7177

11

недостаточны для доказательства связи между нарушениями состояния здоровья и воздействием факторов окружающей среды.

Длительное динамическое наблюдение за определенным контингентом людей называется продольным эпидемиологическим исследованием. Продольные

называется такое исследование, при котором время его проведения и период, за который собирается определенная информация, совпадают. Например, в 2001— 2005 годах изучались изменения здоровья населения под влиянием физических факторов внешней среды. При этом информация о заболеваниях собиралась также за этот период времени без обращения к архивам.

Непараллельным продольным эпидемиологическим исследованием называется такое эпидемиологическое исследование, при котором изучаемый период времени находится в прошлом. Например, в 2006 году по архивным данным изучалось изменение состояния здоровья населения на определенной территории за 2001—2005 годы.

Непараллельные исследования требуют для своего проведения меньших затрат времени, так как не нужно ожидать пока в течение какого-то времени накопится определенный статистический материал. Однако они имеют существенный недостаток — приходится ограничиваться теми статистическими данными, которые были когда-то собраны и далеко не всегда содержат нужные сведения.

По направлению аналитические эпидемиологические исследования подразделяются на проспективные и ретроспективные.

Сущность проспективного исследования заключается в том, что сравниваются две группы людей — подвергающихся влиянию изучаемого фактора и не подвергающихся такому влиянию. В этих группах анализируется состояние здоровья людей, то есть движение научного поиска направлено от фактора к здоровью. Проспективные исследования чаще применяются в тех случаях, когда вредный фактор заведомо известен, например, выбросы промышленных предприятий, высокая напряженность электромагнитного поля, высокий уровень шума.

Ретроспективное исследование состоит в том, что сравнивают две группы людей — больных и здоровых. В процессе такого сравнения выясняют причину болезни у больных, то есть движение научного поиска при данном виде поперечного исследования обратное (retro) от состояния здоровья к возможному фактору. Ретроспективные исследования чаще применяются в тех случаях, когда до исследования ведущий вредный (причинный) фактор не известен и его необходимо определить. Например, рост заболеваемости населения

12

злокачественными новообразованиями может быть вызван многими причинами. В процессе ретроспективного исследования устанавливается, какие из них в данном конкретном случае являются наиболее значимыми.

Как уже указывалось выше, основными видами исследований при использовании аналитического методического приема являются исследование типа «случай — контроль», когортное исследование и статистические измерения связи. При этом целесообразность использования одного из первых двух видов исследования определяется формой его проведения.

Феномены, выявленные в результате аналитического исследования, как правило, нуждаются в экспериментальном подтверждении. Экспериментирование в обычном, общепринятом смысле, предусматривающее активное изменение условий протекания процесса, в эпидемиологии, в том числе в экологической эпидемиологии, часто оказывается невозможным. Поэтому в эпидемиологии, особенно в экологической, как правило, прибегают к популяционным экспериментам, в ходе которых исследуются показатели здоровья определенных групп людей в отличающихся условиях.

Популяционные эксперименты принято подразделять на естественные (неконтролируемые) и активные (контролируемые).

Естественный (неконтролируемый) эксперимент в элементарной форме представляет собой повторное воспроизведение эпидемиологического явления. При этом реконструкция всех условий наблюдения не является абсолютно необходимой. Повторное исследование, проведенное в отличающихся условиях, позволяет не только верифицировать результаты, но и уточнить диапазон условий, в которых эти результаты воспроизводятся.

К неконтролируемым экологическим экспериментам в экологической эпидемиологии можно отнести и исследования показателей здоровья населения, осуществляемые при разнообразных аварийных ситуациях техногенного характера. Выявленные в ходе этих исследований закономерности позволяют принимать соответствующие управленческие решения.

Широко распространенной формой активного (контролируемого) эксперимента является проспективное наблюдение когорт, сформированных из лиц, подвергающихся (экспонированных) или не подвергающихся (неэкспонированных) действию изучаемого фактора. Проспективное наблюдение вовсе не обязательно заключается в регистрации возникновения патологических состояний с момента начала контролируемого исследования. Точка отсчета времени наблюдения может быть отнесена в прошлое, если существующая система медицинской регистрации предоставляет для этого достаточно полные данные. Такой подход позволяет получить результаты в сравнительно короткое время даже в отношении болезней, скрытый период которых длится долгие годы.

