Хирургические методы лечения фибрилляции предсердий

Рекомендации

УДД/

ЕОК

УУР

Мини-инвазивное (торакоскопическое) вмешательство с эпикардиальной изоляцией легочных вен и задней стенки

ЛП рекомендовано пациентам с симптоматичной ФП, когда не удалась катетерная абляция. Решения по таким

2B

IIaB

пациентам должна принимать группа специалистов по ФП (AF Heart Team)

Хирургическое лечение с помощью мини-инвазивного подхода, выполняемое обученным хирургом в опытном

центре, рекомендовано в качестве варианта лечения пациентов с симптомными персистирующими формами ФП или

3B

IIaC

после неэффективной катетерной абляции. Решения по таким пациентам должна принимать группа специалистов по

ФП (AF Heart Team)

Хирургический «лабиринт» (биатриальный) рекомендован пациентам, переносящим операцию на сердце (АКШ,

клапанные пороки сердца), для облегчения симптомов, связанных с ФП; при этом необходимо сопоставление

3B

IIaB

дополнительного риска процедуры и преимущества контроля ритма

Сопутствующая биатриальная операция «лабиринт» или изоляция легочных вен рекомендована бессимптомным

3B

IIbC

пациентам с ФП, переносящим операцию на сердце по поводу клапанных пороков или ИБС

Рекомендации

УДД/

ЕОК

Абляция атриовентрикулярного узла для контроля ЧСС рекомендована, если частота желудочкового ритма не

УУР

контролируется лекарственными средствамии, не удается предупредить рецидивы ФП с помощью антиаритмических

2B

IIaB

препаратов или последние вызывают серьезные побочные эффекты, а катетерная или хирургическая абляция ФП не

показана, оказалась неэффективной или ее возможность была отвергнута

Абляция атриовентрикулярного узла рекомендована определенной группе пациентов с постоянной формой ФП и

показаниями к ресинхронизирующей терапии (сердечная недостаточность III–IV функциональных классов по NYHA,

4C

IIaB

несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, фракции выброса ЛЖ ≤35%, продолжительность комплекса

QRS ≥130 мс)

Абляция атриовентрикулярного узла рекомендована определенной группе больных, не ответивших на

5C

IIaС

ресинхронизацию, у которых высокая ЧЖС при ФП не позволяет проводить эффективную бивентрикулярную

стимуляцию, а амиодарон не эффективен или противопоказан

Бивентрикулярная стимуляция рекомендована пациентам с любой формой ФП, резко сниженной функцией ЛЖ

5C

IIaС

(ФВ ≤35%) и тяжелой сердечной недостаточностью (III–IV функциональный класс по NYHA) после абляции

атриовентрикулярного узла

Абляция атриовентрикулярного узла для контроля ЧСС рекомедована, если предполагается аритмогенная

5C

IIbС

кардиомиопатия и частота желудочкового ритма не контролируется лекарственными средствами, а прямая абляция

ФП не показана, оказалась неэффективной или ее возможность отвергнута

Абляции атриовентрикулярного узла с последующей ресинхронизацией рекомендована пациентам с постоянной ФП,

фракцией выброса ЛЖ ≤35% и сердечной недостаточностью I–II функциональных классов по NYHA на фоне

5C

IIbС

оптимальной лекарственной терапии по контролю ЧСС, если медикаментозное лечение недостаточно эффективно

или вызывает побочные реакции

Рекомендации

УДД/

ЕОК

УУР

Дооперационный этап

Перед кардиоверсией и/или выполнением

катетерной

абляции ФП/ТП рекомендуется

использование

2A

IB

профилактической антикоагулянтной терапии

Пациентам, получающим антикоагулянтную терапию варфарином или дабигатраном этексилат в целевых дозах,

2B

IА

рекомендуется выполнение процедуры абляции без отмены варфарина или дабигатрана этексилата

Пациентам, получающим антикоагулянтную терапию ривароксабаном в целевых дозах, рекомендуется выполнение

