ИНФЕКЦИИ Описание

разновидностей вирусного гепатита С, а также кратковременностью эффекта нейтрализующих антител.

14.ВИЧ инфекция: диагностика, лечение, профилактика.+

15.ВИЧ инфекция: история вопроса, этика деонталогия+

16.ВИЧ инфекция: классификация, клиническая картина. Понятие о СПИД ассоциированных заболеваниях.

Антропонозное вирусное заболевание, в основе патогенеза которого лежит прогрессирующий

иммунодефицит и развитие вследствие этого вторичных оппортунистических инфекций и опухолевых процессов.

Этиология. Возбудитель вирус рода Lentivirus подсемейства Lentivirinae семейства Retroviridae. Геном свободной частицы ВИЧ образован двухнитевой РНК. В пораженных клетках ВИЧ формирует ДНК. Наличие обратной транскриптазы обеспечивает обратную направленность потока генетической информации (не от ДНК к РНК, а наоборот, от РНК к ДНК), что определило название семейства. В настоящее время выделяют вирусы двух типов ВИЧ 1 и ВИЧ 2, различающиеся по своим структурным и антигенным характеристикам.

ВИЧ 1 основной возбудитель пандемии ВИЧ инфекции и СПИДа; его выделяют в Северной и Южной Америке, Европе и Азии.

ВИЧ 2 не так широко распространен. Впервые выделен из крови выходцев из Гвинеи Бисау с подтверждённым диагнозом СПИД, не имеющих в крови ВИЧ 1. В эволюционном плане он родственен ВИЧ 1. Его выделяют преимущественно в Западной Африке.

ВИЧ чрезвычайно чувствителен к внешним воздействиям, гибнет под действием всех известных дезинфектантов. Нагревание до 56 °С резко снижает инфекционность вируса, при нагревании до 70 80 °С он инактивируется через 10 мин. Вирионы чувствительны к действию 70% этилового спирта (инактивируются через 1 мин), 0,5% раствора гипохлорида натрия, 1% раствора глутаральдегида. Устойчив при лиофильной сушке, воздействии ультрафиолетовых лучей и ионизирующей радиации. В крови, предназначенной для переливания, вирус сохраняется годами, хорошо переносит низкие температуры.

Эпидемиология. Резервуар и источник инфекции инфицированный ВИЧ человек, во всех стадиях инфекции, пожизненно. Природный резервуар ВИЧ 2 африканские обезьяны. Природный резервуар ВИЧ 1 не выявлен, не исключается, что это могут быть дикие шимпанзе. В лабораторных условиях ВИЧ 1 вызывает у шимпанзе и некоторых других видов обезьян клинически не выраженную инфекцию, заканчивающуюся быстрым выздоровлением. Другие животные к ВИЧ не восприимчивы.

В большом количестве вирус содержится в крови, в сперме, менструальных выделениях и вагинальном секрете. Кроме того, вирус обнаруживают в женском молоке, слюне, слезной и спинномозговой жидкостях. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют кровь, сперма и вагинальный секрет.

Наличие очагов воспаления или нарушение целостности слизистых оболочек половых органов (например, эрозия шейки матки) повышают вероятность передачи ВИЧ в обоих направлениях, становясь выходными или входными воротами для ВИЧ. Вероятность заражения при единичном половом контакте низкая, однако частота половых сношений делает этот путь наиболее активным. Бытовая передача вируса не установлена. Передача ВИЧ от матери плоду возможна при дефектах плаценты, приводящих к проникновению ВИЧ в кровоток плода, а также при травматизации родовых путей и ребенка во время родов.

Парентеральный путь также реализуется при переливании крови, эритроцитарной массы, тромбоцитов, свежей и замороженной плазмы. Внутримышечные, подкожные инъекции и случайные уколы инфицированной иглой составляют в среднем 0,3% случаев (1 случай на 300 инъекций). Среди детей, родившихся от инфицированных матерей или вскармливавшихся ими, инфицированы 25 35%. Возможно заражение ребенка во время родов и через женское молоко.

Естественная восприимчивость людей высокая. В последнее время рассматривают возможность существования незначительных генетически отличающихся групп населения, встречающихся особенно часто среди североевропейских народов, реже заражающихся при половых контактах. Существование этих отклонений в восприимчивости связывают с геном CCR5; люди с гомозиготной формой гена устойчивы к ВИЧ. Последние данные показывают, что причиной невосприимчивости к заражению ВИЧ могут быть специфические IgA, обнаруживаемые на слизистых оболочках половых

21

органов. Люди, заразившиеся в возрасте старше 35 лет, заболевают СПИДом в два раза быстрее, чем инфицированные в более молодом возрасте.

Средняя продолжительность жизни инфицированных ВИЧ составляет 11 12 лет. Однако появление эффективных химиопрепаратов позволило значительно продлить жизнь ВИЧ инфицированных. Среди заболевших преобладают лица сексуально активного возраста, главным образом мужчины, но ежегодно увеличивается процент женщин и детей. Выявляемость ВИЧ среди беременных в последние годы также резко возросла.

