- •Глава 1. Хирургическая стоматология: содержание, связь с другими медицинскими дисциплинами и этапы развития. — т. Г. Робустова 9
- •Глава 6. Удаление зубов. — т.Г. Робустова, я.М. Биберман, э.А. Базикян. .
- •Глава 7. Одонтогенные воспалительные заболевания челюстно-лицевой
- •Глава 8. Болезни прорезывания зубов. Т.Г. Робустова, я.М. Биберман.
- •Глава 10. Инфекционные воспалительные заболевания челюстно-лицевой
- •Глава 11. Заболевания и повреждения слюнных желез. — в. В. Афанасьев .... 244
- •Глава 12. Травматические повреждения челюстно-лицевой области. —
- •Глава 13. Заболевания и поражения нервов лица и челюстей.— ю.И. Чергештов 367
- •Глава 14. Заболевания и повреждения височно-нижнечелюстного сустава
- •Глава 15. Опухоли, опухолеподобные поражения и кисты лица, органов полости рта, челюстей и шеи. — э.Я. Губайдулина, л.Н. Цегельник 384
- •Глава 17. Зубная и челюстно-лицевая имплантация. — т. Г. Робустова 468
- •Глава 18. Хирургическая подготовка полости рта к протезированию. —
- •Глава 19. Хирургические методы в комплексном лечении заболеваний паро-
- •Глава 1 хирургическая стоматология: содержание, связь с другими медицинскими дисциплинами и этапы развития
- •13Лизи-
- •Глава 2 организация хирургической
- •2.1. Организация поликлинической хирургической стоматологической помощи населению
- •2.2. Организация работы хирургического стоматологического стационара
- •2.3. Асептика
- •2.4. Антисептика
- •Глава 3 особенности оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области
- •Глава 4 обследование хирургического стоматологического больного
- •Глава 5 обезболивание
- •5.1. Общее обезболивание
- •5.1.1. Наркоз
- •5.7.2. Проведение наркоза в поликлинике
- •5.1.2.1. Наркоз закисью азота
- •5.1.2.2. Наркоз фторотаном с закисью азота и кислородом
- •4 Т. Г. Ровустова
- •5.1.2.3. Наркоз трихлорэтиленом в стадии аналгезии
- •5.1.2.4. Наркоз пентраном
- •5.1.3, Неингаляционный наркоз 5.1.3.1. Наркоз барбитуратами
- •5.1.3.2. Наркоз сомбревином
- •5.1.3.3. Наркоз натрия оксибутиратом
- •5.1.3.4. Наркоз кетамином
- •5.1.3.5. Наркоз пропофолом
- •5.1.4. Электронаркоз
- •5.7.5. Обезболивание иглоукалыванием
- •5.1.6. Аудиоанестезия и гипноз
- •5.1.7. Центральная аналгезия
- •5.1.8. Нейролептаналгезия (нла)
- •5.1.9. Атаралгезия
- •5.2. Принципы сердечно-легочной реанимации
- •5.3. Местное обезболивание
- •5.3.1. Анестетики, используемые для местной анестезии
- •5.3.2. Препараты, пролонгирующие действие местных анестетиков
- •5.3.3. Хранение обезболивающих растворов
- •5.3.4. Инструментарий
- •5.3.5. Неинъекционное обезболивание
- •5.3.6. Иннервация зубре и челюстей
- •5 Т. Г. Робустова
- •5.3.7. Инфилыпрационное обезболивание
- •5.3.8. Проводниковое обезболивание
- •5.4. Общие осложнения местной анестезии
- •5.5. Потенцированная местная анестезия (премедикация)
- •5.6. Выбор метода обезболивания и подготовка больных к хирургическому вмешательству при сопутствующих заболеваниях
- •Глава 6 удаление зубов
- •6.1. Показания и противопоказания к удалению постоянных зубов
- •6.2. Подготовка к удалению зуба
- •6.3. Методика удаления зуба
- •6.3.1. Щипцы для удаления зубов
- •6.3.3. Приемы удаления зубов щипцами
- •6.3.2. Элеваторы для удаления зубов
- •6.3.4. Удаление зубов с сохранившейся коронкой к
- •6.3.4.1. Удаление отдельных групп зубов верхней челюсти
- •6.3.4.2. Удаление отдельных групп зубов нижней челюсти
- •6.4. Удаление корней зубов
- •6.4.1. Удаление корней зубов щипцами
- •6.4.2. Удаление корней зубов и зубов элеваторами
- •8 Т. Г. Робустова
- •6.4.3. Удаление корней зубов с помощью бормашины
- •6.5. Обработка раны после удаления зуба и уход за ней
- •6.6. Заживление раны после удаления зуба
- •6.7. Осложнения, возникающие во время и после удаления зуба
- •6.7.1. Местные осложнения, возникающие во время удаления зуба
- •6.7.2. Местные осложнения, возникающие после удаления зуба
- •Глава 7 одонтогенные воспалительные
- •7.1. Периодонтит
- •I. Острый периодонтит
- •III. Хронический периодонтит в стадии обострения.
