Толстая кишка

Толстая кишка, intestinum crassum, простираясь от конца тонкой кишки до заднепроходного отверстия, разделяется на следующие части:

1) слепая кишка, caecum, с червеобразным отростком, appendix vermiformis;

2) восходящая ободочная кишка, colon ascendens;

3) поперечная ободочная кишка, colon transversum;

4) нисходящая ободочная кишка, colon descendens;

5) сигмовидная ободочная кишка, colon sigmoideum;

6) прямая кишка, rectum, и

7) заднепроходный (анальный) канал, canalis analis.

Общая длина толстой кишки колеблется от 1 до 1,5 м. Ширина в области caecum достигает 7 см, отсюда постепенно уменьшается, составляя в нисходящей ободочной кишке около 4 см. По своему внешнему виду толстая кишка отличается от тонкой, кроме более значительного диаметра, также наличием:

1) особых продольных мышечных тяжей, или лент, teniae coli;

2) характерных вздутий, haustrae coli, и

3) отростков серозной оболочки, appendices omentales, содержащих жир.

Ленты ободочной кишки, teniae coli, числом три, начинаются у основания червеобразного отростка и, располагаясь приблизительно на равных расстояниях друг от друга, тянутся до начала rectum (поэтому для отыскания червеобразного отростка во время операции по поводу аппендицита надо найти место на слепой кишке, где все 3 ленты как бы сходятся). Teniae соответствуют положению продольного мышечного слоя ободочной кишки, который здесь не образует сплошного пласта и разделяется на 3 ленты:

1) свободная лента, tenia libera, идет по передней поверхности caecum и colon ascendens; на colon transversum она вследствие поворота поперечной ободочной кишки вокруг своей оси переходит на заднюю поверхность;

2) брыжеечная лента, tenia mesocolica, идет по линии прикрепления брыжейки поперечной ободочной кишки, отсюда и название «брыжеечная лента»;

3) сальниковая лента, tenia omentalis, идет по линии прикрепления большого сальника на colon transversum и по продолжению этой линии в других отделах толстой кишки.

Вздутия толстой кишки, haustrae coli, заметны изнутри в виде мешкообразных углублений; снаружи они имеют вид выпячиваний, расположенных между лентами. Они способствуют обработке непереваренных остатков пищи. Вздутие исчезает, если ленты вырезать, так как происхождение haustrae coli зависит от того, что teniae coli несколько короче самой кишки.

Сальниковые отростки, appendices omentales, представляют собой выпячивания серозной оболочки в виде отростков 4-5 см длиной вдоль teniae libera et omentalis; у неистощенных субъектов содержат жировую ткань.

Строение толстой кишки.

Слизистый слой. Слизистая оболочка толстой кишки в связи с ослаблением процесса всасывания (всасывается главным образом вода) не имеет ворсинок, и поэтому она, в отличие от слизистой оболочки тонкой кишки, гладкая. Круговые складки, которые имеются в тонкой кишке, в толстой разбиваются на отдельные отрезки и становятся полулунными, plicae semilunares coli, включающими не только слизистую оболочку, но и остальные слои стенки. В функционирующей кишке возникают продольные и косые складки. В слизистой оболочке содержатся только кишечные железы (крипты Любиркюновы) и одиночные фолликулы.

Мышечный слой. Мышечная оболочка состоит из двух слоев: наружного (продольного) и внутреннего (циркулярного). Сплошным является только внутренний (циркулярный), суживающий, который утолщается в связи с необходимостью проталкивать плотные каловые массы. Наоборот, расширяющая продольная мускулатура (сплошная в тонкой кишке) в толстой распадается на описанные выше три teniae, так как расширение просвета облегчается давлением самих каловых масс.

Наружный слой. Полностью серозной оболочкой покрыта слепая кишка, поперечная, сигмовидная и верхняя часть прямой. Частично серозной оболочкой покрыта восходящая, нисходящая и средняя часть прямой. Адвентицией покрыта нижняя часть прямой.

