3. Практическая работа.
Задания выполняются студентами самостоятельно под руководством преподавателя.
1) КУРАЦИЯ БОЛЬНОГО С САЛЬМОНЕЛЛЕЗОМ, ШИГЕЛЛЕЗОМ ИЛИ ОСТРЫМ ГАСТРОЭНЕТРИТОМ:
Цель работы: в результате опроса и осмотра пациента поставить предварительный диагноз, провести дифференциальную диагностику, назначить необходимое обследование и лечение, определить правила выписки, диспансеризации и профилактические мероприятия.
Методика проведения работы:
) провести опрос и осмотр больного с сальмонеллёзом, острым гастроэнтеритом;
) при сборе эпиданамнеза обратить внимание на наличие контакта с больными кишечными инфекциями в последние 7 дней. В ходе беседы выяснить длительность инкубационного периода, особенности алиментарного анамнеза, возможности реализации водного и контактно-бытового пути передачи инфекции;
) при осмотре определить характерные признаки заболевания (начало болезни, наличие симптомов обезвоживания, определить его вид и степень; выяснить характер и локализацию болей в животе, наличие рвоты и время ее возникновения по отношению к диарее, характер и кратность стула, его изменения в динамике, повышение температуры; осмотреть стул, дать его характеристику; исключить острую хирургическую патологию; обратить внимание на наличие поражения почек, диурез, цвет мочи и т.д.);
) при обосновании диагноза интерпретировать лабораторные данные (ОАК, ОАМ, копрограмма, кровь на элетролиты и КЩС), результаты бактериологических и серологических, инструментальных методов исследования;
) назначение режима, диеты, этиотропного, патогенетического и симптоматического лечения конкретному пациенту;
) определение критериев выписки больного и правил диспансеризации, профилактические мероприятия в очаге.
) с целью написания истории болезни пациенты осматриваются в течение 3-7 дней; при этом в динамике оценивается состояние больного: аппетит, наличие интоксикационно-воспалительного синдрома, частота и характер стула, рвота, динамика развития симптомов поражения желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, центральной нервной системы; прогнозируется развитие осложнений; интерпретируются результаты исследований, проводится коррекция лечения, определяются правила выписки, сроки диспансерного наблюдения.
Результаты: оформляются в виде истории болезни, защита которой осуществляется на последнем занятии цикла.
Выводы: в результате выполнения задания при беседе с пациентом формируются коммуникативные навыки, при объективном осмотре и интерпретации результатов исследования – практические навыки, при проведении диагностического поиска и обосновании диагноза – клиническое мышление, при определении тактики ведения пациента – умения и навыки назначения диагностических мероприятий и адекватной терапии, проведения диспансеризации и профилактики.
4) Ситуационные задачи для разбора на занятии.
1) Алгоритм разбора задач
.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
.Определите показания к госпитализации.
.Назначьте дополнительные методы обследования.
.Проведите дифференциальную диагностику заболевания.
.Назначьте необходимую терапию в данном случае.
.Укажите правила выписки больного.
2) Пример ситуационной задачи с разбором по алгоритму:
В городскую клиническую больницу поступил больной М., 40 лет, переведен из терапевтического отделения городской больницы, где проходил лечение по поводу обострения хронического гастрита.
При поступлении жалобы на субфебрильную температуру, озноб, слабость, сухость во рту, боли постоянного характера в околопупочной области, трехкратную рвоту пищей, жидкий стул водянистого характера зеленоватого цвета до 7 раз в сутки.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Язык сухой, обложен белым налетом. В легких без особенностей. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 120/80 мм рт. ст. Пульс 76 ударов в мин. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастральной области, урчание кишечника.
Из эпид. анамнеза известно, что подобные симптомы наблюдались у медицинской сестры терапевтического отделения, которая также поступила в кишечное отделение.
1. Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, средней степени тяжести. Дегидратация I ст.
Диагноз поставлен на основании острого начала заболевания, эпид. анамнеза (3 назад подобные симптомы наблюдались у медицинской сестры терапевтического отделения), наличия синдрома поражения органов желудочно-кишечного тракта по типу острого гастроэнтерита (трехкратная рвота, боли в околопупочной области, водянистый стул до 7 раз в сутки зеленоватого цвета, объективно - болезненность при пальпации в околопупочной, эпигастральной области), наличия интоксикационно-воспалительного синдрома (субфебрильная лихорадка, озноб, общая слабость) и обезвоживания (сухость во рту).
2. Пациент подлежит госпитализации в кишечное отделение инфекционной больницы по эпид. показаниям, т.к. является пациентом терапевтического стационара.
3. Обследование: ОАК, ОАМ, копрограмма, кал на яйца глист, кровь на электролиты, КЩС. Для подтверждения диагноза необходимо провести бактериологическое исследование рвотных масс, испражнений, серологическое исследование (РНГА с сальмонеллезным диагностикумом с 5-7 дня болезни, диагностический титр 1:200 или нарастание титров антител в 4 и более раз).