- •7.7.7. Острый периодонтит
- •7.7.2. Хронический периодонтит
- •7.1,3. Лечение хронического периодонтита
- •7.2. Периостит челюсти
- •7,2.1. Острый гнойный периостит челюсти
- •1 БОля-
- •7.3. Одонтогенный остеомиелит челюсти
- •7.3.1. Острая стадия остеомиелита челюсти
- •7.3,2, Подострая стадия остеомиелита челюсти
- •7.3.3. Хроническая стадия остеомиелита челюсти
- •7.3.4, Лечение остеомиелита челюсти
- •7.4. Абсцессы и флегмоны лица и шеи
- •7.4.1. Клиническая картина абсцессов и флегмон
- •7.4.2. Клиническая картина абсцессов
- •7.4.2.1. Абсцессы и флегмоны тканей, прилегающих к нижней челюсти
- •16Ния гноя
- •I соОб-
- •16Чзтки
- •7,4.3. Осложнения абсцессов и флегмон лица и шеи *
- •5 ГЛуб-
- •7.4.4. Диагностика абсцессов, флегмон лица, шеи и их осложнений
- •7.4.5. Общие принципы лечения при абсцессах, флегмонах лица, шеи и их осложнениях
- •7.5. Лимфангит, лимфаденит, аденофлегмона лица и шеи
- •7.5.7. Лимфангит
- •7.5.2, Острый серозный, острый гнойный лимфаденит
- •7.5.3. Хронический лимфаденит
- •116 Гноя.
- •7.5.4. Аденофлегмона
- •Глава 8
- •14 Т г Робустова
- •Глава 9
- •Глава 10
- •10.1. Актиномикоз
- •10Мицстов.
- •1Ктиномико-
- •1Ктиномико-
- •10.2. Туберкулез
- •10.3. Сифилис
- •10.4. Фурункул, карбункул
- •10.5. Сибирская язва
- •10.6. Рожа
- •10.7. Нома (водяной рак) и другие гнойно-некротические заболевания
- •16 Т. Г. Робустова
- •10.9. Дифтерия
- •Глава 11 заболевания и повреждения слюнных желез
- •11.1. Реактивно-дистрофические изменения слюнных желез (сиалозы, сиаладенозы)
- •1И, кото-
- •1Птомом.
- •1Тиализм,
- •11.2. Воспаление слюнных желез (сиаладенит)
- •11.2.1. Острое воспаление слюнных желез
- •11.2.2. Общие принципы лечения
- •11.3. Хроническое воспаление слюнных желез
- •11.3.1. Лечение хронического сиаладенита
- •11.4. Слюнно-каменная болезнь
- •11.4.1. Повреждение слюнных желез
- •11.4.1.1. Лечение повреждения слюнных желез
- •Глава 12
- •12.1. Повреждения мягких тканей лица
- •12.2. Неогнестрельные повреждения костей лицевого черепа и зубов
- •12.2.1. Вывихи и переломы зубов
- •12.2.2. Переломы альвеолярного отростка
- •12.2.3. Переломы нижней челюсти
- •1Я КрЫло-
- •1Ются под
- •19 Т. Г. Робустова
- •12.2.4. Переломы верхней челюсти
- •12.2.5. Методы иммобилизации при переломах челюстей
- •12.2.6. Общие методы лечения больных с переломами челюстей и уход за ними
- •12.2.7. Переломы скуловой кости и дуги
- •12.2.8. Переломы костей носа
- •12.3. Огнестрельные повреждения челюстно-лицевой области
- •12.3.1. Огнестрельные повреждения мягких тканей лица *
- •12.3.2. Огнестрельные повреждения костей лица
- •12.4. Сочетанные повреждения челюстно-лицевой области
- •12.5. Осложнения травматических повреждений челюстно-лицевой области
- •1Ьной вы-
- •12.6. Вывих нижней челюсти
- •5Ломом кост-
- •12.7. Термические ожоги
- •12.8. Электроожоги
- •12.9. Химические ожоги
- •12.10. Отморожения
- •12.11. Комбинированные радиационные поражения лица и тканей полости рта
- •Глава 13 заболевания и поражения нервов лица и челюстей
- •13.1. Невралгия тройничного нерва (тригеминальная невралгия, болезнь Фотергилла) —
- •13.2. Невралгия языкоглоточного нерва
- •13.3. Одонтогенные невропатии тройничного нерва
- •13.4. Паралич мимических мышц
- •13.5. Корригирующие операции и миопластика
- •13.6. Гемиатрофия лица