Слепая кишка, caecum, является первым участком толстой кишки, имеет вид мешка с вертикальным размером около 6 см и поперечным — 7-7,5 см. Расположена caecum в правой подвздошной ямке тотчас выше латеральной половины lig. inguinale; иногда наблюдается более высокое положение, вплоть до нахождения кишки под печенью (сохранение зародышевого положения). Своей передней поверхностью caecum прилежит непосредственно к передней стенке живота или же отделена от нее большим сальником, сзади от caecum лежит m. iliopsoas.

От медиально-задней поверхности caecum, на 2,5-3,5 см ниже впадения тонкой кишки, отходит червеобразный отросток, appendix vermiformis. Как правило, он, как и слепая кишка, лежит в правой подвздошной ямке, но может лежать и выше при высоком положении слепой кишки, и ниже, в малом тазу, при низком ее положении.

При нормально расположенной слепой кишке различают следующие четыре положения червеобразного отростка:

1) нисходящее положение (наиболее частое, в 40-45% случаев); если червеобразный отросток длинен, то конец его спускается в полость малого таза и при воспалении иногда срастается с мочевым пузырем и прямой кишкой;

2) латеральное положение (около 25% случаев);

3) медиальное положение (17-20% случаев);

4) восходящее положение позади слепой кишки (около 13% случаев); в этом случае червеобразный отросток располагается забрюшинно.

Червеобразный отросток открывается в полость слепой кишки отверстием, ostium appendicis vermiformis. Слизистая оболочка червеобразного отростка сравнительно богата лимфоидной тканью в виде noduli lymphoidei aggregati appendicis vermiformis, и некоторые авторы видят в этом его функциональное значение («кишечная миндалина», которая задерживает и уничтожает патогенные микроорганизмы, чем и объясняется частота аппендицита). Слепая кишка и червеобразный отросток покрыты брюшиной со всех сторон. Брыжейка червеобразного отростка, mesoappendix, тянется обычно до самого конца его.

При аппендиците место воспаления определяется так: проводится линия от правой верхней подвздошной ости до пупка, на латеральной трети этой линии располагается точка Мак-Бурне.

На месте впадения тонкой кишки в толстую заметен внутри илеоцекальный клапан, valva ilcocaecalis. Он состоит из двух полулунных складок, на основании которых залегает слой кольцевой мускулатуры, sphincter ilcocaecalis. Valva et sphincter ileocaecalis образуют вместе приспособления, которые регулируют продвижение нищи из тонкой кишки, где реакция щелочная, в толстую, где среда снова кислая, и препятствуют обратному прохождению содержимого и химической нейтрализации среды. Поверхность valva ileocaecalis, обращенная в сторону тонкой кишки, покрыта ворсинками, тогда как другая поверхность ворсинок не имеет.

Восходящая ободочная кишка, colon ascendens, является непосредственным продолжением слепой. Она направляется кверху и несколько кзади и, достигнув нижней поверхности печени, образует здесь изгиб влево и вперед — flexura coli dextra, переходя в colon transversum. Своей задней поверхностью, как правило, не покрытой брюшиной, colon ascendens прилежит к mm. iliacus et quadratus lumborum, а выше — к нижней части правой почки; спереди colon ascendens нередко отделяется от передней брюшной стенки петлями тонкой кишки.

Поперечная ободочная кишка, colon transversum,— самая длинная из ободочных, тянется от flexura coli dextra до flexura coli sinistra у нижнего конца селезенки, где ободочная кишка делает второй изгиб и переходит в colon descendens. Между обоими изгибами поперечная ободочная кишка идет не строго поперечно, а образует отлогую дугу выпуклостью книзу и несколько вперед, причем ее левый конец, flexura coli sinistra, стоит выше, чем правый, flexura coli dextra. Спереди поперечная ободочная кишка прикрыта на большем своем протяжении большим сальником, сверху с ней соприкасаются печень, желчный пузырь, желудок, хвостовая часть pancreas и нижний конец селезенки; сзади поперечная ободочная кишка пересекает pars descendens duodeni, головку pancreas и посредством брыжейки, mesocolon transversum, прикрепляется к задней брюшной стенке и к лежащему здесь переднему краю pancreas. Необходимо отметить большую изменчивость положения colon transversum, хотя она часто пересекает срединную плоскость на уровне пупка, но место пересечения средней линии может подниматься до мечевидного отростка или спускаться более или менее значительно ниже пупка.