Патогенез. Основу составляет селективное поражение иммунокомпетентных клеток с развитием прогрессирующего иммунодефицита. ВИЧ способен проникать в любые клетки организма человека, несущие поверхностные CD4 рецепторы. Основной мишенью вируса становятся лимфоциты, макрофаги и клетки микроглии. При взаимодействии вируса с рецепторной системой макрофагов нарушается его «распознавание» как чужеродного антигена. Репродукция дочерней популяции ВИЧ вызывает гибель заражённой клетки. Вирусы выходят в кровь и внедряются в новые функционально активные лимфоциты. Непораженные вирусом лимфоциты «прилипают» к пораженным, образуя симпласты и синцитий, их функциональная активность снижается под воздействием токсичных веществ, образующихся при гибели клеток. Развитие иммунодефицита идет медленно и волнообразно, в течение месяцев и лет, поскольку уменьшение количества лимфоцитов сначала компенсируется продукцией новых иммунных клеток. По мере накопления вируса в организме, поражения им все более ранних популяций клеток вплоть до первичных стволовых и истощения лимфоидной ткани прогрессирует разрушение иммунной системы, нарастает иммунодефицит с поражением всех звеньев иммунитета.

Противовирусные антитела, синтезируемые неинфицированными лимфоцитами, проявляют сравнительно низкий аффинитет, что обусловлено свойствами антигенов вируса, а также появлением антигенов с изменёнными свойствами вследствие высокой частоты мутаций. Кроме того, антитела не способны связывать вирус внутри инфицированных клеток, что делает формирующиеся гуморальные иммунные реакции заведомо малоэффективными. Вместе с тем в крови определяют высокие уровни иммуноглобулинов всех классов (полииммуноглобулинопатия) и циркулирующих иммунных комплексов.

Вследствие развивающегося иммунодефицита иммунная система теряет способность противодействовать не только патогенным микроорганизмам, но и условно патогенной и даже сапрофитной флоре, ранее латентно персистировавшей в различных органах и тканях. Активизация условно патогенных микроорганизмов и сапрофитов обусловливает возникновение так называемых «оппортунистических» инфекций.

При ВИЧ инфекции происходит активное размножение бластных клеток, развитие которых остановилось на первых этапах клеточной дифференцировки. Эти клетки, не достигая полного созревания и представляя собой чужеродные для организма антигены, разрушаются при нормальном функционировании иммунной системы и безудержно размножаются в условиях иммунодефицита. Указанное лежит в основе возникновения у больного ВИЧ инфекцией быстро прогрессирующих болезней злокачественного роста (Т лимфомы, саркомы Капоши и др.).

Паразитирование ВИЧ в нервной ткани сопровождается развитием аутоиммунных реакций, приводящих к гибели клеток. Этим обусловлено развитие неврологических нарушений, которые могут даже предшествовать иммунодефициту.

Клиническая картина. Многообразие проявлений заболевания на различных этапах его развития вызывает необходимость применения в практической работе клинических классификаций ВИЧ инфекции.

Клиническая классификация ВИЧ инфекции 2001 г.

1.Стадия инкубации

2.Стадия первичных проявлений Варианты течения:

A. Бессимптомная

Б. Острая ВИЧ инфекция без вторичных заболеваний. B. Острая инфекция с вторичными заболеваниями.

3.Латентная стадия

4.Стадия вторичных заболеваний

22

4А. Потеря веса менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы, повышенная утомляемость.

Фазы.

Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

4Б. Потеря веса более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца; волосистая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши, прогрессирующая общая слабость.

Фазы.

Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

4В. Кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, легких; внелегочный туберкулез; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения центральной нервной системы различной этиологии.

Фазы.

Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

5. Терминальная стадия.

Стадия 1. «Стадия инкубации» период от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений «острой инфекции» и/или выработки антител. Продолжительность ее обычно составляет от 3 нед до 3 мес, но в единичных случаях может затягиваться и до года. В этот период идет активное размножение ВИЧ, однако клинических проявлений заболевания нет и антитела к ВИЧ еще не выявляются. Диагноз ВИЧ инфекции на данной стадии ставится на основании эпидемиологических данных и лабораторно должен подтверждаться обнаружением в сыворотке крови пациента вируса иммунодефицита человека, его антигенов, нуклеиновых кислот ВИЧ.

Стадия 2. «Стадия первичных проявлений». В этот период активная репликация ВИЧ в организме продолжается, однако проявляется уже первичный ответ организма на внедрение этого возбудителя в виде клинических проявлений и/или выработки антител. Стадия ранней ВИЧ инфекции может протекать в нескольких формах.

