e-hlinkova-vseobecna-chirurgia-a-osetrovatelstvo-vybrane-kapitoly-1

kombinácia tržnej a pomliaždenej rany (vulnus lacero-contusum), odrenina (excoriatio),

strelná rana (vulnus sclopetarium), uhryznutie (vulnus morsum).

Traumatická rana sa ďalej klasifikuje na čerstvú ranu do 6 hodín (od pôsobenia mechanizmu vzniku rany) a zastaralú ranu nad 6 hodín trvania.

˗termické a chemické rany, ktoré vznikajú dostatočne dlhým priamym alebo nepriamym pôsobením nadprahovej hodnoty tepelnej energie na povrch tela nazývame popáleniny

(combustio). Môže nastať čiastočná alebo úplná deštrukcia kože a hlbšie uložených tkanív. Postihnutie väčšieho rozsahu má za následok okrem miestnych zmien i celkové zmeny v organizme (popáleninová choroba). K prenosu energie na živý organizmus môže dôjsť vedením, elektrickým prúdom, žiarením a chemickými látkami. Medzi termické rany patria aj omrzliny (congelatio), ktoré naopak vznikajú v dôsledku

vystavenia časti tela chladnému prostrediu, zároveň podľa intenzity chladu a doby pôsobenia môže dôjsť až k poškodeniu hlbších tkanív podkožia, svalov, šliach, kosti a kĺbov (pozri ďalej kapitola 3),

˗vredy (ulcerácie), vyvíjajú sa z dôvodu lokálnych porúch vyživovania kože, alebo cievnych, neurologických porúch či dlhodobým lokálnym pôsobením tlaku. Vyvolávajúcim činiteľom môže, byť aj systémové ochorenie, napr. infekčný proces, malignita, choroby krvi, obličiek, diabetes mellitus.

4.Podľa tvaru rozoznávame pozdĺžne, priečne, šikmé, cirkulárne rany.

5.Podľa pravdepodobnosti a stupňa kontaminácie podrobnejšie špecifikujeme chirurgické rany – Surgical wound classification15 (kap. 1.3).

2.2 Chronické rany

Chronické verzus nehojace sa rany

Medzi odborníkmi v oblasti manažmentu ošetrovania rán sa stretávame s viacerými pokusmi o definíciu a klasifikáciu rán z hľadiska priebehu hojenia (definovanie akútnych verzus chronických rán a chronických verzus nehojacich sa rán). Niektorí autori opisujú tri

15 Klasifikačný systém Surgical wound classification bol vytvorený s cieľom identifikovať a popísať stupeň kontaminácie chirurgických rán v čase operácie. Pôvodne klasifikáciu navrhli chirurgovia American College of Surgeon, následne v roku 1985 bola upravená podľa Centers for Disease Control and Prevention (Garner, 1985, s. 193˗200)

41

skupiny pacientov podľa priebehu hojenia rany. Prvú skupinu tvoria pacienti, u ktorých sa rana zahojí včas, druhou skupinou sú pacienti, u ktorých sa rana hojí dlhšie ako sa očakávalo a tretiu tvoria pacienti, u ktorých nikdy nedosiahneme vyliečenie i napriek vynaloženému úsiliu. Ani populácia pacientov s rovnakým typom rany nemusí, byť homogénna vo vzťahu k hojeniu rany. Napr. vo výskumných štúdiách venovaných populácii pacientov s ulcus cruris sú popisované tri profily pacientov z hľadiska hojenia rany: rýchlo sa hojace rany "rapid healers", pomaly hojace "slow healers“ a nehojace sa "non-healers". V zahraničnej odbornej literatúre sa stretávame aj s pojmom ťažko sa hojace rany „hard to heal wounds“. Rany, ktoré sa nezahoja za 4 až 6 týždňov od prvého posúdenia sa definujú ako chronické rany. Sú autori, ktorí uvádzajú dlhší časový faktor a to 9 týždňov, dokonca až 3 mesiace (12 týždňov). Každý typ rany má potenciál stať sa chronickou ranou, najčastejšie sem patria ulcus cruris, dekubity a diabetické vredy. Používanie pojmu "chronické" sa zameriava skôr na dĺžku trvania rany, nie na súčasný stav rany. Časový faktor (počet dní a týždňov) nie je vhodným parametrom na identifikáciu chronicity alebo nehojenia. V súčasnosti sa čoraz častejšie stretávame so skupinou autorov, ktorá navrhuje nahradiť termín chronická rana jeho vhodnejším ekvivalentom ako nehojaca sa rana, ktorá lepšie odráža klinické problémy v priebehu hojenia rany.