Нисходящая ободочная кишка, colon descendens, идет от flexura coli sinistra в левом подреберье вниз по левой стороне брюшной полости и на уровне подвздошного гребня переходит в colon sigmoideum. Спереди colon descendens обычно прикрыта петлями тонкой кишки, которые оттесняют ее к задней брюшной стенке, сзади она прилежит к диафрагме, ниже — к m. quadratus lumborum, соприкасаясь также с латеральным краем левой почки.

Сигмовидная ободочная кишка, colon sigmoideum, является продолжением нисходящей ободочной кишки и простирается до начала прямой кишки. Пустая сигмовидная кишка обычно располагается большей своей частью в полости малого таза, достигая правой стенки последнего. Здесь она загибается и. направляясь вверх и влево, переходит в прямую кишку. Из этого положения сигмовидная кишка при наполнении пузыря или при наполнении самой кишки легко выводится и помещается выше лобкового симфиза. Спереди сигмовидную кишку прикрывают петли тонкой кишки.

Проекция отделов ободочной кишки на переднюю брюшную стенку: восходящая ободочная кишка проецируется в regio abdominalis lateralis dexter; поперечная ободочная — в regio umbilicalis, нисходящая — в regio abdominalis lateralis sinister, сигмовидная — в regio inguinalis sinister. Часть сигмовидной кишки, переходящая в прямую, проецируется в regio pubica.

Прямая кишка, rectum, служит для скопления каловых масс. Начинаясь на уровне мыса, она опускается в малый таз впереди крестца, образуя 2 изгиба в переднезаднем направлении: один, верхний, обращенный выпуклостью кзади, соответственно вогнутости крестца — flexura sacralis; второй, нижний, обращенный в области копчика выпуклостью вперед,— промежностный — flexura perinealis. Верхний отдел rectum, соответствующий flexura sacralis, помещается в тазовой полости и называется pars pelvina; по направлению к flexura perinealis он расширяется, образуя ампулу — ampulla recti, диаметром 8 - 16 см, но может увеличиваться при переполнении или атонии до 30-40 см. Конечная часть recti, направляющаяся назад и вниз, продолжается в заднепроходный канал, canalis analis, который, пройдя через тазовое дно, заканчивается заднепроходным отверстием, anus.

С развитием хирургии прямой кишки в настоящее время удобнее пользоваться делением ее на 5 отделов: надампулярный (или ректосигмоидный), верхнеампулярный, среднеампулярный, нижнеампулярный и промежностный (или canalis analis).

Строение прямой кишки.

Слизистая оболочка, tunica mucosa, благодаря развитому слою подслизистой основы собирается в многочисленные продольные складки, легко разглаживающиеся при растягивании стенок кишки. В canalis analis продольные складки в количестве 8 - 10 остаются постоянными в виде так называемых columnae anales. Углубления меаду ними носят название анальных пазух, sinus anales, которые особенно хорошо выражены у детей. Скапливающаяся в анальных пазухах слизь облегчает прохождение кала через узкий canalis analis. Кроме продольных складок, в верхних отделах прямой кишки имеются поперечные складки слизистой оболочки, plicae transversae recti, аналогичные полулунным складкам сигмовидной кишки. Подслизистая основа, tela submucosa, сильно развита, что предрасполагает к выпадению слизистой оболочки наружу через задний проход.