2А. «Бессимптомная», когда какие либо клинические проявления ВИЧ инфекции или оппортунистических заболеваний, развивающихся на фоне иммунодефицита, отсутствуют. Ответ организма на внедрение ВИЧ проявляется при этом лишь выработкой антител.

2Б. «Острая ВИЧ инфекция без вторичных заболеваний» может проявляться разнообразной клинической симптоматикой. Наиболее часто это лихорадка, высыпания (уртикарные, папулезные, петехиальные) на коже и слизистых, увеличение лимфатических узлов, фарингит. Может отмечаться увеличение печени, селезенки, появление диареи. В крови больных с острой ВИЧ инфекцией могут обнаруживаться широкоплазменные лимфоциты («мононуклеары»).

Острая клиническая инфекция отмечается у 50 90% инфицированных лиц в первые 3 мес после заражения. Начало периода острой инфекции, как правило, опережает сероконверсию, т.е. появление антител к ВИЧ. В стадии острой инфекции часто отмечается транзиторное снижение уровня СD4 лимфоцитов.

2В. «Острая ВИЧ инфекция с вторичными заболеваниями». В 10 15% случаев у больных острой ВИЧ инфекцией на фоне снижения уровня СD4 лимфоцитов и развившегося вследствие этого иммунодефицита появляются вторичные заболевания различной этиологии (ангина, бактериальная и пневмоцистная пневмония, кандидозы, герпетическия инфекция и др.).

23

Продолжительность клинических проявлений острой ВИЧ инфекции варьирует от нескольких дней до нескольких месяцев, однако обычно она составляет 2 3 нед. У подавляющего большинства пациентов стадия начальной ВИЧ инфекции переходит в латентную стадию.

Стадия 3. «Латентная». Характеризуется медленным прогрессированием иммунодефицита, компенсируемого за счет модификации иммунного ответа и избыточного воспроизводства СD4 клеток. В крови обнаруживаются антитела к ВИЧ. Единственным клиническим проявлением заболевания является увеличение двух и более лимфатических узлов не менее чем в двух не связанных между собой группах (не считая паховые).

Лимфатические узлы обычно эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающей тканью, кожа над ними не изменена.

Длительность латентной стадии может варьироовать от 2 3 до 20 и более лет, в среднем 6 7 лет. В этот период отмечается постепенное снижение уровня СD4 лимфоцитов, в среднем со скоростью 0,05 0,07x109/л в год.

Стадия 4. «Стадия вторичных заболеваний». Продолжающаяся репликация ВИЧ, приводящая к гибели С04 клеток и истощению их популяций, приводит к развитию на фоне иммунодефицита вторичных (оппортунистических) заболеваний, инфекционных и/или онкологических.

Взависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют стадии 4А, 4Б, 4В.

Встадии вторичных заболеваний выделяют фазы прогрессирования (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии или на фоне противоретровирусной терапии) и ремиссии (спонтанной или на фоне противоретровирусной терапии).

Стадия 5. «Терминальная стадия». В этой стадии имеющиеся у больных вторичные заболевания приобретают необратимое течение. Даже адекватно проводимые противовирусная терапия и терапия вторичных заболеваний не эффективны, и больной погибает в течение нескольких месяцев. Для этой стадии типично снижение количества СD4 клеток ниже 0,05x109/л.

Следует отметить, что клиническое течение ВИЧ инфекции отличается большим разнообразием. Последовательность прогрессирования ВИЧ инфекции через прохождение всех стадий болезни не обязательна. Продолжительность течения ВИЧ инфекции колеблется в широких пределах от нескольких месяцев до 15 20 лет.

У потребителей психоактивных веществ течение заболевания имеет некоторые особенности. В частности, грибковые и бактериальные поражения кожи и слизистых, а также бактериальные абсцессы, флегмоны, пневмонии, сепсис, септический эндокардит могут развиваться у них на фоне нормального уровня CD4 лимфоцитов. Вместе с тем наличие этих поражений способствует более быстрому прогрессированию ВИЧ инфекции.

У детей чаще, чем у взрослых, встречаются рецидивирующие бактериальные инфекции, а также интерстициальные лимфоидные пневмониты и гиперплазия пульмональных лимфоузлов, энцефалопатия. Часто встречается тромбоцитопения, клинически проявляющаяся геморрагическим синдромом, который может быть причиной смерти детей. Нередко развивается анемия.

ВИЧ инфекция у детей, рожденных от ВИЧ инфицированных матерей, характеризуется более быстро прогрессирующим течением. У детей, зараженных в возрасте старше одного года, заболевание, как правило, развивается более медленно.

Дифференциальная диагностика. Главным клиническим признаком ВИЧ инфекции является увеличение лимфатических узлов нескольких групп, встречающееся у 60 80% зараженных во всех периодах болезни, в ранних стадиях как моносимптом. Поэтому дифференцировать ее приходится со всеми заболеваниями, протекающими с увеличением лимфоузлов.

