадии морфологических изменений лимфоидного аппарата тонкого кишечника: 1 – мозговидное набухание; 2 – некроз; 3 – отторжение некроза, образование язв; 4 – образование чистых язв; 5 – заживление язв.

3.План обследования: ОАК, ОАМ, ЭКГ. Для подтверждения диагноза необходимо провести серологическое обследование (реакция Видаля, РНГА с брюшнотифозным диагностикумом), посев крови на гемокультуру, испражнений, мочи. Необходимо исключить заболевания, протекающие с высокой и длительной лихорадкой. Для этого проводится реакций, микроскопия толстой капли крови (для исключения малярии), бак. посев крови (сепсис), РСК с риккетсиями Провачека.

4.Лечение: Строгий постельный режим (Весь лихорадочный период + 10 дней нормальной температуры, с постепенным его расширением). Стол №4 (щадящая молочно-растительная диета). Этиотропная терапия: ципрофлоксацин по 0,5 г - 2 р/день, или препараты группы цефалоспоринов 3 поколения (цефтриаксон по 2 г/сут), весь лихорадочный период + 10 дней нормальной температуры. Патогенетическая терапия: дезинтоксикация (гемодез 400 мл, раствор глюкозы 5%, раствор хлорида натрия 0,9%); антиоксиданты: токоферол, аевит, витамин U. После 12 дня. Для подтверждения кровотечения: анализ кала на скрытую кровь, в ОАК – снижение Нв, эритроцитов, гематокрита. Лечение: строгий постельный режим, холод на живот, голод на 12-24 часов, затем холодное питье до 500-600 мл/сут, на 2 сутки – механически и химически щадящая с постепенным расширением. С заместительной целью – переливание Эр- и тромбомассы, плазмы. Восполнение ОЦК (коллоиды, кристаллоиды). Аминокапроновая кислота в/в и внутрь, ингибиторы протеолиза, викасол, фибриноген, ангиопротекторы. При неэффективности консервативной терапии - оперативное лечение резекция части кишки.

5.Диспансерное наблюдение лицам, не относящимся к декретированным группам, проводится 3 месяца – измерение температуры 1 раз в неделю первый месяц, затем один раз в две недели, через 3 месяца – бак. посевы кала, мочи, желчи. Декретированные лица – постоянный учет в СЭС, в течение 1 месяца не допускаются к основной работе, затем исследуют мочу и кал 5-ти кратно. Если продолжают выделять переводят на другую работу. Через 3 месяца вновь обследуют: кал и моча 5-ти кратно и 1 раз желчь. При отрицательных результатах допускаются к работе, но наблюдаются в течении 2 лет (ежемесячно контроль бак. анализов в течение 3 месяцев, затем ежеквартально). Через 2 года РПГА, если положительна, то проводят исследование кала и мочи 5-ти кратно и 1 раз желчь, если отрицательна – то постоянное наблюдение в СЭС и ежегодное 2-хкратное бак.исследование мочи и кала. Если декретированные лица через месяц после выписки не выделяют возбудителя, они допускаются к работе, но на протяжении последующих 2 месяцев ежемесячно исследуют мочу и кал, к 3 месяцу 1 раз желчь. В случае отсутствия повторных высевов эти лица обследуются в течение 2 лет ежеквартально (кал и моча однократно) и далее по схеме, описанной выше. Если при любом из обследований, проведенных по истечении 3 месяцев после выздоровления хотя бы 1 раз высев возбудителя – перевод на другую работу.

Задача №2

Больная Н., 49 лет, находилась в Республике Гвинея по месту командировки мужа.

Поступила в стационар при Посольстве России в Гвинее 30.09. с жалобами на приступы лихорадки с ознобами, резкую общую слабость, боли в пояснице, темную мочу. Больна с 27.09., когда появились приступы лихорадки с ознобами, температура тела повышалась до 40 градусов, беспокоили боли в мышцах, поясничной области.

После обращения к врачу здравпункта предприятия исследована «толстая капля» крови, в которой были обнаружены кольца Р. falciparum (6-8 в поле зрения). Установлен диагноз тропической малярии. Проводилось лечение: кинимакс (хинин) 500 мг в/в- 5% растворе глюкозы 500 мл -3 р/д (3 дня). На фоне этой терапии сохранялась лихорадка неправильного характера, ознобы, головная боль, боли в мышцах, уменьшился, со слов больной, объем выделяемой мочи. На 4-й день болезни после внутривенного капельного введения кинимакса появилась черного цвета моча. 30.09. больная была госпитализирована. При поступлении состояние больной тяжелое, температура тела 39,3 градусов, кожные покровы влажные, бледно-желтушные, склеры и слизистые иктеричные. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, пульс 120 уд. в мин., ритмичный. АД 110/70 мм рт. ст. Язык обложен, влажный. Живот при пальпации мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги, плотновата. Сознание ясное, беспокоит резкая слабость, боли в пояснице, головная боль. Менингеальных и очаговых симптомов нет. Больная за сутки выделила около 500 мл мочи темно-коричневого цвета. Моча при стоянии разделилась на 2 слоя: верхний - прозрачный цвета красного вина и нижний – темно-коричневый осадок. Кал обычной окраски.

Анализ крови от 30.09.96 г.: Эр. – 2,5х10¹² /л, Hb – 70 г/л, гематокрит – 28%, ретикулоциты – 25%, тр. 100х10⁹/л, Л – 10*10⁹/ л, э – 6%, п – 23%, с – 49%, лимф. – 20%, м – 2%, СОЭ – 35 мм/ч.

Билирубин свободный – 43,6 мкмоль/л, связанный – 7 мкмоль/л, мочевина крови – 18 ммоль/л, креатинин – 280 мкмоль/л. Анализ мочи от 30.09.– уд. вес – 1028, белок – 12 г/л, эритроциты – 10-15 в поле зрения, лейкоциты – 10-12 в п/зр., гиалиновые цилиндры – 10-12 в п/зр., зернистые цилиндры – 5-6 в п/зр., определяются желчные пигменты.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Механизмы заражения.

3. Какое осложнение развилось и чем оно вызвано?

4. Проведите соответствующее лечение.

5. Возможны ли рецидивы этого осложнения?

6. Основной препарат для лечения тяжелой малярии?

7. Профилактика данной инфекции.

8. Противоэпидемические мероприятия в очаге.