Мышечная оболочка, tunica muscularis, состоит из двух слоев: внутреннего — циркулярного — и наружного — продольного. Внутренний утолщается в верхней части промежностного отдела до 5-6 мм и образует здесь внутренний сфинктер, m. sphincter ani intemus, высотой 2-3 см, оканчивающийся на месте соединения анального канала с кожей (непосредственно под кожей лежит кольцо из исчерченных произвольных мышечных волокон — m. sphincter ani extemus, входящий в состав мышц промежности). Продольный мышечный слой не группируется в tenia, как в colon, а распределяется равномерно на передней и задней стенках кишки. Внизу продольные волокна сплетаются с волокнами мышцы, поднимающей задний проход, m. levator ani (мышца промежности), и частично с наружным сфинктером.

Топография прямой кишки. Кзади от прямой кишки находятся крестец и копчик, а спереди у мужчин она примыкает своим отделом, лишенным брюшины, к семенным пузырькам и семявыносящим протокам, а также к лежащему между ними не покрытому ею участку мочевого пузыря, а еще ниже к предстательной железе. У женщин прямая кишка спереди граничит с маткой и задней стенкой влагалища на всем его протяжении, отделенная от него прослойкой соединительной ткани, septum rectovaginale.

Рентгеноанатомия толстой кишки. Как показывает рентгенологическое исследование толстой кишки, при сильном сокращении продольной мускулатуры какого-либо отдела длина его становится меньше, a haustrae coli ясно обозначаются, так что данный отдел становится похожим на виноградную гроздь. При расслаблении мускулатуры и переполнении просвета кишки контрастирующей массой haustrae coli сглаживаются и как характерный признак толстой кишки в том или ином участке временно исчезают.

Эндоскопия толстой кишки. При ректороманоскопии, т. е. при осмотре живого с помощью особого прибора — ректороманоскопа, слизистая оболочка прямой и сигмовидной кишки имеет равномерную розовую окраску. Хорошо видны поперечные и продольные складки, а также анальные пазухи.

ПЕЧЕНЬ

Печень, hepar, представляет собой объемистый железистый орган (масса около 1500 г). Функции печени многообразны. Она является прежде всего крупной пищеварительной железой, вырабатывающей желчь, которая по выводному протоку поступает в двенадцатиперстную кишку. Ей свойственна барьерная функция: ядовитые продукты белкового обмена, доставляемые в печень с кровью, в печени нейтрализуются. Печень участвует во всех видах обмена; в частности, всасываемые слизистой оболочкой кишечника углеводы превращаются в печени в гликоген («депо» гликогена). Печени приписывают также гормональные функции. В эмбриональном периоде ей свойственна функция кроветворения, так как она вырабатывает эритроциты. Таким образом, печень является одновременно органом пищеварения, барьерным органом, органом кровообращения и обмена веществ всех видов, включая гормональный.

Расположена печень непосредственно под диафрамой, в верхней правой части брюшной полости, лишь немного заходя за срединную линию.

На печени различают 2 поверхности и 2 края. Передняя, поверхность, facies diaphragmatica, выпукла соответственно вогнутости диафрагмы, к которой она прилежит; задняя поверхность., facies visceralis, несет на себе ряд вдавление от брюшинных внутренностей, к которым она прилежит. Передняя и задняя поверхность отделяются друг от друга острым краем, margo inferior. Другой край печени, верхнезадний, напротив, настолько тупой, что его можно рассматривать как заднюю поверхность печени.

В печени различают 2 доли: правую, lobus hepatis dexter, и меньшую левую, lobus hepatis sinister, которые на диафрагмальной поверхности отделены друг от друга серповидной связкой печени, lig. falciforme hepatis. В свободном крае этой связки заложен плотный фиброзный тяж — круглая связка печени, lig. teres hepatis, которая тянется oт пупка, umbilicus, и представляет собой заросшую пупочную вену, v. umbilicalis. Круглая связка перегибается через нижний край печени, образуя вырезку, incisura ligamenti teretis, и ложится на висцеральной поверхности печени в левую продольную борозду, которая на этой поверхности является границей между правой и левой долями печени. Круглая связка занимает передний отдел этой борозды — fissura ligamenti teretis; задний отдел борозды содержит продолжение круглой связки в виде тонкого фиброзного тяжа — заросшего венозного протока, ductus venosus, функционировавшего в зародышевом периоде жизни, этот отдел борозды называется fissura ligamenti venosi.