Выделяют следующие клинические признаки индикаторы, позволяющие заподозрить ВИЧ инфекцию:

похудание на 10% массы тела и более в течение нескольких месяцев без видимых причин; стойкая беспричинная лихорадка в течение 1 мес и более; беспричинная диарея в течение 1 мес и более;

беспричинное увеличение более чем двух групп лимфатических узлов (исключая паховые) на протяжении более 2 мес;

постоянное и необъяснимое ночное потоотделение; быстрая утомляемость, заставляющая все больше время проводить лежа.

24

Кроме того, следует подумать о ВИЧ инфекции при выявлении пневмоцистной пневмонии, хронических интерстициальных пневмоний с лимфоидной инфильтрацией (у детей моложе 13 лет), гистологически подтверждённой саркомы Капоши у лиц моложе 60 лет, бронхиального или лёгочного кандидоза, криптоспоридиоза кишечника, диссеминированного гистоплазмоза, криптококкового менингоэнцефалита, токсоплазмоза мозга, цитомегаловирусного хориоретинита, злокачественных лимфом. Их проявления позволяют предполагать ВИЧ инфекцию, но они могут развиваться и при других иммунодефицитных состояниях: после лучевой терапии, длительного применения глюкокортикостероидов. Список СПИД индикаторных инфекций и опухолей постоянно расширяется.

Лабораторная диагностика. Выделение вируса на практике не проводят. В практической работе более популярны методы определения антител к ВИЧ. Первоначально антитела выявляют методом ИФА. При положительном результате ИФА сыворотку крови исследуют методом иммунного блота (блоттинга). Он позволяет обнаружить специфические антитела к частицам белковой структуры ВИЧ, имеющим строго определенную молекулярную массу. Наиболее характерными для ВИЧ инфекции считают антитела к антигенам ВИЧ с молекулярной массой 41 000, 120 000 и 160 000. При их выявлении ставится окончательный диагноз.

Отрицательный результат иммуноблоттинга при наличии клинических и эпидемиологических подозрений на ВИЧ инфекцию не отвергает возможность данного заболевания и требует повторения лабораторного исследования. Это объясняется, как уже говорилось тем, что в инкубационном периоде заболевания антител ещё нет, а в терминальной стадии, вследствие истощения иммунной системы, они уже перестают вырабатываться. В этих случаях наиболее перспективна полимеразная цепная реакция (ПЦР), позволяющая обнаружить частицы РНК вируса.

Лечение. Систематический контроль за состоянием здоровья пациента, предупреждение и лечение оппортунистических инфекций, сопутствующих заболеваний, консультирование, психологическая и социальная помощь, организация доступа к программам уменьшения вреда, заместительной поддерживающей терапии, наркологической помощи, реабилитационных программ могут быть эффективной подготовкой к антиретровирусной терапии (АРТ) и основой высокого уровня приверженности во время проведения антиретровирусной терапии.

Исскуство назначения антиретровирусной терапи является специализированной дисциплиной, которая быстро развивается. Считается, что каждые два года происходит 100% обновление знаний. Назначение и проведение антиретровирусной терапии всегда требует индивидуального подхода.

Задача антиретровирусной терапии заключается в угнетении вирусной нагрузки до уровня, который не определяется исследованием на максимально длительное время (годы) и увеличение количества лимфоцитов CD4. В Украине рекомендовано назначать антиретровирусную терапию, исходя из клинических и иммунологических критериев, которые отвечают стандартам ВОЗ.

В мировой практике для подавления репродукции вируса применяют комбинации противовирусных препаратов следующих групп:

нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ): аналоги тимидина (ретровир, зерит); аналоги цитидина (хивид, эпивир); аналоги аденина (видекс); аналоги гуанина (зиаген)

комбинации НИОТ: комбивир, тризивир нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (НтИОТ): виреад, трувада

ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (ННИОТ): вирамун, стокрин, интеленс (этраверин);

ингибиторы протеазы (ИП): презиста (дарунавир), инвираза, норвир, вирасепт, ритонавир, индинавир, нельфинавир и др.

ингибиторы слияния: фузеон Согласно с совеременными рекомендациями, после начала лечения пациентам необходимо

применять антиретровирусную терапию длительное время, практически на протяжении всей жизни. Достижение наилучших результатов лечения возможно только при условии высокого уровня приверженности к терапии.

25

Иммуностимулирующая терапия не показана, так как способствует более быстрому прогрессированию заболевания.

Информация о заражении ВИЧ, необратимость и фатальный прогноз вызывает у инфицированного тяжелые эмоциональные реакции, вплоть до суицида. Поэтому создание охранительного режима является важнейшей терапевтической мерой. Консультирование и психологическая поддержка ВИЧ инфицированных, так же как и назначение лекарственной терапии, осуществляется с их добровольного согласия.