2B

IB

процедуры абляции без отмены ривароксабана

Пациентам, получающим перед катетерной абляцией терапию ПОАК, рекомендована отмена одной или двух доз

2B

IIaB

препарата перед абляцией ФП с возобновлением приема после абляции

Выполнение катетерной абляции пациентам на фибрилляции предсердий, получавших антикоагулянтную терапию в

5C

IIaС

течение 3 недель или более, рекомендовано после проведения среспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ)

Пациентам, которым невозможно выполнение

ЧПЭхоКГ, для

выявления тромбоза предсердий рекомендовано

2A

IIaС

использование внутрисердечной эхокардиографии и/или КТ ангиографии левого предсердия

Рекомендации

УДД/

ЕОК

Интраоперационнный этап

УУР

Во время процедуры катетерной абляции фибрилляции предсердий рекомендовано введение гепарина натрия до

2A

IB

или непосредственно после транссептальной пункции. Рекомендованная длительность АВС должна поддерживаться

на уровне не менее 300 секунд

Для инактивации гепарина натрия после катетерной абляции фибрилляции предсердий рекомендовано введение

4C

IIaB

протамина сульфат

Послеоперационный этап

У пациентов, не получавших антикоагулянтную терапию перед катетерной абляцией ФП и у которых после абляции

5C

IС

планируется назначение варфарина или ПОАК, в качестве «моста» рекомендовано использовать гепарин и его

производные после абляции фибрилляции предсердий

Всем пациентам рекомендована пероральная антикоагулянтная терапия в течение не менее 8 недель после

2A

IIa B/

катетерной или хирургической абляции, независимо от наличия или отсутствия риска ТЭО по шкале CHA2DS2-VASc

С

Пациентам, имеющим факторы риска инсульта и системных эмболий (для мужчин CHA2DS2-VASc ≥2 балла, для

5C

I С

женщин CHA2DS2-VASc ≥3 балла) рекомендована длительная антикоагулянтная терапия, независимо от успеха

проведенной абляции

Пациентам без предшествующей антикоагулянтной терапии перед абляцией ФП или у которых перед абляцией был

2A

IIaС

пропущен прием варфарина или ПОАК возобновление приема варфарина или ПОАК рекомендовано через 3–5 часов

после абляции

Пациентам, для которых на основании их убеждений и предпочтений принято решение о прекращении

5C

IIbС

антикоагулянтной терапии, рекомендовано длительное или частое мониторирование ЭКГ для выявления возможных

рецидивов ФП

Рекомендации

УДД/

ЕОК

Рекомендации по ведению больных ФП/ТП и артериальной гипертензией

УУР

Лечение артериальной гипертензии и тщательный контроль АД рекомендован всем

больным с

ФП с целью

5C

IА

профилактики рецидивов аритмии и ишемических и геморрагических осложнений

Пациентам с диагностированной ФП и АГ рекомендовано назначение ингибиторов

АПФ или

антагонистов

2A

IIaА

ангиотензина II в сочетании с ААТ с целью снижения вероятности рецидивов ФП

Рекомендации по ведению больных ФП/ТП с синдромом Вольфа — Паркинсона — Уайта

Катетерная абляция ДПП рекомендована пациентам с синдромом ВПУ и ФП с быстрым проведением по ДПП для

2A

IВ

снижения риска внезапной сердечной смерти

Катетерная абляция ДПП рекомендована без промедления всем пациентам, пережившим внезапную сердечную

5C

IС

смерть

Бессимптомных пациентов с признаками преэкзитации и ФП рекомендовано тщательно наблюдать и при

2B

IIaВ

необходимости выполненять абляцию ДПП

Внутривенное введение прокаинамида рекомендовано для восстановления синусового ритма у пациентов с ФП и

3B

II А

синдромом преждевременного возбуждения желудочков, в случае если ФП не сопровождается гемодинамической