- •Глава 14 заболевания и повреждения височно-нижнечелюстного сустава (внчс). Сведение челюстей I вы ражен-ше покро-кожно-жи-"и атрофи-[и сальных гура кожи. 1ии ушной некоторых ости, уме-
- •14.1. Анатомия внчс, классификация заболеваний
- •14.2. Артриты
- •14.3. Остеоартроз
- •14.4. Анкилоз
- •14.5. Контрактура
- •14.6. Синдром болевой дисфункции
- •Глава 15 опухоли, опухолеподобные поражения и кисты лица, органов полости рта, челюстей и шеи
- •15.1. Обследование, организация лечения и диспансеризация больных с предопухолевыми и опухолевыми поражениями лица, органов полости рта, челюстей и шеи
- •25 Т. Г. Робустова
- •15.2. Предраковые состояния кожи лица, красной каймы губ и слизистой оболочки рта
- •15.3. Опухоли и опухолеподобные поражения слизистой оболочки рта и челюстей, исходящие из многослойного плоского эпителия
- •15.4. Одонтогенные опухоли, опухолеподобные поражения и кисты челюстей
- •15.5. Опухоли, опухолеподобные поражения и кисты слюнных желез
- •27 Т г Робустова
- •15.6. Опухоли, опухолеподобные поражения кожи и кисты лица
- •15.7. Опухоли мягких тканей
- •15.7.1. Опухоли и опухолеподобные поражения фиброзной ткани
- •15.7.2. Опухоли и опухолеподобные поражения жировой ткани
- •15.7.3. Опухоли мышечной ткани
- •15.7.4. Опухоли и опухолеподобные поражения кровеносных сосудов
- •15.7.5. Опухоли и опухолеподобные поражения лимфатических сосудов
- •15.8. Костные опухоли, опухолеподобные поражения и эпителиальные (неодонтогенные) кисты челюстей
- •15.8.1. Костеобразующие опухоли
- •15.8.2. Хрящеобразующие опухоли
- •15.8.3. Гигантоклеточная опухоль (остеокластами)
- •15.8.4. Костномозговые опухоли
- •15.8.5. Сосудистые опухоли
- •15.8.6. Другие соединительнотканные и прочие опухоли
- •15.8.7. Опухолеподобные поражения
- •15.8.8. Эпителиальные (неодонтогенные) кисты
- •15.9. Методы операций на челюстях
- •15.10. Особенности послеоперационного течения и ухода за онкологическими больными
- •29 Т г Робустова
- •15.11. Реабилитация больных с опухолями лица, органов полости рта, челюстей и шеи
- •Глава 16 восстановительная хирургия лица и челюстей
- •16.1. Планирование восстановительных операций
- •16.2. Пластика местными тканями
- •16.3. Пластика лоскутами на ножке
- •16.4. Пластика стебельчатым лоскутом Филатова
- •16.5. Свободная пересадка тканей
- •16.6. Хирургическое лечение деформаций челюстей
- •Глава 17 зубная и челюстно-лицевая имплантация п
- •31 Т г Робустом
- •Глава 18 хирургическая подготовка полости рта к протезированию
- •Глава 19 хирургические методы в комплексном лечении заболеваний пародонта
няют
местное воздействие на слюнную железу
и слизистую
оболочку полости рта: димексид,
ново-каиновая
блокада, физические методы и др.
Профилактика
и прогноз. Профилактические
мероприятия
заключаются в соблюдении общей и личной
гигиены. Диспансерное наблюдение и
периодическое
проведение комплекса лекарственной
терапии обеспечивают благоприятное
течение процесса,
можно достичь длительной ремиссии
заболевания,
больные остаются трудоспособными.
Больных
острым сиаладенитом наблюдают в
лечебных учреждениях различного
профиля. В стоматологические клиники
наиболее часто поступают больные
острым сиаладенитом, развившимся
вследствие
лимфогенного паротита Герценберга
247
11.2. Воспаление слюнных желез (сиаладенит)
11.2.1. Острое воспаление слюнных желез
По результатам обследования можно сделать вывод, что хронический сиаладенит при болезни и синдроме Шегрена чаще протекает как паренхиматозный.