Briggs (2010) navrhuje trojstupňový profil populácie pacientov s chronickou ranou -

„Chronic wound population profile“, podľa modelu podpory zdravia16:

1.stupeň – nízko rizikové nekomplikované rany, ktoré majú predpoklady a pravdepodobne sa vyliečia, rana sa zahojí,

2.stupeň – vysoko rizikové komplikované rany, ťažko sa liečia, ale najlepšími dostupnými liečebnými metódami je možné zhojenie,

3.stupeň – pacienti vyžadujúci paliatívnu liečbu a starostlivosť o ranu, sú to nehojace sa rany, ktoré nereagujú na liečbu napriek najlepšiemu manažmentu rany a dostupným najnovším terapeutickým a ošetrovateľským postupom, u danej skupiny pacientov sa pozornosť sústreďuje predovšetkým na symptómy a ich kontrolu.

16 Model podpory zdravia – manažment riadenia populácie chronicky chorých. Trojstupňový model: stupeň 1 - správnou podporou sa mnohí ľudia môžu naučiť, byť aktívnymi účastníkmi starostlivosti o svoje zdravie, to im pomáha predchádzať komplikáciám, spomaľovať priebeh ochorenia; stupeň 2 – manažment starostlivosti pri chronickom ochorení, v ktorom multidisciplinárne tímy poskytujú vysokokvalitnú dôkazovú starostlivosť. To znamená aktívne riadenie starostlivosti podľa prijatých protokolov a postupov pre jednotlivé špecifické ochorenia.

Využíva informačné systémy – register pacientov, plánovanie starostlivosti, zdieľané elektronické zdravotné záznamy a iné; stupeň 3 – manažment prípadu – u pacientov s pridruženými komorbiditami, ich starostlivosť sa stáva neúmerne zložitejšou a ťažšou pre nich samých, ale aj pre systém zdravotnej a sociálnej starostlivosti.

42

Typy chronických rán podľa etiológie (podľa Stryja, 2011; Koutná, Pokorná, 2013)

˗ulcus cruris venóznej etiológie (jeden z prejavov chronickej žilovej insuficiencie),

˗arteriálne kožné vredy (arteriálna ischémia na podklade aterosklerotickej stenózy),

˗dekubity,

˗neuropatické kožné vredy,

˗cievne kalcifikácie, ischémia a nekróza kože a podkožného tuku,

˗kožné vredy v teréne lymfedému,

˗ulcerácie pri autoimunitných ochoreniach a vaskulitídach,

˗diabetes mellitus, dermatologické, neurologické a iné príčiny,

˗exulcerované malígne nádory a ulcerácie vzniknuté počas aktinoterapie,

˗popáleniny III. stupňa,

˗pooperačné a posttraumatické rany hojace sa per secundam,

˗rany ako dôsledok diagnosticko-terapeutických intervencií.

Klasifikačné systémy, hodnotiace a meracie nástroje

Hodnotiace a meracie nástroje u pacienta s chronickou ranou môžeme rozdeliť na dve skupiny. Prvá predstavuje klasifikačné nástroje, ktorými určujeme typ rany, závažnosť postihnutia (stupeň), merajú charakteristiky rany a určujú prvotný algoritmus liečby. Druhú skupinu tvoria nástroje, ktoré hodnotia priebeh hojenia.

Všeobecné klasifikácie zohľadňujú charakter spodiny, rozlišujeme nekrotické rany, rany s povlakom, granulujúce a epitelizujúce rany. Podľa prítomnosti klinických známok infekcie na spodine ich delíme na infikované (hlboké a povrchové) a neinfikované (hlboké a povrchové).

V roku 2002 publikovali Gray, White a Cooper tzv. The Wound Healing Continuum (WHC)

(obr. 2.1). Táto klasifikácia je založená na identifikácii farby spodiny rany. K dispozícii je škála farieb od čiernej, žltej, červenej a ružovej s medzistupňami. Napomáha identifikovať hlavné prognostické črty rany, ktoré slúžia ako indikátory hojenia alebo nehojenia a poskytujú určitý základ pre výber liečby. Jednotlivé typy rán majú svoje špecifické klasifikačné nástroje.

Obr. 2.1 WHC klasifikácia (Zdroj: Gray, White, Cooper, 2002)

43

Dekubity

Európsky poradný výbor pre dekubity (EPUAP) a Americký národný poradný výbor pre dekubity (NPUAP) vypracovali spoločný 4-stupňový klasifikačný systém, ktorý možno použiť na medzinárodnej úrovni - Pressure Ulcer Stages/Categories (tab. 2.1). V minulosti sa používala napr. klasifikácia podľa Torrance (1983) - Pressure ulcer classification the Torrance system.