13

Особенно широко когортные методы наблюдения применяются среди профессиональных контингентов, поскольку именно здесь можно количественно учесть интенсивность и продолжительность воздействия изучаемого фактора. Важно и то обстоятельство, что медицинская диспансеризация профессиональных контингентов часто обеспечивает возможность довольно глубоко заглянуть в прошлое. Широкие возможности для проведения активных (контролируемых) эпидемиологических экспериментов предоставляют разработка и внедрение мероприятий по снижению воздействия экологических факторов на население. Осуществляемая при этом оценка эффективности профилактических мероприятий, по сути, представляет собой эпидемиологический эксперимент в том случае, если в качестве показателей эффективности этих мероприятий используются и показатели состояния здоровья населения, подвергающегося воздействию экологического фактора.

Практическая работа №2

Эпидемический процесс. Анализ проявлений эпидемического процесса.

Теоретическая часть

Среди медицинских мероприятий, реализуемых в борьбе с инфекционными болезнями, одно из ведущих мест отводится вакцинопрофилактике. Во всем мире она признана как наиболее эффективное, экономичное и доступное средство в борьбе с инфекциями. В нашей стране вакцинопрофилактика поднята до ранга государственной политики, способной обеспечить предупреждение, ограничение распространения и ликвидацию инфекционных болезней.

В Российской Федерации иммунопрофилактика инфекционных болезней регламентируется нормативно-правовыми актами: Федеральный закон «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», утвержденный 17.09.98 года, Санитарно-Эпидемиологические правила «Организация иммунопрофилактики инфекционных болезней» СП 3.3.2367-08, Приказ Минздравсоцразвития России «О Национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям».

Государство гарантирует бесплатное проведение прививок, регламентированных национальным календарем или проводимых по эпидемиологическим показаниям в организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения, а также социальную защиту граждан, вред здоровью которых нанесен вследствие иммунизации. Финансирование мероприятий по иммунопрофилактике осуществляется за счет средств федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, фондов обязательного медицинского страхования и других источников.

14

Эффективность иммунопрофилактики в значительной мере зависит как от качества применяемых иммунопрепаратов, так и от качества ее проведения. Качество прививочных препаратов определяется их иммунологической эффективностью, реактогенностью и безвредностью, стандартностью и стабильностью в процессе производства, транспортировки, хранения и использования. Качество иммунопрофилактики как мероприятия оценивают по величине иммунной прослойки населения в результате проведения прививочной кампании, что определяют с помощью серологических реакций или кожных тестов.

Оценку качества эффективности вакцинопрофилактики проводят с помощью статистических методов.

Своевременность проведения иммунопрофилактики проводят на основе изучения документов в разных возрастных группах с использованием следующей

Где Ох - процент охвата иммунопрофилактикой; А - дети, получившие вакцинацию или ревакцинацию в декретирован-

ные сроки; В - дети соответствующего возраста, состоящие на учете в ЛПУ на

момент обследования.

Оценка коллективного иммунитета осуществляется по следующим показателям: охват прививками детей разного возраста, своевременность проведения прививок, обоснованность медицинских отводов от прививок, результаты серологического исследования сывороток крови привитых, а также уровень их заболеваемости.

Охват прививками следует считать удовлетворительным, если:

1)дети в возрасте до года получили вакцинацию против полиомиелита, дифтерии, столбняка, коклюша и ревакцинацию в возрасте до 3 лет (грундиммунитет);

2)не менее 95 % детей к 2 годам получили прививку против кори;

3)не менее 95 % детей к 7 годам привиты против эпидемического паротита.

Ход работы

1. Заполните таблицу 2

15

Таблица 2.

Нежелательные события в поствакцинальном периоде

Нежелательные события Проявления

Вакцинальные (прививочные) реакции

Поствакцинальные осложнения

2. Заполните таблицу 3

Таблица 3.