4. Дифференциальная диагностика проводится с кишечными инфекциями, вызванными другими возбудителями (шигеллез, ротавирусная инфекция, пищевая токсикоинфекция и др.), терапевтической патологией (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка, панкреатит).
5. Лечение: лечебно-охранительный режим II. Стол №4. Этиотропная терапия не показана. Патогенетическая терапия: а) оральная регидратация с использованием глюкозо-солевых растворов: 1 этап - в течение 3 часов 2,1 л раствора «Регидрон» дробно; 2 этап - восполнение продолжающихся потерь (объем испражнений, рвотных масс) с учетом диуреза, наличия лихорадки, физиологической потребности жидкости каждые 4-6 часов, б) антидиарейные препараты: ингибиторы простагландинов - индометацин 0,05 по 1 таблетке 3 раза в день в течение 12 часов, антигистаминные средства - супрастин 10 мг 2 раза в день 3-5 дней, препараты кальция – кальция глюконат 1,0 3 раза в день, 3-5 дней, сорбенты – смекта по 1 пор. 3 раза в день 3-5 дней, коррекция ферментной недостаточности – мезим-фортэ по 1 таб. 3 раза в день 5-7 дней, в) коррекция дисбактериоза: бифидумбактерин 5 доз 3 раза в сутки, 3-4 недели. Симптоматическая терапия: спазмолитики (но-шпа по 1 таб. 2 раза в день 1-2 дня).
6. Больной не относится к декретированной группе, может быть выписан после клинического выздоровления.
3) Задачи для самостоятельного разбора на занятии:
Ситуационная задача №1
Больной К. 15 лет, студент кулинарного техникума, заболел остро, когда повысилась температура тела до 38,90С, появился сухой кашель, умеренная боль в горле, резкие боли в эпигастральной области живота, тошнота, дважды рвота и обильный водянистый жидкий, пенистый стул без примеси крови и слизи, болен в течение 2-х дней, самостоятельно не лечился, обратился за медицинской помощью в ГИБ.
При поступлении, объективно: состояние средней степени тяжести, кожные покровы чистые, физиологической окраски, эластичность и тургор сохранены. Дыхание в лёгких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 80 ударов в мин. Язык сухой, умеренно обложен белым налётом. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Диурез сохранен, стул жидкий до 5 раз в сутки (со слов больного).
Был в контакте с братом 6 лет, который жаловался на появление жидкого стула и болей в животе.
Ситуационная задача №2
Больной Б., 48 лет, заболел остро утром, когда появились жалобы на неприятные ощущения в области желудка, тошнота. К вечеру того же дня стали беспокоить периодические боли в околопупочной области, появился обильный жидкий стул до 5 раз за ночь без патологических примесей. На следующий день появились схваткообразные интенсивные боли в низу живота, стул стал скудным до 10 раз в сутки с примесью слизи и крови, температура тела повысилась до 38С. Обратился в поликлинику, госпитализирован в инфекционную больницу.
Из эпид. анамнеза известно, что за день до заболевания пациент употреблял в пищу немытые фрукты, купленные на рынке.
При поступлении состояние средней степени тяжести. Язык обложен белым налетом. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Живот при пальпации мягкий, болезненный внизу и в левой подвздошной области. Там же пальпируется болезненная спазмированная сигмовидная кишка.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Основная литература:
Лекции по инфекционным болезням кафедры.
Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник. - 2-е изд., испр. и доп./ Под ред. В.И. Покровского, С.Г. Пака. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2012. - 816 с.
Ющук Н.Д.. Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни/ М-ГЭОТАР, 2011, 742 с.
Дополнительная литература:
1. Венгеров Ю.Я., Миганов Т.Э., Нагибина М.В. Инфекционные и паразитарные болезни (справочник практического врача): М.: Медпресс, 2010.- 448 с
2. Этапы совершенствования системы эпидемиологического надзора за сальмонеллезами/ С. Ш. Рожнова, Е. Г. Симонова// Эпидемиология и инфекционные болезни - 2009. - N 2. - С. 26-30.
3. Случай гастроинтестинального сальмонеллеза, осложненного перитонитом / А. Н. Навроцкий, А. Д. Сафонов [и др.] // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2011. - N 3. - С.53-56.
4. Оценка эпидемиологической значимости и условий микробной контаминации овощных салатов как факторов передачи возбудителей кишечных инфекций в современных условиях / В.И. Сергевнин // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2011. - N 1. - С. 31-36.
5. Диагностика монорецепторной О-антигенемии у больных дизентерией / Б.Э. Ибрагимов // Медицинские науки. - 2010. - № 3. - С.18-24.
Методические рекомендации подготовлены:
Ассистентом кафедры инфекционных болезней
Кировской ГМА, к.м.н. Н.В.Хлебниковой
Методические рекомендации утверждены на заседании кафедры №___ от «____»________________ 20____ г.
Заведующая кафедрой инфекционных болезней
Кировской ГМА, д.м.н., профессор А.Л.Бондаренко