нестабильностью

Внутривенное введение пропафенона рекомендовано для восстановления синусового ритма у пациентов с ФП и

2A

IIA

синдромом преждевременного возбуждения желудочков, в случае если ФП не сопровождается гемодинамической

нестабильностью

Рекомендации

УДД/

ЕОК

УУР

ФП/ТП у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией

Пожизненная антикоагуляция рекомендована всем пациентам с ГКМП и ФП

5C

IВ

Восстановление синусового ритма путем электрической или фармакологической

кардиоверсии

для улучшения

5C

IВ

симптоматики рекомендовано всем пациентам с ГКМП и впервые возникшей симптомной ФП

Пациентам с гемодинамически стабильной ФП и ГКМП рекомендуется урежение ЧСС с

помощью бета-

5C

IС

адреноблокаторов или дилтиазема/верапамила

Лечение обструкции ВТЛЖ рекомендовано пациентам с ГКМП и ФП для уменьшения симптоматики

5C

IIaВ

Пациентам с ГКМП и симптомной рецидивирующей ФП для восстановления и

удержания СР рекомендовано

4C

IIaС

назначение амиодарона

Направленное генетическое тестирование рекомендовано пациентам с ФП и подозрением на наследственные

5C

IIaА

кардиомиопатии, основываясь на клинических данных, семейном анамнезе и электрокардиографическом фенотипе

Рекомендации

УДД/

ЕОК

Рекомендации по ведению беременных пациентов с ФП/ТП

УУР

Электрическая кардиоверсия может быть безопасно проведена на всех этапах беременности и рекомендуется

5C

IС

пациентам с гемодинамически значимой ФП, если риск осложнений на фоне продолжающегося приступа ФП

считается высоким для матери и плода

Антикоагулянтная терапия рекомендована беременным женщинам с ФП при наличии высокого риска развития

инсульта. Для минимизации тератогенного риска и внутриутробного кровотечения в первом триместре и в течение 2–

5C

IВ

4 недель до родоразрешения рекомендуется назначение гепарина и его производных с индивидуальным подбором

дозы. В остальное время в период беременности могут быть использованы АВК или гепарин и его производные

Назначения прямых пероральных антикоагулянтов в период беременности, а также во время ее планирования не

5C

IIIC

рекомендовано

ФП/ТП у спортсменов

Рекомендуется разъяснять спортсменам, что длительные интенсивные физические тренировки могут способствовать

2A

IА

возникновению ФП

Абляция субстрата ФП рекомендована для профилактики рецидивов ФП у спортсменов

4C

IIaВ

Рекомендовано оценивать частоту желудочковых сокращений во время тренировки у каждого спортсмена с ФП (на

5C

IIaС

основании симптомов и/или по данным суточного мониторирования) с последующим достижением целевых

значений

После приема таблетированных средств пропафенона, пациентам рекомендовано воздерживаться от спортивных

4C

IIaС

нагрузок на время, пока сохраняется ФП и далее до двух периодов полураспада антиаритмического препарата

Рекомендации

УДД/

ЕОК

ФП/ТП у взрослых пациентов с врожденными пороками сердца

УУР

Закрытие дефектов межпредсердной перегородки рекомендовано в возрасте до 40 лет с целью снижения риска

5C

IIaС

возникновения ТП и ФП

У пациентов с симптомными предсердными тахиаритмиями в анамнезе и показаниями к хирургической коррекции

4C

IIaС

дефекта межпредсердной перегородки рекомендуется оценить возможность абляции ФП во время хирургического

лечения порока

Целесообразность хирургического лечения ФП (операция «лабиринт») рекомендовано оценить у пациентов с

4C

IIaС

симптомной ФП, которым планируется хирургическая коррекция ВПС

Рекомендовано назначение антикоагулянтной теарпии у всех взрослых пациентов с ФП и/или ТП или предсердными

тахикардиями после шунтирующих операций при ВПС, при наличии цианоза, после паллиативной операции Фонтена