Рис. 11.2. Болезнь Гужеро—Шегрена.
а — внешний вид больной; б — сиалограмма левой околоушной железы в боковой проекции при клинически выраженной стадии заболевания: контуры протоков неровные и нечеткие, контрастная масса проникла через стенки протоков и определяется в виде нечетких теней неправильной формы за пределами протоков.
Диагностика. Поражение слюнных желез при болезни и синдроме Шегрена подтверждают данные обследования больного (выявление признаков поражения глаз, нарушения пищеварения и др.).
У некоторых больных при «сухом» синдроме нарушаются функции потовых и сальных желез, кожа становится сухой, шелушится. Иногда возможна гипосекреция маточных желез и желез влагалища, приводящая к сухости слизистой оболочки, кольпиту. У всех больных выявлены увеличение СОЭ, иногда лейкоцитоз. При исследовании белковых фракций крови обнаруживают гипергаммаглобу-линемию.
Хронический сиаладенит при болезни и синдроме Шегрена следует дифференцировать от опухоли, хронического паренхиматозного и интер-стициального паротитов, хронического сиалодо-хита.
Лечение болезни и синдрома Шегрена должно проводиться в ревматологической клинике. Ревматолог назначает базисную терапию, показанную при аутоиммунном процессе, в зависимости от его активности — цитостатические, стероидные и противовоспалительные средства (преднизолон, плаквенил, бруфен, салицилаты, метиндол и др.). Общеукрепляющая терапия (поливитамины, ре-таболил, нуклеинат натрия и т.д.) показана всем больным.
При лечении хронического паротита и ксеростомии при болезни и синдроме Шегрена приме-
(инфицирование происходит из хронических воспалительных очагов), и сиаладенитом, возникшим при контактном распространении воспаления из флегмонозных очагов. Сиаладенит редко регистрируют при попадании инородного тела в протоки слюнных желез.
Эпидемический паротит (свинка, заушница) — острое инфекционное вирусное заболевание, характеризующееся воспалением больших слюнных желез. Обычно поражаются околоушные железы, редко — поднижнечелюстные (2,1 %) и подъязычные (4,9 %) слюнные железы. Нередко воспалительные изменения возникают в области других желез. Возможно также поражение нервной системы.
Эпидемический паротит чаще встречается в странах с умеренным и холодным климатом. В основном болеют дети. В настоящее время эпидемический паротит может быть как в виде спорадических заболеваний, так и редких эпидемических вспышек в закрытых и детских коллективах. По различным данным, наибольший процент заболеваний приходится на возраст 7—10 лет. Среди взрослых чаще болеют женщины. Характерной особенностью паротита является распространение заболевания во время эпидемических вспышек в крайне ограниченных районах.
Этиология и патогенез. Возбудитель болезни — фильтрующийся вирус. Заражение происходит непосредственной его передачей от больного здоровому капельно-воздушным путем, но возможна также передача вируса при пользовании предметами, к которым соприкасались больные. Вирус чаще всего обнаруживают в течение первых 3 дней заболевания в околоушной железе, в других тканях и органах — реже. На 6—7-й день болезни вирус вызывает образование антител. Выделяется вирус из организма со слюной больного человека.
Патологическая анатомия. Макроскопически при вирусном воспалении слюнная железа не имеет нормального дольчатого строения. При микроскопическом исследовании воспаленной железы выявляются значительная гиперемия и воспалительный отек ее стромы и окружающей клетчатки, в отдельных случаях — лейкоцитарная инфильтрация стромы, главным образом вокруг слюнных протоков и кровеносных сосудов. В протоках железы большое количество слущивающих-ся эпителиальных клеток. Эпителий железы обычно незначительно изменен: происходит набухание и зернистое помутнение, реже — некроз.
Клиническая картина. Инкубационный период составляет в среднем 2—3 нед. В зависимости от тяжести заболевания могут быть выделены 3 формы клинического течения: легкая, средняя и тяжелая. Иногда выделяют еще неосложненное и осложненное течение процесса.
При легкой форме паротита клинические признаки выражены слабо, температура тела не повышается. Припухание околоушных желез почти
248
безболезненно, из их протоков в умеренном количестве выделяется прозрачная слюна. Нередко поражается лишь одна околоушная железа. Припухлость и боль исчезают на протяжении недели.