Типы вакцин и вакцинные препараты

Тип вакцины Вакцинный препарат

Живые вакцины

Инактивированные вакцины

Химические вакцины

Анатоксины

Рекомбинантные вакцины

3. Заполните таблицу 4.

Таблица 4.

Гомологичные и гетерологичные препараты

Глава 3. Биомониторинг в экологической эпидемиологии

При исследовании влияния экологических факторов на живые организмы необходимо сопоставлять уровень воздействия экологического фактора и показатели состояния подвергающихся его воздействию организмов. Совокупность способов выявления воздействия факторов среды на живые организмы принято обозначать термином биологическая индикация . Биологическая индикация используется при осуществлении биологического мониторинга (мониторинг — система слежения за чем-либо).

Вэкологии биологическая индикация и основанный на ней биомониторинг осуществляется путем учета живых организмов (тест-объектов), особенно чувствительных к конкретным загрязнителям, например, лишайники, жукикороеды.

Вэкологической эпидемиологии биологический мониторинг основывается на индикации изменения состояния организма человека под действием определенных экологических факторов. Так, индикатором, или биологическим маркером, оксида углерода служит присутствие в крови карбоксигемоглобина;

16

нитриты, нитро- и аминопроизводные бензола приводят к образованию метгемоглобина; цианистые соединения подавляют активность фермента цитохромоксидазы; фосфорорганические соединения угнетают активность фермента ацетилхолинэстеразы; биологическим маркером хронического отравления свинцом является ретикулоцитоз. Перечисленные примеры индикации воздействия экологических факторов выступают в качестве косвенных методов оценки их влияния на людей.

К прямым методам оценки воздействия экологических факторов, в частности химического воздействия, относятся тесты экспозиции (биологические маркеры экспозиции). Тесты экспозиции основаны на определении количества вещества или его метаболита в биологических тканях организма и позволяют судить о дозе вещества, полученной от всех источников его поступления в организм.

Тесты экспозиции могут как отражать текущее воздействие, так и свидетельствовать об уровне прошлого поступления в организм. На современном этапе развития экологической эпидемиологии наиболее детально изучены тесты экспозиции населения по свинцу, кадмию, ртути, мышьяку, оксиду углерода, диоксинам, бензолу.

Рассмотрим примеры использования прямых методов индикации воздействия некоторых токсических веществ.

Для оценки воздействия диоксинов на организм людей используют определение их в грудном молоке, крови и жировой ткани.

Высокие концентрации диоксинов найдены в жировой ткани рабочих, занятых в производстве хлорорганических соединений, а также у жителей Вьетнама и ветеранов армии США, контактировавших с дефолиантом Agent Orange во время американской войны во Вьетнаме.

В России повышенное содержание диоксинов в крови обнаружено у рабочих химических заводов Уфы и Чапаевска, а также среди населения, проживающего вблизи химических заводов в Чапаевске и Усолье-Сибирское. Повышенное содержание диоксинов в грудном молоке кормящих женщин обнаружено среди жителей городов Стерлитамак и Чапаевск, причем содержание диоксинов в грудном молоке жительниц перечисленных территорий России сопоставимо с данными, полученными при обследовании женщин в Южном Вьетнаме.

При определении воздействия свинца на состояние здоровья населения широко используют методы, позволяющие оценить накопление свинца в диагностических биоматериалах человека — крови, волосах и зубах. Для оценки экспозиции свинцом полученные результаты сравнивают с биологически допустимыми уровнями.

17

В России исследования по определению содержание свинца в крови детей проведены в городах, где расположены металлургические заводы — Белово (Кемеровская область) и Красноуральск (Свердловская область), а также вблизи производств аккумуляторов в Санкт-Петербурге и Саратове. Результатами проведенных исследований было показано, что проблема воздействия свинца на здоровье детей у нас в стране является не только реальной, но и достаточно острой.