5C

IIaС

или при системном ПЖ. При остальных ВПС антикоагулянтная терапия назначается при количестве баллов по шкале

CHA2DS2-VASc ≥1

Выполнение катетерной абляции предсердных аритмий рекомендовано в том случае, если она выполняется в

5C

IIaС

специализированных центрах

Рекомендации

УДД/

ЕОК

УУР

ФП/ТП и острым коронарным синдромом

Больным с ОКС и ФП рекомендовано выполнение ЭИТ при тяжелом нарушении гемодинамики, рефрактерной к антиангинальной

5C

IС

терапии ишемии или неадекватной частоте желудочковых сокрщений на фоне медикаментозной терапии

Внутривенное

введение амиодарона или бета-адреноблокаторов рекомендовано

больным с ФП и

ОКС для

снижения частоты

5C

IС

желудочкового ритма

При отсутствии клинических признаков сердечной недостаточности с целью снижения частоты желудочкового ритма рекомендовано

5C

IIaС

внутривенное введение селективных блокаторов кальциевых каналов с прямым влиянием на сердце (Верапамил)

У пациентов с ФП и ОКС, сопровождающихся клиникой сердечной недостаточности, рекомендуется внутривенное введение дигоксина с

5C

IIbС

целью снижения частоты желудочкового ритма

Не рекомендуется применение пропафенона** у пациентов с ФП и ОКC

5C

IIIb

ФП/ТП у послеоперационных пациентов

Для профилактики послеоперационной ФП после

кардиохирургических операций

рекомендуется периоперационная

пероральная

1A

IВ

терапия бета-адреноблокаторами

При гемодинамически значимой послеоперационной ФП рекомендуется восстановление синусового ритма с помощью электрической

5C

IС

или медикаментозной кардиоверсии

После операций на сердце у пациентов с ФП рекомендовано учитывать индивидуальный риск инсульта и кровотечений при принятии

3B

IIaВ

решения о долгосрочном приеме антикоагулянтов

Симптомным

послеоперационным

пациентам

с

ФП

с целью восстановления

синусового ритма

рекомендовано

назначение

5C

IIaС

антиаритмических препаратов

У пациентов

с высоким риском

развития

ФП

в

послеоперационном периоде рекомендовано

оценить

целесообразность

1A

IIaА

профилактического применения амиодарона перед операцией

Пациентам с ФП без нарушений гемодинамики рекомендуется контроль частоты желудочкового ритма и применение антикоагулянтов

2B

IIaВ

Рекомендации

УДД/

ЕОК

ФП/ТП и заболевания легких

УУР

При возникновении ФП на фоне острого респираторного заболевания или обострения хронической легочной

4C

IС

патологии в первую очередь рекомендовано провести коррекцию гипоксемии и ацидоза

ЭИТ рекомендована пациентам с заболеваниями легких, если развившийся пароксизм ФП вызывает нарушение

5C

IС

гемодинамики

Пациентам с обструктивной болезнью легких для контроля частоты желудочкового ритма рекомендовано

5C

IIaС

использование селективных блокаторов кальциевых каналов с прямым влиянием на сердце (Верапамил/

Дилтиазем), либо — в качестве альтернативы — применение селективных бета-адреноблокаторов

Назначение бета-адреномиметиков и теофиллина не рекомендуется пациентам с бронхоспастическим синдромом

5C

IIIС

Не рекомендуется

прием неселективных бета-адреноблокаторов, соталола, пропафенона и трифосаденина

5C

IIIC

пациентами

с обструктивной болезнью легких и ФП

У всех пациентов с ФП рекомендовано исключить синдром обструктивного ночного апноэ

2B

IIaВ

С целью уменьшения частоты рецидивов ФП и улучшения контроля заболевания рекомендовано назначение

3B

IIaВ

оптимальной терапии, направленной на коррекцию обструктивного ночного апноэ