Tab. 2.1 Systém klasifikácie dekubitov podľa NPUAP, EPUAP a PPPIA

(Zdroj: NPUAP–EPUAP-PPPIA, 2014)

Diabetická ulcerácia

Najčastejšie používanou klasifikáciou pre určenie stupňa poškodenia pri diabetickej ulcerácii je klasifikácia podľa Wagnera – Meggita (1981) - Wagner ulcer classification system

(tab. 2.2). Klinická klasifikácia založená na posúdení hĺbky diabetickej ulcerácie a prítomnosti infekcie (stupne 0 až 5). Dobre koreluje s klinickou závažnosťou ulcerácií, predpovedá riziko amputácií. Klasifikácia diabetickej nohy využívaná v klinickej praxi, s požiadavkou na

44

urgentnú chirurgickú intervenciu, rozlišuje tri typy: 1. septická diabetická noha bez ischémie; 2. septická diabetická noha s ischémiou; 3. diabetická noha so stratou tkaniva a s ischémiou

(tab. 2.3). Pre výskumné účely, prospektívne štúdie sledujúce výsledky liečby či prognózu pacientov s diabetickou ulceráciou sa používa Armstrongova klasifikácia (1996) - The University of Texas diabetic wound classification systems, alebo podľa Edmondsa, Fostera (1994), ktorá delí diabetickú nohu na 6 stupňov (Stages of the diabetic foot), či podľa

Macfarlanna a Jeffcoatea (1999), ktorá je stále predmetom výskumu (S (AD) SAD classification). Pre medzinárodné výskumné štúdie je vhodný PEDIS systém, ktorej autormi sú

The International Working Group of the Diabetic Foot – IWGDF (2004).

Tab. 2.2 Klasifikácia diabetickej nohy podľa Wagnera – Meggita (1981)

(Zdroj: Morbach, 2001, s. 4)

Tab. 2.3 Klasifikácia diabetickej nohy vo vzťahu k urgentnej chirurgickej intervencii

septická diabetická prítomné sú infikované ulcerácie, artritída, osteomyelitída alebo subplantárny absces, noha bez ischémie čo je kombinované s príznakmi celkovej infekcie (febrility, leukocytóza viac ako

14x109l), je porušený metabolizmus glukózy

pacienti majú hmatné periférne pulzácie, ABI >0,9, tlak v úrovni členka je 70 mmHg (alebo viac), dopplerovským vyšetrením na metatarzálnych tepnách, prstový tlak je >

55 mmHg

infekcia môže spôsobiť amputáciu končatiny

septická diabetická nehmatné periférne pulzácie

noha s ischémiou členkovo-brachiálny index menej ako 0,6, pravidlom býva ultrasonografický nález obliterácií a stenóz na arteriálnom systéme

zlatým štandardom v diagnostike je vyšetrenie digitálnej subtrakčnej angiografie (DSA), býva typický angiografický nález mnohopočetných obliterácií krurálnych tepien

diabetická noha so príznaky akútnej ischémie alebo gangrény na nohe bez septických príznakov stratou tkaniva a

ischémiou

(Zdroj: Šeliga a kol., 2007)

45

Ulcus cruris

Na objektivizáciu údajov súvisiacich s chronickou venóznou insuficienciou a venóznymi vredmi predkolenia môžeme využiť viaceré klasifikácie. Jednou z prvých klasifikácií chronických žilových ochorení bola Widmerova klasifikácia (1978). Stupeň III. podľa

Widmera označuje vredy predkolenia, ktoré sú typickou známkou pokročilého štádia chronickej žilovej insuficiencie. V priebehu ďalších rokov bola vypracovaná tzv. CEAP klasifikácia - Clinic, Etiology, Anatomy, Pathophysiology (1995), ktorá je v súčasnosti celosvetovo používaná. Je komplexná a okrem klinickej klasifikácie uvažuje aj o etiologickej, anatomickej a patofyziologickej klasifikácii (tab. 2.4). V roku 2004 bola čiastočne modifikovaná. Chronická venózna insuficiencia predstavuje klinicky závažnejšie štádia chronického venózneho ochorenia, zaraďujú sa sem pacienti s vyššími štádiami ochorenia, teda

C3-C6 podľa CEAP klasifikácie. Trieda C6 predstavuje čerstvý ulcus cruris.