При оценке экспозиции ртути определяют ее содержание в крови, моче и волосах. Для профессиональных групп населения рекомендовано допустимое содержание ртути в моче в размере 50 мкг/л и в крови — 15 мкг/л. Для остального населения в качестве биологически допустимых уровней ртути выбраны 10 мкг/л в моче и 5 мкг/л в волосах.

Индикатором воздействия никеля служит его содержание в моче. Повышенная концентрация никеля характерна для жителей таких городов, как Никель и Заполярный (Кольский полуостров), где развита металлургическая промышленность.

Задания для самостоятельной подготовки

1.Что представляет собой биологический мониторинг в экологии?

2.Что означает термин биологическая индикация в экологии?

3.Что понимают под тест-объектом при осуществлении биологической индикации в экологии?

4.На чем основывается биологический мониторинг в экологической эпидемиологии?

5.Что представляют собой прямые методы оценки воздействия факторов окружающей среды на человека? Приведите примеры.

6.Что представляют собой косвенные методы оценки воздействия факторов окружающей среды на человека? Приведите примеры.

Глава 4. Оценка риска неблагоприятного влияния факторов окружающей среды на здоровье населения

4.1. Понятие и виды риска. Методология оценки риска

Одной из важнейших проблем экологической эпидемиологии является проблема установления связи между воздействием факторов окружающей среды и состоянием здоровья населения.

Принято считать, что здоровье человека определяется сложным воздействием целого ряда факторов: наследственность, социально-экономическое и психологическое благополучие, доступность и качество медицинского

18

обслуживания, образ жизни, наличие вредных привычек, санитарно-техническое обеспечение среды обитания, а также качество окружающей среды.

Вклад каждого из этих факторов в развитие заболеваний очень изменчив и зависит от анализируемого вида заболеваний. По мнению экспертов ВОЗ (1997), 23 % всех заболеваний и 25 % случаев рака обусловлены воздействием факторов окружающей среды.

Вклад экологических факторов в риск развития нарушений состояния здоровья населения непостоянен и зависит от вида анализируемых нарушений, конкретных географических, экологических и других особенностей исследуемого региона. По данным Ю.П. Лисицына и соавторов (1987), средний удельный вес влияния отдельных факторов на состояние здоровья населения представлен следующими цифрами: образ жизни (курение, употребление алкоголя и наркотиков, злоупотребление лекарствами, характер питания, условия труда, гиподинамия, материально-бытовые условия, семейное положение и др.) — 49— 53 %, генетические и биологические факторы — 18—22 %, состояние здравоохранения (своевреенность и качество медицинской помощи, эффективность профилактических мероприятий) — 8—10 %, окружающая среда (природно-климатические факторы, качество объектов окружающей среды) — 17—20 %. По данным Ю.Д. Губернского и соавторов (1985), в условиях крупных городов удельный вес влияния отдельных факторов на состояние здоровья населения отличается от средних значений и имеет следующие значения: социальные факторы и образ жизни — 30,2 %, биологические факторы — 11 %, городская и внутрижилищная среда — 16,5 %, производственная среда —18,5 % (цит. по Г.Г. Онищенко и др., 2002).

Фактор окружающей среды может играть различную роль в возникновении заболевания. Он может выступать как этиологический, причинный фактор, практически на 100 % определяющий развитие конкретного, специфического заболевания. В настоящее время около 20 хронических болезней, имевших место среди населения, достаточно аргументировано идентифицированы как болезни, вызванные действием факторов окружающей среды (например, болезнь Минамата, связанная с загрязнением морской и речной фауны ртутьсодержащими промышленными стоками, болезнь итай-итай, обусловленная поливом рисовых полей водой, загрязненной сточными водами, содержащими кадмий).