Правая доля печени на висцеральной поверхности делится на вторичные доли двумя бороздами, или углублениями. Одна из них идет параллельно левой продольной борозде и в переднем отделе, где располагается желчный пузырь, vesica fellea, носит название fossa vesicae felleae; задний отдел борозды, более глубокий, содержит в себе нижнюю полую вену, v. cava inferior, и носит название sulcus venae cavae. Fossa vesicae felleae и sulcus venae cavae отделены друг от друга сравнительно узким перешейком из печеночной ткани, носящим название хвостатого отростка, processus caudatus. Глубокая поперечная борозда, соединяющая задние концы fissura ligamenti teretis и fossae vesicae felleae, носит название ворот печени, porta hepatis. Через них входят a. hepatica и v. portae с сопровождающими их

нервами и выходят лимфатические сосуды и ductus hepaticus communis, выносящий из печени желчь. Часть правой доли печени, ограниченная сзади воротами печени, с боков — ямкой желчного пузыря справа и щелью круглой связки слева, носит название квадратной доли, lobus quadratus. Участок кзади от ворот печени между fissura ligamenti venosi слева и sulcus venae cavae справа составляет хвостатую долю, lobus caudatus. У хвостатой доли также имеется сосочковый отросток, близкий к щели венозкой связки.

Соприкасающиеся с поверхностями печени органы образуют на ней вдавления, impressiones, носящие название соприкасающегося органа. На левой доли есть желудочное вдавление, на правой доли вверху почечное вдавление, снизу ободочно-кишечное. Большая часть поверхности печени покрыта брюшиной, за исключением части ее задней поверхности, где печень непосредственно прилежит к диафрагме. Она называется внебрюшинное поле, area nuda.

Строение.

Под серозной оболочкой печени находится тонкая фиброзная оболочка, tunica fibrosa. Она в области ворот печени вместе с сосудами входит в вещество печени и продолжается в тонкие прослойки соединительной ткани, окружающей дольки печени, lobuli hepatis..

Печеночные клетки в дольке группируются в виде пластинок, которые располагаются радиально от осевой части дольки к периферии. Один клеточный ряд (долька) называется печеночной балкой. Дольки окружены междольковыми венами, venae interlobulares, представляющими собой ветви воротной вены, и междольковыми артериальными веточками, arteriae interlobulares (от a. hepatica propria). Между печеночными клетками, из которых складываются дольки печени, располагаясь между соприкасающимися поверхностями двух печеночных клеток, идут желчные протоки, ductuli biliferales. Выходя из дольки, они впадают в междольковые протоки, ductuli interlobulares. Из каждой доли печени выходит выводной проток. Из слияния правого и левого протоков образуется ductus hepaticus communis, выносящий из печени желчь, bilis, и выходящий из ворот печени.

Желчный пузырь, vesica fellea, имеет грушевидную форму. Широкий конец его, выходящий несколько за нижний край печени, носит название дна, fundus vesicae felleae. Противоположный узкий конец желчного пузыря носит название шейки, collum vesicae felleae; средняя же часть образует тело, corpus vesicae felleae. Шейка непосредственно продолжается в пузырный проток, ductus cysticus, длиной около 3,5 см. Из слияния ductus cysticus и ductus hepaticus communis образуется общий желчный проток, ductus choledochus. Последний лежит между двумя листками lig. hepatoduodenale, имея сзади от себя воротную вену, а слева — общую печеночную артерию, далее он спускается вниз позади верхней части duodeni, прободает медиальную стенку pars descendens duodeni и открывается вместе с протоком поджелудочной железы отверстием в расширение, находящееся внутри papilla duodeni major и носящее название ampulla hepatopancreatica. Длина ductus cholcdochus около 7 см.