Профилактическа. ВОЗ выделяет 4 основных направления деятельности, направленной на борьбу с эпидемией ВИЧ инфекции и её последствиями:

Предупреждение половой передачи ВИЧ, включающее такие элементы, как обучение безопасному половому поведению, распространение презервативов, лечение других ЗППП, обучение поведению, направленному на сознательное лечение этих болезней;

Предупреждение передачи ВИЧ через кровь путем снабжения безопасными препаратами, приготовленными из крови.

Предупреждение перинатальной передачи ВИЧ методами распространения информации о предупреждении передачи ВИЧ путем обеспечения медицинской помощи, включая консультирование женщин, инфицированных ВИЧ, и проведение химиопрофилактики;

Организация медицинской помощи и социальной поддержки больным ВИЧ инфекцией, их семьям и окружающим.

Передачу ВИЧ половым путём можно прервать обучением населения безопасному половому поведению, а внутрибольничную соблюдением противоэпидемического режима. Профилактика включает правильное половое воспитание населения, профилактику беспорядочных половых связей, пропаганду безопасного секса (использование презервативов). Особое направление профилактическая работа среди наркоманов. Поскольку предупредить ВИЧ инфицирование наркоманов легче, чем избавить их от наркозависимости, нужно разъяснять способы профилактики заражения при парентеральном введении наркотиков. Снижение масштабов наркомании и проституции также входит в систему профилактики ВИЧ инфекции.

Для предупреждения передачи ВИЧ через кровь проводят обследование доноров крови, спермы, органов. Для предупреждения заражения детей подлежат обследованию на ВИЧ беременные. Пациенты с ЗППП, гомосексуалисты, наркоманы, проститутки обследуются в основном в целях эпиднадзора.

Противоэпидемический режим в стационарах такой же, как при вирусном гепатите В, и включает в себя обеспечение безопасности медицинских манипуляций, донорской крови, медицинских иммунобиологических препаратов, биологических жидкостей, органов и тканей. Профилактика ВИЧ инфицирования медицинского персонала сводится главным образом к соблюдению правил работы с режущими и колющими инструментами. В случае попадания инфицированной ВИЧ крови необходимо обработать кожу 70% спиртом, обмыть водой с мылом и повторно обработать 70% спиртом. В качестве превентивной меры рекомендован приём азидотимидина в течение 1 мес. Подвергшийся угрозе заражения находится под наблюдением специалиста в течение 1 года. Средства активной профилактики до сих пор не разработаны.

Беременным ВИЧ инфицированным назначают прием противоретровирусных препаратов в последние месяцы беременности и в родах в целях предотвращения рождения ВИЧ инфицированного ребенка. Детям, рожденным от ВИЧ инфицированных матерей, в первые дни жизни также назначают прием противоретровирусных средств, их сразу же переводят на искусственное вскармливание. Этот комплекс мероприятий позволяет снизить риск рождения инфицированного ребенка с 25 50% до 3 8%.

СПИД — ассоциированные заболевания являются одной из стадий развития СПИДа (стадия СПИД — ассоциированного комплекса) и включают 23 заболевания. Выделяют заболевания. Выделяют заболевания первой и второй категории. Обнаружение у человека СПИД — ассоциированной болезни первой категории позволяет врачу поставить диагноз «СПИД» без лабораторного подтверждения. А если у человека выявлено заболевание из второй категории, то врач может лишь предполагать ВИЧ — инфекцию в стадии СПИД, но окончательный диагноз должен быть подтвержден тестами на антитела к ВИЧ и вирусную нагрузку.

26

К СПИД — ассоциированным заболеваниям первой группы относятся: грибковые поражения внутренних органов (кандидоз пищевода, бронхов, легких; криптококкоз и др.), вирусные заболевания (цитомегаловирусная инфекция, герпетическая инфекция внутренних органов и др.) Саркома Капоши, пневмоцистная пневмония и др.

Вторая группа включает распространение грибковые поражения, поражение головного мозга (ВИЧ — энцефалопатия), лимфомы, распространенные микобактериозы (не туберкулез) с поражением легких, кожи, шейных и других лимфоузлов.

17. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: этиология, эпидемиология, клиническая картина, диагностика, лечение и профилактика.

Острое вирусное природно очаговое заболевание, характеризующееся ли хорадкой, общей интоксикацией, поражением почек и развитием тромбоге моррагического синдрома.

Этиология. Возбудитель болезни относится к семейству буньявирусов и вы делен в отдельный род, который включает вирус Hantaan (корейская геморра гическая лихорадка) и вирус Puumala (эпидемическая нефропатия).

Эпидемиология. Вирус Hantaan обнаружен в природных очагах на Дальнем Востоке в России, в Южной Корее, КНДР, Китае, Японии. Основным носите лем является полевая мышь. Вирус Puumala (европейский вариант) обнаружен в России, Финляндии, Швеции, Франции, Бельгии. Резервуаром его служит рыжая полёвка. Инфицированность грызунов в эндемических очагах достигает 40 57%. Заражение человека происходит воздушно пылевым путём (вдыхание высохших испражнений), а также при контакте с грызунами и инфицирован ными ими объектами (сено, солома, хворост и пр.). Заболевают чаще мужчины (70 80%) наиболее активного возраста (от 16 до 50 лет). Отмечается сезон ность заболеваемости с пиком в июне октябре. С января по май заболевае мость очень низкая.