Для большинства хронических неинфекционных заболеваний, например, атеросклероза, гипертонической болезни, доказать этиологическую связь между развившимся у человека заболеванием и предшествующим вредным воздействием очень трудно. Это связано со сложной, многофакторной природой таких заболеваний. Однако путем правильно спланированных эпидемиологических исследований нередко удается выявить и количественно оценить дополнительную

19

вероятность, то есть риск развития подобных заболеваний для относительно больших групп населения. При этом лишь с определенной долей вероятности можно предполагать наличие повышенного риска у конкретного индивидуума. В подобных случаях фактор окружающей среды может рассматриваться как фактор риска, то есть такой компонент этиологии, который, хотя и важен для развития и прогрессирования заболеваний, однако сам по себе в отсутствии других условий (например, генетической предрасположенности, измененного под действием других факторов статуса организма) не способен вызвать заболевание у конкретного человека.

Соотношения между воздействием факторов окружающей среды и нарушениями состояния здоровья могут иметь разный характер.

Наиболее простой для анализа является ситуация, когда сам факт воздействия необходим и достаточен для возникновения заболевания. Например, укус человека больной собакой создает риск развития бешенства. В подобных ситуациях фоновый (без наличия изучаемого воздействия) уровень заболеваемости равен нулю.

Воздействие может быть также необходимым, но не достаточным для развития заболевания. Например, для развития химических аллергозов воздействие химического аллергена необходимо, но все-таки заболевание обычно возникает не у всех экспонированных по данному фактору людей. Поражаются лишь те, у кого имеются нарушения иммунологической реактивности.

Третьим вариантом причинно-следственных взаимоотношений является случай, когда воздействие достаточно, но не необходимо для развития заболевания. Например, воздействие бензола способно вызвать развитие лейкоза, однако лейкоз может возникнуть и без воздействия этого вещества.

И наконец, четвертым, наиболее характерным для так называемыхэкологически обусловленных заболеваний (то есть заболеваний, вызванных воздействием факторов окружающей среды), является вариант, при котором они не достаточны и не необходимы для развития заболевания. Как уже было отмечено, большинство неинфекционных заболеваний имеют сложную, множественную этиологию, и риск их развития зависит от большого числа разнообразных факторов. Сложность анализа в подобных ситуациях обусловлена тем, что в популяции и без наличия изучаемого фактора окружающей среды отмечается определенный и нередко относительно высокий фоновый уровень заболеваемости, связанный с другими известными или неизвестными причинами. Задача исследования в таком случае состоит в установлении степени риска раз вития заболевания именно за счет данного фактора.

В общем понимании риск — это вероятность возникновения какого-либо события с предсказуемыми последствиями за определенный промежуток времени.

20

В отношении понятия риск для здоровья существует несколько определений. Наиболее часто пользуются определением, представленным ВОЗ: риск для здоровья — это ожидаемая частота нежелательных эффектов, возникающих от заданного воздействия фактора.

Под экологическим риском (ecological risk) в рекомендациях международных организаций понимается вероятность развития неблагоприятных эффектов в биосистемах, у растений и животных (кроме человека).

Наряду с термином экологический риск в рекомендациях международных организаций все чаще встречается термин риск, связанный с воздействием окружающей среды (environmental risk). Данное понятие применяется для характеристики рисков, связанных с разнообразными воздействиями факторов окружающей среды (вне и внутри помещений, в связи с использованием пищевых продуктов и различных потребительских товаров, например, детских игрушек, синтетических моющих средств и т.д.) на здоровье человека.

Методология анализа рисков включает в себя три основных элемента:

—оценка рисков для здоровья,

—управление риском,

—информирование о риске всех заинтересованных лиц.

Задания для самостоятельной подготовки

1.Что означает термин фактор риска ? Чем фактор риска отличается от этиологического фактора?

2.Что понимается под риском?

3.Что означает термин риск для здоровья ?

4.Что означает термин экологический риск ?

5.Что означает термин риск, связанный с воздействием окружающей среды ?

6.Перечислите основные элементы методологии анализа рисков.

4.2. Основные этапы и способы оценки риска для здоровья

Оценка риска для здоровья человека — это количественная и/или качественная характеристика вредных эффектов, способных развиться в результате воздействия факторов среды обитания человека на конкретную группу людей при специфических условиях экспозиции.

Оценка риска для здоровья человека воздействия факторов окружающей среды, как правило, осуществляется в четыре этапа.

Первый этап оценки риска — идентификация (распознавание) опасности.