Tab. 2.4 CEAP (Clinic, Etiology, Anatomy, Pathophysiology) klasifikácia chronického venózneho ochorenia (2004)

46

(Zdroj: Eklof et al., 2004)

Iné ulcerácie

Z ďalších klasifikácií môžeme uviesť napr. hodnotenie postradiačných zmien na koži, pre pacientov, ktorí sa podrobujú rádioterapii, pomocou päťbodového skórovacieho systému (stupeň 0 až 4) podľa Radiation Therapy Oncology Group – RTOG a European Organization for Research and Treatment of Cancer - EORTC (1995) – Toxicity criteria of the Radiation Therapy. Zahŕňa posúdenie rizikových faktorov a hodnotenie stupňa akútnej radiačnej toxicity (do 90 dňa od začiatku ožarovania) a hodnotenie neskorej radiačnej toxicity.

2.3 Hojenie rán

Hojenie rán je komplexný, dynamický proces, ktorého výsledkom je reparácia anatomickej kontinuity a funkcie tkanív a buniek. Jedná sa o fyziologický proces, interakciu dejov medzi bunkovou a extracelulárnou matrix (ECM). Poškodené tkanivo je nahradené väzivovým tkanivom, ktoré sa mení na jazvu. Proces hojenia sa skladá zo vzájomne sa prekrývajúcich, presne naprogramovaných fáz. Prerušenie niektorej fázy hojenia alebo predĺženie procesu môže viesť k oneskorenému hojeniu alebo až k vzniku chronickej rany.

2.3.1 Fyziologický proces hojenia rán

Pozostáva zo štyroch dočasných a vzájomne sa prekrývajúcich fáz. Ide o fázu hemostázy, inflamácie, proliferácie a remodelácie. Proces hojenia je iniciovaný fázou hemostázy, ihneď po poškodení kožného krytu.

1.Fáza hemostázy je charakterizovaná vazokonstrikciou a zrážaním krvi. Tieto zmeny zabraňujú krvným stratám a vytvárajú provizórnu matrix (hmotu), ktorá umožňuje migráciu

47

buniek. Krvné doštičky provizórnej matrix uvoľňujú rastové faktory a cytokíny, ktoré priťahujú endoteliálne bunky, fibroblasty a rôzne imunitné bunky.

2. Fáza inflamácie (zápalu), v ktorej hlavnú úlohu zohrávajú fagocyty – neutrofily a makrofágy. Neutrofily uvoľňujú voľné kyslíkové radikály a proteázy, ktorých úlohou je vyčistenie rany od bunkovej drte a zabránenie bakteriálnej kontaminácii. Makrofágy vznikajú z monocytov a ich úlohou je fagocytóza odumretých tkanív a baktérií. Makrofágy taktiež uvoľňujú rastové faktory a cytokíny, ktoré priťahujú endoteliálne bunky, fibroblasty a keratinocyty za účelom opravy poškodených ciev. Fáza inflamácie končí apoptózou imunitných buniek

3.Fáza proliferácie, v priebehu ktorej dochádza k tzv. „zreniu“ tkaniva (granulácii), tvorbe nových krvných ciev (angiogenéze) a tvorbe nového kožného krytu (epitelizácii).

4.Fáza remodelácie, ktorá začína po uzatvorení rany novým epitelom. Táto fáza môže trvať aj viac ako 1–2 roky a v jej priebehu dochádza k premene (remodelácii) provizórnej matrix na usporiadané kolagénové zväzky.

2.3.2 Patofyziológia chronických rán

Fyziologický proces hojenia rán v chronických ranách zlyháva a stagnuje, zväčša v zápalovej fáze. K tomuto zlyhaniu dochádza z dôvodu opakovaného poškodzovania tkaniva, prítomnosti mikroorganizmov, faktorom odvodených od krvných doštičiek a molekulám fragmentov ECM, ktoré stimulujú neustály prísun imunitných buniek. Pre tieto príčiny sa zvyšuje a silnie kaskáda prozápalových cytokínov, ktoré tak pretrvávajú v rane dlhší čas a vedú k zvyšovaniu hladín proteáz. Proteázy sú v akútnych ranách regulované ich inhibítormi.