При средней степени тяжести заболевания после короткого (в течение 2—3 дней) продромального периода, проявляющегося недомоганием, плохим аппетитом, ознобом, головной болью, болезненностью в области шеи, суставов и мышц конечностей, иногда небольшим повышением температуры тела и сухостью в полости рта, возникает болезненное припухание околоушной железы. В большинстве случаев через 1—2 дня припухает также другая околоушная железа. Температура тела повышается обычно в пределах 37,5— 38 °С. Припухлость быстро увеличивается. При этом почти всегда одна сторона бывает изменена больше другой. У некоторых больных появляется гиперемия слизистой оболочки рта и устья околоушного протока. Саливация обычно понижена. Через 3—4 дня воспалительные явления начинают стихать.
При тяжелой форме вначале после выраженных продромальных явлений припухает околоушная железа, часто обе. Очень скоро наступает коллатеральное воспаление в окружности. При этом припухлость, локализовавшаяся вначале по наружной поверхности ветви нижней челюсти, распространяется вверх до уровня глазниц, кзади доходит до сосцевидных отростков и спускается ниже углов челюсти, иногда до ключиц. Кожа над припухлостью имеет нормальную окраску, но напряжена. При вовлечении в процесс поднижнечелюстных и подъязычных желез припухлость распространяется на шею. Увеличившаяся в размерах, болезненная при пальпации околоушная железа оттесняет кнаружи мочку уха, сдавливает и иногда значительно суживает наружный слуховой проход. Иногда отмечают затрудненное открывание рта. Часто развивается катаральный стоматит, возможно покраснение слизистой оболочки зева, области устья околоушного протока. Проток пальпируется в виде тяжа. Резко уменьшается или даже прекращается слюноотделение из припухшей железы. В редких случаях, особенно в начальном периоде заболевания, повышена саливация. При гнойно-некротическом процессе из протока выделяется гной. Температура тела может достигать 39—40 °С. На 5—6-й день температура тела постепенно падает, после чего коллатеральный отек и воспалительный процесс в области железы подвергаются обратному развитию. Может наступить абсцеди-рование.
При осложненной форме эпидемического паротита нередко поражается нервная система — менингит, энцефалит, иногда с параличом черепных и спинномозговых нервов, изменениями зрительного, глазодвигательного, отводящего лицевого и преддверно-улиткового нервов, а также психиче-
ским расстройством. Нередким осложнением является орхит. При эпидемическом паротите возможны мастит, панкреатит, нефрит.
Эпидемический паротит у большинства больных заканчивается выздоровлением. Однако наблюдали летальные исходы при развитии гнойно-некротического процесса в железе, поражении нервной системы.
Диагностика. Характерным для эпидемического паротита является первичность поражения слюнной железы. Общие симптомы в отличие от острого сиаладенита появляются одновременно при осложнении какого-либо другого инфекционного заболевания. При эпидемическом паротите в крови обычно нормальное количество лейкоцитов или лейкопения, умеренный моноцитоз и лимфо-цитоз, СОЭ в пределах нормы. Содержание сахара в крови и количество диастазы в моче изменяется. Диагноз подтверждают выделением вируса эпидемического паротита, реакциями связывания комплемента, торможения гемагглютинации, кожной аллергической и др. Помогает установлению диагноза эпидемиологический анамнез.
Обязательна изоляция больных с эпидемическим паротитом на протяжении 9 дней от начала заболевания.
Для предупреждения распространения эпидемического паротита применяют активную иммунизацию детей, посещающих детские дошкольные учреждения, живой противопаротитной вакциной.
Лечение в основном симптоматическое и заключается в уходе за больным и предупреждении осложнений. Необходим постельный режим на период повышенной температуры, т.е. на протяжении 7—10 дней, особенно для взрослых. На область околоушных (при показаниях и поднижне-челюстных) желез назначают согревающие компрессы, различные мазевые повязки, физиотерапевтические процедуры: соллюкс, УВЧ-терапию, ультрафиолетовое облучение. Необходимо обеспечить регулярный уход за полостью рта (полоскания, ирригация). Установлено, что орошение интерфероном полости рта 5—6 раз в день значительно улучшает состояние больного, особенно при его раннем применении и на 1—2-й день. При значительном снижении функции слюнных желез в их протоки вводят до 0,5 мл раствора антибиотиков (по 50 000—100 000 ЕД пенициллина и стрептомицина в 1 мл 0,5 % раствора новокаина), а также проводят новокаиновую блокаду с пенициллином или стрептомицином. При прогресси-ровании гнойного воспалительного процесса и обнаружении очагов размягчения требуется оперативное вмешательство в условиях стационара. При возникновении осложнений общего характера лечение следует проводить совместно с другими специалистами.