Желчный пузырь покрыт брюшиной лишь с нижней поверхности, дно его прилежит к передней брюшной стенке в углу между правым m rectus abdominis и нижним краем ребер. Лежащий под серозной оболочкой мышечный слой, tunica muscularis, остоит из непроизвольных мышечных волокон с примесью фиброзной ткани. Слизистая оболочка образует складки и содержит много слизистых желез. В шейке и в ductus cysticus имеется ряд складок, расположенных спирально и образующих спиральную складку, plica spiralis.

Рентгеноанатомия желчного пузыря. При рентгенологическом исследовании желчного пузыря (холецистография) видна его тень, на которой можно различить шейку, тело и дно. Последнее обращено вниз. Контуры пузыря четкие, ровные и гладкие. Форма пузыря в зависимости от степени наполнения его желчью бывает грушевидной, цилиндрической и яйцевидной. Положение пузыря колеблется между уровнями XII грудного и V поясничного позвонков.

Топография печени. Печень проецируется на переднюю брюшную стенку в надчревной области. Границы печени, верхняя и нижняя, проецированные на переднебоковую поверхность туловища, сходятся одна с другой в двух точках: справа и слева. Верхняя граница печени начинается в десятом межреберье справа, по средней подмышечной линии. Отсюда она круто поднимается кверху и медиально, соответственно проекции диафрагмы, к которой прилежит печень, и по правой сосковой линии достигает четвертого межреберья; отсюда граница плавно опускается влево, пересекая грудину несколько выше основания мечевидного отростка, и в пятом межреберье доходит до середины расстояния между левой грудинной и левой сосковой линиями. Нижняя граница, начинаясь в том же месте в десятом межреберье, что и верхняя граница, идет отсюда наискось и медиально, пересекает IX и X реберные хрящи справа, идет по области надчревья наискось влево и вверх, пересекает реберную дугу на уровне VII левого реберного хряща и в пятом межреберье соединяется с верхней границей.

Связки печени. Связки печени образованы брюшиной, которая переходит с нижней поверхности диафрагмы на печень, на ее диафрагмальную поверхность, где образует венечную связку печени, lig. coronarium hepatis. Края этой связки имеют вид треугольных пластинок, обозначаемых как треугольные связки, ligg. Triangulare dextrum et sinistrum.

От висцеральной поверхности печени отходят связки к ближайшим органам: к правой почке — lig. hepatorenale, к малой кривизне желудка — lig. hepatogastricum— и к двенадцатиперстной кишке — lig. hepatoduodenale.

Сегментарное строение печени.

Сегмент печени — это пирамидальный участок ее паренхимы, прилегающий к органам так называемой печеночной триады (ветвь воротной вены 2-го порядка, сопутствующая ей ветвь собственной печеночной артерии и соответствующая ветвь печеночного протока).

В печени выделяются следующие сегменты, начиная от sulcus venae cavae влево, против часовой стрелки. I — хвостатый сегмент левой доли, соответствующий соименной доле печени; II — задний сегмент левой доли, локализуется в заднем отделе одноименной доли; III — передний сегмент левой доли, располагается в одноименном отделе ее; IV — квадратный сегмент левой доли, соответствует соименной доле печени; V — средний верхнепередний сегмент правой доли; VI — латеральный нижнепередний сегмент правой доли; VII — латеральный нижнезадний сегмент правой доли; VIII — средний верхнезадний сегмент правой доли.

Сегменты, группируясь по радиусам вокруг ворот печени, входят в более крупные самостоятельные участки печени, называемые зонами, или секторами.

Различают 5 таких секторов:

1) левый латеральный сектор соответствует II сегменту (моносегментарный сектор);

2) левый парамедианный сектор образован III и IV сегментами;

3) правый парамедианный сектор составляют V и VIII сегменты;

4) правый латеральный сектор включает VI и VII сегменты;

5) левый дорсальный сектор соответствует I сегменту (моносегментарный сектор).