Naproti tomu v chronických ranách, hladiny proteáz prevyšujú hladiny svojich príslušných inhibítorov, čo vedie k deštrukcii ECM a degradácii rastových faktorov a ich receptorov. Táto deštrukcia zabraňuje progresii procesu hojenia z fázy zápalovej do fázy proliferačnej a taktiež priťahuje viac prozápalových buniek, čím zosilňuje zápalový cyklus. Prevládajúce hypoxické a zápalové prostredie zvyšuje tvorbu voľných kyslíkových radikálov, ktoré poškodzujú proteíny ECM a spôsobujú tak aj poškodenie buniek. Chronické rany sú charakterizované aj prítomnosťou starých buniek s oslabenými alebo poškodenými proliferačnými schopnosťami, čo spôsobuje, že nereagujú na typické signály fyziologického procesu hojenia. Neschopnosť proliferácie takýchto buniek priamo koreluje so zlyhaním fyziologického procesu hojenia chronických ranách. V procese hojenia zohrávajú úlohu aj mezenchymálne kmeňové bunky, ktoré sú v chronických ranách v nedostatočnom počte a s poškodenou funkciou.

48

2.3.3 Primárne a sekundárne hojenie rany

V klinickej praxi rozoznávame primárne a sekundárne hojenie rany. Niektorí autori popisujú

i terciárne hojenie.

˗sanatio per primam intentionem (primárne hojenie rany), rana sa hojí efektívne, bez komplikácií, s minimálnym množstvom granulačného a jazvovitého tkaniva, napr. hojenie rán po chirurgickom zákroku alebo rezných ranách po primárnej sutúre, okraje rany sa pevne spoja za 8 dní, rana získa definitívnu pevnosť za niekoľko týždňov, výsledkom je úzka jazva, spočiatku výraznejšie prekrvená, ale v súvislosti s redukciou ciev zbledne až je svetlejšia ako okolitá koža,

˗sanatio per secundam intentionem (sekundárne hojenie rany), defekt v rane je nutné vyplniť granulačným tkanivom, ktoré je neskôr prekryté epitelizujúcimi bunkami, v hĺbke rany sa tvorí serózna tekutina, ktorá môže zaschnúť, spolu s fibrínom a krvnými elementmi na povrchu rany vytvorí krustu, pod ktorou prebieha granulácia a epitelizácia, granulačné tkanivo sa môže infikovať, a vtedy je pokryté šedobielym alebo zeleným povlakom, ak granulácia narastá rýchlejšie ako epitel, môže prerásť okraje rany a vzniká obraz tzv. „caro luxurians - živé mäso“, v priebehu hojenia je na rane bakteriálna kolonizácia alebo lokálna infekcia,

˗sanatio per tertiam intentionem (terciárne hojenie rany), hlboké infikované rany sa zámerne ponechajú dočasne otvorené (nie sú primárne sutúrované), po ústupe infekcie a vyplnení defektu granulačným tkanivom sa rana uzavrie sekundárnou sutúrou.

2.3.4 Faktory ovplyvňujúce hojenie rán

Proces hojenia rany, aj za vytvorenia najlepších podmienok je zložitým procesom, ktorý vyžaduje včasnú komunikáciu bunkových a extracelulárnych zložiek, s cieľom obnoviť optimálnu funkciu poškodeného tkaniva a zároveň i kvalitu života jedinca. Kvalitu tkanivovej obnovy a predovšetkým intenzitu zápalovej reakcie môže ovplyvňovať viacero faktorov a vplyvov, ktoré by mali, byť analyzované pred zostavením terapeutického a ošetrovateľského plánu (ako aj priebežne). Väčšina autorov tieto faktory rozdeľuje na systémové a lokálne (tab.

2.5). Iné delenie je na vnútorné (stav výživy, vitamínov a stopových prvkov, tkanivová hypoxia, neadekvátna zápalová reakcia, porucha imunity, vysoký vek pacienta a i.) a vonkajšie

(infekcia, farmakoterapia, devitalizované tkanivo, fyzikálno-chemické vplyvy a i. V tab. 2.6

49

uvádzame prehľad najčastejších faktorov na základe výsledkov klinických štúdií (komorbidity,

vplyv pacienta, farmakoterapia, mikroprostredie).

Tab. 2.5 Lokálne a systémové faktory hojenia rany

Lokálne faktory

infekcia v rane edém ischémia hematóm píšťaly

časté preväzy

nevhodný spôsob ošetrenia

v minulosti poškodené tkanivo jazvou, fibrotizované, ožiarené napätie okrajov rany

cudzie teleso v rane

nadmerná fibrotizácia (hypertrofická jazva alebo keloid)

Systémové faktory

Tab. 2.6 Faktory ovplyvňujúce hojenie rany podľa Snyder, Driver, Fife et al. (2011) (vypracované na základe výsledkov klinických štúdií)

(Zdroj: Snyder, Driver, Fife et al., 2011, s. 36–46)

50