Профилактика включает проведение влажной дезинфекции помещения и вещей больного, ки-
пячение "столовой посуды, проветривание помещения.
Гриппозный сиаладенит. В период эпидемии гриппа в стоматологические учреждения нередко обращаются больные с признаками острого сиаладенита какой-либо одной слюнной железы или нескольких больших и малых слюнных желез.
Острый сиаладенит чаще начинается в одной железе, но очень быстро в процесс вовлекается парная железа. Воспалительные явления нарастают быстро, на протяжении 1—2 дней наступает гнойное расплавление железы; затем последовательно могут некротизироваться одна за другой большие и малые слюнные железы.
У большинства больных сиаладенит при гриппозной инфекции возникает в околоушной железе, реже — в поднижнечелюстной, подъязычной и малых слюнных железах. Часто поражаются обе парные слюнные железы, иногда — одновременно околоушные и поднижнечелюстные железы.
При поражении околоушных желез характерным субъективным признаком является болезненность при открывании рта и повороте головы в сторону. Отек появляется на щечной, поднижнечелюстной, позадичелюстной областях и верхнем отделе шеи. При пальпации болезненный плотный инфильтрат определяется в пределах анатомических границ околоушной железы, поверхность инфильтрата гладкая. При гнойном расплавлении околоушной железы инфильтрат распространяется на окружающие железу ткани и соседние области.
При локализации процесса в поднижнечелюстной железе больных беспокоит боль при глотании; припухлость занимает поднижнечелюстную, подъязычную, подбородочную области и верхний отдел шеи. Наиболее отчетливо локализация процесса в поднижнечелюстной железе определяется при бимануальной пальпации в дистальном отделе челюстно-язычного желобка и поднижнечелюст-ного треугольника. В этой области поднижнече-люстная железа плотная, подвижная, болезненная, с гладкой поверхностью.
Больные с острым сиаладенитом подъязычных желез жалуются на боль при движении языком, увеличение подъязычных складок. При осмотре слизистая оболочка над железой становится сероватого цвета, быстро разрушается, отторгаются гной и некротизированная ткань железы.
Малые слюнные железы вовлекаются в воспа--лительный процесс чаще при множественном поражении больших слюнных желез.
Лечение. В ранний период заболевания назначают интерферон в виде орошения полости рта 4—5 раз в день. При симптомах вторичного инфицирования в протоки слюнных желез вводят антибиотики. При воспалительном инфильтрате хорошие результаты дает новокаиновая блокада, при гнойно-некротическом процессе — ранний разрез
249
Рис. 11.3. Двусторонний послеоперационный паротит и правосторонний сиаладенит поднижнечелюст-ной слюнной железы Припухлость соответственно расположению указанных желез.
капсулы железы, что ограничивает размеры ее некроза. Следует проводить комплекс мероприятий по уходу, питанию, режиму, симптоматическую терапию по поводу гриппозной инфекции. Исход, как правило, благоприятный Осложнения наступают в связи с рубцовой деформацией протоков, их заращением. Возможно уменьшение секреции при некрозе части железы или прекращение саливации при некрозе всей железы
Постинфекционный и послеоперационный сиал-адениты (острый бактериальный сиаладенит). Острый сиаладенит у этой группы больных наблюдают чаще в области околоушных слюнных желез. Значительно реже в воспалительный процесс вовлекаются поднижнечелюстные, подъязычные и малые слюнные железы.
Этиология и патогенез. Острый сиаладенит (чаще паротит) может развиться при любом тяжелом заболевании, наиболее часто он возникает при тифах. Существуют стоматогенный, гематогенный и лим-фогенный пути распространения инфекции В протоках железы обычно обнаруживают смешанную микрофлору стафилококки, пневмококки, стрептококки, кишечную палочку и др.
Инфекция чаще проникает через устье выводного протока железы. Гипосаливация рефлекторного характера, наблюдающаяся при этих заболе-
ваниях и в послеоперационном периоде при оперативных вмешательствах на брюшной полости, способствует инфекционному воспалению.
Патологическая анатомия. При серозном воспалении наблюдают гиперемию, отек и умеренную лейкоцитарную инфильтрацию тканей железы При этом набухает эпителий выводных протоков железы; в них скапливаются вязкий секрет, слущившийся эпителий, большое количество микробов (чаще кокков). При легких формах заболевания может наступить обратное развитие процесса. При этом уменьшается отек, рассасывается инфильтрат, постепенно стихают воспалительные явления. При переходе же острого серозного сиаладенита в гнойный лейкоцитарная инфильтрация нарастает. В резко отечных и полнокровных тканях располагаются очаги кровоизлияния. В мелких и среднего диаметра выводных протоках обнаруживают скопление большого количества лейкоцитов и слущившегося дегенерировавшего эпителия. Отдельные участки железы подвергаются гнойному расплавлению: возникают микроабсцессы, слияние которых ведет к образованию более крупных, заполненных гноем полостей, видимых на разрезе железы невооруженным глазом [Паникаровский В.В., 1972]. Иногда некротический процесс распространяется на значительные участки и всю железу.