Патогенез. Входными воротами инфекции являются слизистые дыхательно го тракта, реже — кожа. Начальные проявления болезни обусловлены вирусе мией и интоксикацией. В патогенезе болезни основным является поражение сосудистой стенки. В генезе почечного синдрома поражение сосудов также играет существенную роль. После перенесённой болезни остаётся стойкий иммунитет. Повторных заболеваний не наблюдается.

Клиника. Инкубационный период длится от 7 до 46 дней (чаще 3—4 нед). Выделяют начальный, олигурический (период почечных и геморрагических проявлений), полиурический периоды и период реконвалесценции. Началь ный период (первые 3 дня) характеризуется острым началом, лихорадкой (38 40 °С), интоксикацией (слабость, головная боль, сухость во рту). Отмеча ется гиперемия кожи лица, шеи, верхних отделов туловища (симптом «капю шона»), слизистой оболочки зева; сосуды склер инъецированы. Олигуричес кий период (с 3 го по 8—11 й день болезни) характеризуется уменьшением количества мочи, болями в пояснице. Лихорадка сохраняется до 4—7 го дня болезни. Снижение температуры тела не сопровождается улучшением состоя ния больного. Боли в пояснице усиливаются, появляются боли в животе, рвота (до 6—8 раз в сутки). Кожа лица , шеи и слизистая оболочка зева гиперемированы. Появляются отёчность век, кровоизлияния в склеры. Тромбогеморрагический синдром проявляется в виде петехий, макрогематурии, носо вых кровотечений, кровоизлияний в местах инъекций. Может поражаться слизистая оболочка гортани. Поражение почек проявляется в одутловатости лица, пастозности век, положительном симптоме Пастернацкого; олигурия в тяжёлых случаях может смениться анурией. Значительно повышается содержа ние белка в моче (до 60 г/л), появляются длинные фибриновые цилиндры, нарастает азотемия.

Полиурический период наступает с 9—13 го дня болезни. Прекращается рвота, исчезают боли в пояснице и животе, увеличивается суточное количество мочи (до 3—5 л), постепенно наступает выздоровление. Возможные осложнения: азо темическая уремия, разрыв почки, пневмония.

Диагностика. Распознавание заболевания проводят с учётом эпидемиологи ческих предпосылок (сезонность, пребывание в эндемических очагах) и харак терной клинической симптоматики. Подтверждает диагноз обнаружение анти тел класса IgM с помощью твердофазного иммуноферментного анализа или четырёхкратное (и более) увеличение титров в реакции адгезии гемагглютина ции. Вирус можно обнаружить с помощью иммунофлюоресцентного метода.

Лечение. Постельный режим в течение 1 нед (при лёгкой форме) или 3—4 нед (при тяжёлой форме). Комплекс витаминов, особенно аскорбиновая кислота и витамин PP. При тяжёлых формах

27

назначают преднизолон по 0,5—1 мг/кг в сутки в течение 3 —5 дней. По показаниям проводится экстракорпоральный гемодиализ.

Профилактика. Меры иммунопрофилактики не разработаны.

18. Герпетическая инфекция вызванная вирусом простого герпеса: этиология, эпидемиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение и профилактика.

Герпетическая инфекция – группа заболеваний, обусловленных вирусом простого а, которые характеризуются поражением кожи, слизистых оболочек, центральной нервной системы, а иногда и других органов.

Этиология: вирус простого герпеса (семейство Herpesviridae), 2 типа 1 го типа обусловливает преимущественно поражение респираторных органов, 2 го типа обуславливает развитие генитального герпеса и генерализованной инфекции новорожденных.

Эпидемиология: источник инфекции – человек, путь передачи воздушно капельный, контактный, половой (для генитального герпеса), трансплацентраный (при врожденной инфекции). У 80 90% взрослых обнаруживают антитела к вирусу простого герпеса.

Патогенез: ворота инфекции кожа и слизистые, в клетках которых начинается репликация вируса; затем вирус внедряется в чувствительные или вегетативные нервные окончания, распространяется по аксону к телу нервной клетки в ганглии, где происходит его размножение. По эфферентным путям активный вирус мигрирует, приводя к диссеминированной кожной инфекции. После завершения первичного заболевания из нервного ганглия не удается выделить ни активный вирус, ни поверхностные вирусные белки. Механизм латентной вирусной инфекции, а также механизмы, лежащие в основе реактивации вируса простого герпеса, неизвестны.