Клиническая картина. Острый сиаладенит отличается быстрым нарастанием воспалительных явлений, особенно при гангренозном паротите. На протяжении 1—2 дней может произойти некроз железы. Некротизированные участки железы постепенно отторгаются и длительно выходят через расплавленные кожные покровы. Иногда наступает омертвение почти всей железы. В тех случаях, когда этот процесс возникает на фоне общих дистрофических явлений, воспалительные изменения могут нарастать медленно и вяло, высокой температурной реакции может не быть.
При серозном и гнойном паротите при благоприятном течении процесса воспалительные явления через 10—15 дней постепенно стихают.
Иногда постинфекционный и послеоперационный паротиты бывают двусторонними. В этих случаях процесс раньше начинается в одной железе, а затем (через 2—3 дня) поражает и вторую. Степень и характер воспалительных изменений справа и слева могут быть различными, иногда в процесс вовлекаются и поднижнечелюстные железы (рис. 11 3)
Острый паротит, развивающийся на фоне общих заболеваний, иногда осложняется распространением гнойного процесса в окологлоточное пространство, на боковую поверхность шеи и клетчатку, окружающую общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену, средостение; гной может прорваться в наружный слуховой проход. В отдельных случаях под влиянием гнойного про-
го
250
цесса происходит расплавление стенок крупных сосудов и возникает кровотечение, заканчивающееся летально. Наблюдают тромбоз яремных вен и синусов мозговой оболочки.
К поздним осложнениям гнойного паротита относят образование слюнных свищей и явления околоушного гипергидроза.
Диагностика основывается на цитологическом исследовании отделяемого из протока, при котором определяют значительные скопления нейтро-филов с располагающимися среди них немногочисленными лимфоцитами, ретикулярными клетками, макрофагами. Из элементов эпителиальной выстилки протоков в небольшом количестве обнаруживают клетки цилиндрического и плоского эпителия, единичные клетки кубического эпителия. Сиалографию для диагностики не проводят.
Лимфогенный сиаладенит. При лимфогенном распространении инфекции нередко поражается лимфоидный аппарат околоушной железы. Источником инфекции могут быть воспалительные процессы в зеве, носоглотке, языке, периапикальных тканях зуба, коже лба и виска, ухе, носу, веках. В среднем в толще околоушной железы и по ее периферии располагается от 6 до 13 лимфатических узлов. Было установлено, что в отдельные лимфатические узлы пенетрирует (проникает) ацинарная ткань, которая сообщается со всей протоковой системой слюнной железы. Эти особенности строения железы создают условия для поражения железистой ткани при инфицировании лимфатических узлов околоушной железы. В одном случае, вероятно, развивается лимфаденит (при инфицировании непенетрированного лимфатического узла), а в другом (при воспалении пе-нетрированного лимфатического узла) — лимфо-генный паротит.
Наиболее часто причиной лимфогенного паротита являются различные воспалительные заболевания в области головы (фурункул, конъюнктивит, гнойная рана и др., 42 %) или простудные заболевания (грипп, ангина, ОРВИ, 33 %), при которых воспаляется глоточное лимфоидное кольцо. Острые или обострившиеся периодонтиты больших (реже малых) коренных зубов также вызывают развитие лимфаденита околоушной железы (25 %). Развитие болезни наблюдают у пациентов со сниженным иммунитетом.
Клинически процесс начинается с болезненного уплотнения какого-либо участка околоушной железы. Затем при легкой форме процесса уплотнение увеличивается постепенно на протяжении 2—3 нед, появляется ограниченная припухлость в области околоушной железы соответственно уплотнению вследствие отека тканей. В этот период заболевания можно отметить небольшое снижение слюноотделения, при этом секрет мутный, повышенной вязкости. Общее состояние у большинства больных не нарушается.
При цитологическом исследовании секрета железы определяются клетки воспалительного ряда (ней-трофилы, лимфоциты, гистиоциты, макрофаги, плазматические клетки), слущиваемость клеток плоского и цилиндрического эпителия повышенная, появляются клетки кубического эпителия.
При средней тяжести острого лимфогенного паротита температура тела у больного повышается. В области возникшего уплотнения железы значительный отек, боль усиливается, становится пульсирующей. Покрывающая железу кожа краснеет, постепенно спаивается с инфильтратом, и может наступить самопроизвольное вскрытие гнойника. После выделения гноя воспаление начинает стихать.
Рассасывание воспалительного инфильтрата идет очень медленно, плотный узел в области железы может оставаться на протяжении нескольких недель. При этом из протока выделяется макроскопически неизмененная слюна. Цитологически можно обнаружить признаки острого воспаления.
При тяжелом течении лимфогенного паротита после первых проявлений болезни в виде ограниченного уплотнения в околоушной слюнной железе воспалительные явления начинают быстро нарастать. Часто наступает абсцедирование в железе или развивается флегмона.
Контактный сиаладенит возникает в случаях распространения воспалительного процесса при флегмонах околоушно-жевательной, поднижнече-люстной, подъязычной областей. После стихания воспалительного процесса в клетчаточном пространстве и вскрытия флегмоны развивается воспаление в слюнных железах, чаще одностороннее. У большинства больных контактный сиаладенит протекает в легкой форме, реже — в среднетяже-лой; выражается припуханием железы, снижением ее функции. В области околоушной, поднижнече-люстной или подъязычной желез припухлость становится плотной, болезненной. Наличие сиаладе-нита подтверждается цитологическим исследованием секрета слюнной железы. В секрете можно определить примесь гноя.
Следует обращать внимание на функцию слюнной железы, расположенной в соседстве с флегмо-нозным процессом, что позволит своевременно расширить комплекс лечебных мероприятий и предупредить осложнение в виде контактного сиал аденита.
Сиаладенит, вызванный внедрением инородных тел в выводные протоки желез. После попадания инородного тела в проток железы больные обращаются к врачу в разные сроки, поэтому жалобы не бывают одинаковыми. В одних случаях их беспокоит периодически возникающее увеличение железы; иногда может развиться абсцесс или (редко) флегмона в окружности железы или ее протока. Почти во всех случаях больные хорошо запоминают ощущения, возникшие у них при попада-
251
нии инородного тела в проток железы и предшествовавшие началу воспалительного процесса. В течение некоторого времени инородное тело, попавшее в проток железы, может вызывать лишь задержку выделения (ретенцию) слюны и временное припухание околоушной или поднижнечелю-стной желез. Такая железа не болезненна, имеет обычную консистенцию, может быть лишь немного увеличенной. Далее возникает воспалительная реакция, соответствующая картине острого сиаладенита. Гнойно-воспалительный процесс в железе часто сопровождается расплавлением капсулы железы и переходом процесса на прилежащие ткани околоушной и поднижнечелюстной областей. При самопроизвольном вскрытии гнойника нередко выделяется инородное тело. В тех случаях, когда инородное тело находится в протоке железы длительное время и воспалительный процесс периодически обостряется, клиническая картина заболевания сходна со слюннокаменной болезнью. Иногда инородное тело может стать центром образования слюнного камня.
Диагностика подтверждается обнаружением инородного тела при сиалографии.
Лечение заключается в выполнении оперативного вмешательства — удалении инородного тела из протока или, при расположении инородного тела в одном из мелких протоков поднижнечелюстной железы, экстирпации слюнной железы.
В тех случаях, когда воспалительные явления продолжают нарастать, при течении процесса средней тяжести следует дополнить лечение 3—4 новокаиновыми блокадами с антибиотиками в область железы, подкожным введением 50—60 мл 0,5 % раствора новокаина, назначением внутримышечных инъекций пенициллина, стрептомицина или других антибиотиков в соответствии с данными антибиотикограммы, а также сульфаниламидных, десенсибилизирующих препаратов. В условиях стационара хорошие результаты дает внутривенное введение трасилола или контри-кала.
При гангренозном сиаладените и тяжелой форме течения показано срочное оперативное вмешательство — вскрытие капсулы железы; при операции на околоушной железе лучше пользоваться разрезом по Ковтуновичу.
При лечении больных острым сиаладенитом должны быть учтены все принципы терапии острых воспалительных заболеваний.
Профилактика острого сиаладенита заключается в уходе за полостью рта: ирригации 0,5—1 % раствором натрия гидрокарбоната и протирании ватными или марлевыми шариками слизистой оболочки рта. Для усиления саливации полость рта обрабатывают 0,5—1 % раствором лимонной кислоты. В диету включают продукты, повышающие слюноотделение.