Классификация герпетической инфекции:

1.герпетические поражения кожи (локализованные и распространенные)

2.герпетические поражения слизистых оболочек полости рта

3.генитальный герпес

4.герпетические поражения глаз (поверхностные и глубокие)

5.энцефалиты и менингоэнцефалиты

6.генерализованная герпетическая инфекция

7.герпес новорожденных

8.герпес у ВИЧ инфицированных. Клиника

Инкубационный период от 2 до 12 дней (чаще 4 дня). Первичная инфекция чаще протекает

субклинически (первично латентная форма).

а) герпетические поражения кожи локализованная герпетическая инфекция обычно сопровождает какое либо другое заболевание (ОРЗ, пневмония и др.), развивается в его разгар или уже в периоде выздоровления. Общие симптомы отсутствуют или маскируются проявлениями основного заболевания. Герпетическая сыпь локализуется обычно вокруг рта, на губах, на крыльях носа (herpes labialis, herpes nasalis); на месте высыпания больные ощущают жар, жжение, напряжение или зуд кожи. На умеренно инфильтрированной коже появляется группа мелких пузырьков, заполненных прозрачным содержимым. Пузырьки расположены тесно и иногда сливаются в сплошной многокамерный элемент. Содержимое пузырьков вначале прозрачное, затем мутнеет. Пузырьки в дальнейшем вскрываются, образуя мелкие эрозии, или подсыхают и превращаются в корочки. Возможно наслоение вторичной бактериальной инфекции. При рецидивах герпес поражает, как правило, одни и те же участки кожи.

Распространенное герпетическое поражение кожи может возникнуть в связи с массивной инфекцией, характеризуется большой зоной поражения кожи. На месте высыпания появляется зуд, жжение, боль. При обширной сыпи отмечают повышение температуры тела (до 38 39°С) и симптомы общей интоксикации в виде слабости, разбитости, мышечных болей. Сыпь локализуется обычно на правой половине лица, а также на руках и туловище. Элементы сыпи могут быть в разных стадиях развития. Одновременно можно обнаружить везикулы, пустулы и корочки. Могут встречаться крупные элементы с пупковидным вдавлением в центре. Иногда элементы сыпи могут сливаться, образуя массивные корки, напоминающие пиодермию.

б) герпетические поражения слизистых полости рта проявляются в виде острого герпетического стоматита или рецидивирующего афтозного стоматита. Острый стоматит характеризуется

28

лихорадкой, симптомами общей интоксикации. На слизистых оболочках щек, неба, десны появляются группы мелких пузырьков. Больные жалуются на жжение и покалывание в области поражений. Содержимое пузырьков вначале прозрачное, затем мутнеет. На месте лопнувших пузырьков образуются поверхностные эрозии. Через 1 2 нед слизистые оболочки нормализуются. Заболевание может рецидивировать. При афтозном стоматите общее состояние больных не нарушено. На слизистых оболочках полости рта образуются единичные крупные афты (до 1 см в диаметре), покрытые желтоватым налетом.

в) генитальный герпес может быть обусловлен вирусом простого герпеса как 2 го, так и 1 го типа, однако тип 2 рецидивирует в 10 раз чаще. Первичная инфекция иногда протекает в виде острого некротического цервицита, характеризуется умеренным повышением температуры тела, недомоганием, мышечными болями, дизурическими явлениями, болями в нижних отделах живота, симптомами вагинита, увеличением и болезненностью паховых лимфатических узлов. Характерно двухстороннее распространение сыпи на наружных половых органах. Элементы сыпи полиморфны – встречаются везикулы, пустулы, поверхностные болезненные эрозии. Шейка матки и уретра вовлекаются в процесс у большинства женщин с первичной инфекцией. У мужчин генитальный герпес протекает в виде высыпаний на половом члене, уретрита, а иногда простатита.

Встречаются ректальные и перианальные герпетические высыпания, обусловленные вирусами герпеса 1 и 2 го типов, в частности у мужчин гомосексуалистов. Проявлениями герпетического проктита служат боли в аноректальной области, тенезмы, запор, выделения из прямой кишки. При ректороманоскопии можно выявить гиперемию, отек и эрозии на слизистой оболочке дистальных отделов кишки (на глубину около 10 см). Иногда эти поражения сопровождаются парестезией в сакральной области, импотенцией, задержкой мочи.

г) герпетическое поражение глаз наблюдается чаще у мужчин в возрасте 20 40 лет, одна из наиболее частых причин роговичной слепоты. Различают поверхностные и глубокие поражения, которые могут быть первичными и рецидивирующими. Заболевание склонно к рецидивирующему течению, может обусловить стойкое помутнение роговицы.

д) герпетический энцефалит вначале появляются признаки герпетического поражения кожи и слизистых, затем развиваются симптомы энцефалита. Клинически: быстрое повышение температуры тела, появления симптомов общей интоксикации и очаговых явлений со стороны центральной нервной системы. После перенесенного энцефалита могут быть стойкие резидуальные явления (парезы, нарушения психики), рецидивы редки.

е) герпетический серозный менингит повышается температура тела, появляется головная боль, светобоязнь, менингеальные симптомы, в цереброспинальной жидкости умеренный цитоз с преобладанием лимфоцитов. Болезнь протекает относительно легко, проходит через неделю.

ж) висцеральные формы чаще проявляются в виде острых пневмоний и гепатита.

Герпетический гепатит повышается температура тела, появляется желтуха, повышается содержание билирубина и активность сывороточных аминотрансфераз. Нередко признаки гепатита сочетаются с проявлениями тромбогеморрагического синдрома, доходящего до развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

з) герпес новорожденных возникает в результате внутриутробного инфицирования преимущественно ВПГ типа 2, протекает тяжело с распространенными поражениями кожи, слизистых оболочек полости рта, глаз и центральной нервной системы. Поражаются также внутренние органы (печень, легкие). В большинстве случаев инфекция протекает генерализованно с вовлечением в процесс головного мозга.

и) генерализованная герпетическая инфекция характеризуется тяжелым течением и поражением многих органов и систем, характерны распространенные поражения кожи и слизистых оболочек, развитие герпетического энцефалита или менингоэнцефалита, гепатита, а иногда и пневмонии

к) герпес у ВИЧ инфицированных развивается в результате активации имевшейся латентной герпетической инфекции, при этом заболевание быстро приобретает генерализованный характер, возникает герпетическая пневмония, хориоретинит, энцефалит, менингоэнцефалит; на месте герпетических поражений кожи формируются изъязвления

Диагностика Диагностика герпетической инфекции в типичных случаях основывается на характерной

клинической симптоматике (поражение кожи и слизистых оболочек полости рта и гениталий). Лабораторная диагностика ВПГ включает:

29

1.Вирусологический метод: материалом для выделения вируса могут служить содержимое везикул, ткань мозга, роговицы, жидкость передней камеры глаза, ликвор, кровь; вирус можно культивировать на куриных эмбрионах, культуре клеток Vero, мозге мышей. Цитопатический эффект наблюдается через 48 72 часа.

2.Цитологический метод: получают мазки соскобы из элементов сыпи, крови, ликвора, соскобов роговицы и гениталий. Условия для обнаружения включений, характерных для репродукции вируса это немедленная фиксация мазков в спирте и окраске по Романовскому Гимзе. Нельзя дифференцировать рецидив и первичную инфекцию.

3.Определение антигена (АГ) ВПГ: иммунофлуоресцентный метод прямой и непрямой. Применяют соскобы кожи и слизистых оболочек, срезы биоптатов, соскоб из конъюнктивы, ликвор. Эффективно при диагностике менингоэнцефалитов (АГ обнаруживают как в ядрах, так и в цитоплазме инфицированных клеток). Должен применяться до назначения этиотропной терапии и в первые дни болезни. Лучше использовать моноклональные антитела к обоим типам вируса.

4.ПЦР с обнаружением ДНК вируса в ликворе, м ды ДНК гибридизации в ткани.

5.Люмбальная пункция с исследованием ликвора при поражении ЦНС

6.КТ или МРТ мозга

7.Биопсия органов и тканей.

8.Серологические методы имеют малую информацию. Нарастание титров АТ в 4 раза и более можно выявить только при острой (первичной) инфекции, при рецидивах лишь у 5% больных отмечается нарастание титров АТ. Наличие положительных результатов без динамики титров можно выявить у многих здоровых людей (за счет латентной инфекции).

4.4 лечение Герпетическая инфекция лечиться противогерпетическими препаратами, наиболее эффективен

зовиракс (ацикловир, виролекс). Заболевание Терапия

19. Грипп: этиология, эпидемиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение и профилактика.

Группа клинически сходных инфекционных болезней, вызываемых вирусами, микоплазмами и бактериями, характеризующихся поражением слизистых оболочек дыхательных путей и симптомами общей интоксикации.

Этиология. Острые респираторные заболевания (ОРЗ) могут обусловить следующие возбудители: вирусы гриппа А, В и С, вирусы парагриппа, аденовиру сы, энтеровирусы, риновирусы, коронавирусы, респираторно синцитиальный вирус, вирус простого герпеса, Micoplasma pneumoniae, бактерии (стрептококки, стафилококки, гемофильная палочка и др.). Некоторые из перечисленных возбудителей могут вызывать другие клинические формы, не входящие в группу ОРЗ (энтеровирусные менингиты, диареи, рецидивирующий генитальный герпес и др.).

Эпидемиология. Источником возбудителя является только больной человек. Путь передачи инфекции — воздушно капельный.

Распространённость ОРЗ варьирует в зависимости от этиологического агента. Вспышки ОРЗ, обусловленные вирусами гриппа, наблюдаются почти каждый год. Пандемии гриппа отмечаются через 10—15 лет и связаны с антигенными изменениями вируса гриппа А. На парагрипп приходится

30