Микробиологическая диагностика парэнтеральных вирусных гепатитов. Лабораторная диагностика при вич-инфекции. Препараты для специфической профилактики и лечения вирусных гепатитов и вич-инфекции.

Вирус гепатита А – таксономия, характеристика, антигенная структура, краткие эпидомиологические сведения, патогенез.

Вирус гепатита А (ВГА, НАѴ) относится к семейству Picornaviridae, роду Hepatovirus (ранее этот вирус считался серотипом 72 рода Enterovirus).

Строение вириона.

Капсид имеет икосаэдрический тип симметрии, содержит 60 капсомеров и не имеет наружной суперкапсидной оболочки, поэтому не содержит липидов и углеводов. Каждая структурная единица капсида (протомер) построена из 4-х полипептидов: VP1, VP2, ѴРЗ, ѴР4, из них ѴР1, ѴР2, ѴРЗ располагаются на поверхности вириона, а ѴР4, вероятно, лежит внутри вирусной частицы и имеет тесный контакт с геномной РНК. Геном вируса представлен линейной однонитевой молекулой плюс-РНК, выполняющей также функции Информационной РНК и обладающей инфекционностью.

Антигены.

В антигенном отношении ВГА является однородным, его антигенная активность обусловлена тремя поверхностными капсидными белками, которые представляют собой единый вирус-специфический антиген вируса гепатита А (HAV-Ag).

Резистентность.

ВГА относительно устойчив к низким значениям pH (до 1.0), низким температурам (при -20°С сохраняется годами), жирорастворителям (эфиру, хлороформу, детергентам), высушиванию. При комнатной температуре вирус выживает несколько недель. Чувствителен к формалину (0,35%), хлору, ультрафиолетовым лучам. Вирус инактивируется при 60°С в течение нескольких часов, полностью теряет свою инфекционность при автоклавировании (120°С) за 20 мин, при обработке сухим жаром (180°С) - за Ічас.

Репродукция.

Вирус размножается в организме обезьян шимпанзе и мармозет, а также в отдельных первичных и перевиваемых линиях культур клеток человека и обезьян, в которых происходит репродукция лабораторных и вакцинных штаммов вируса гепатита А, но использование культур клеток для выделения вируса из клинического материала затруднено.

Считается, что цикл репродукции ВГА сходен с репродукцией других пикорнавирусов. Первично вирион взаимодействует со специфическими рецепторами на плазматической мембране чувствительных клеток (эпителиоциты, гепатоциты) и проникает в их цитоплазму, при этом теряется капсид и вирусная РНК освобождается. Далее геномная РНК связывается с рибосомами клетки и транслируется с образованием гигантского белка-предшественника. Этот полипептид нарезается протеазами на три фрагмента: Р1, Р2 и РЗ. Фрагмент Р1 является предшественником для структурных белков (ѴР1 — ѴР4), из РЗ образуются неструктурные вирусспецифические белки - протеаза и РНК-полимераза, фрагмент Р2 разрушается. В дальнейшем РНК-полимераза обеспечивает синтез дочерних геномов вируса. При этом вирионная плюс-РНК транскрибируется в комплементарную минус-РНК, которая и служит матрицей для синтеза дочерних геномов. Процесс репликации РНК идет на гладком эндоплазматическом ретикулуме. При накоплении достаточного количества структурных белков и вирусных дочерних геномов на мембранах эндоплазматического ретикулума осуществляется самосборка вирионов (идет упаковка плюсРНК в белковые капсиды). Выход вируса из клетки осуществляется путем экзоцитоза и, возможно, при разрушении гепатоцитов цитолитическими Т-лимфоцитами.

Эпидемиология.

Гепатит А является антропонозной инфекцией, преимущественно поражает детей. Распространен повсеместно. Характеризуется сезонностью с максимумом заболеваемости в осенне-зимний период, периодичностью с циклами подъема заболеваемости. Для гепатита А характерны отдельные вспышки, мелкие и средние, реже крупные эпидемии. В странах с высоким уровнем общественной гигиены и санитарной культуры заболеваемость гепатитом А ниже, чем в развивающихся странах. Летальность не превышает 0,1 - 0,5%. Источником и резервуаром инфекции служат больные в инкубационном периоде желтушной и безжелтушной формы инфекции. Наиболее заразительны больные в последние 7-10 дней инкубационного периода и в течение 2-х недель преджелтушного периода заболевания. В это время наблюдается массированное выделение вируса с фекалиями, которое прекращается в период разгара заболевания (желтушный период). Основной механизм передачи при гепатите А-фекально-оральный. Заражение происходит через контаминированную вирусами воду, пищу и контактным путем. Передача вируса возможна от больных и через кровь в период вирусемии при проведении парентеральных манипуляций.

Патогенез.

Входными воротами для ВГА являются слизистые ротоглотки и тонкого кишечника, в эпителиоцитах которых, возможно, происходит первичная репродукция, откуда вирус проникает в мезентериальные лимфатические узлы и далее в кровь, вызывая кратковременную вирусемию. С кровотоком через портальную вену вирус заносится в печень, где активно размножается в гепатоцитах. Поражение клеток печени при гепатите А обусловлено клеточными цитотоксическими иммунными реакциями, их сущность заключается в том, что вирусные антигены появляются на мембране гепатоцитов вместе с антигенами главного комплекса гистосовместимости (HLA) 1-го типа. Далее пораженные вирусом клетки узнаются цитотоксическими Т-лимфоцитами и уничтожается. Таким образом, организм освобождается от вируса, уничтожая клетки, пораженные ВГА. Но не исключается и частичное прямое цитопатическое действие этого вируса на клетки печени. Гибель гепатоцитов ведет к развитию воспалительных и некробиотических процессов и, как следствие, к снижению дезинтоксикационной и барьерной функций печени.

Основными признаками вирусного гепатита А являются дистрофические изменения клеток печени, набухание гепатоцитов, отек портальных трактов. В тяжелых случаях развиваются некрозы. Воспалительные некробиотические процессы приводят к возникновению цитолитического, мезенхимально-воспалительного и холестатического клинико-биохимических синдромов.

Клиника.

При типичном течении гепатита А характерна четкая смена периодов: инкубационный, продромальный (преджелтушный), разгар болезни (желтушный период) и реконвалесценция. Инкубационный период при гепатите А продолжается в среднем 21-28 дней, а продромальный период 2-14 дней и характеризуется катаральными и диспептическими явлениями с токсическим синдромом. Разгар болезни продолжается в среднем 2-3 недели и знаменуется появлением желтухи. Далее заболевание переходит в стадию реконвалесценции продолжительностью 1-12 месяцев, во время которой происходит постепенное угасание всех клинических симптомов. Болезнь, как правило, заканчивается полным выздоровлением. В результате развития иммунного ответа вирус элиминируется из организма.

Наиболее типичной формой является острая желтушная циклическая форма, возможен безжелтушной и бессимптомный варианты гепатита А. Хронические формы и вирусоносителъство гепатита А не возникают.

Иммунитет.

После перенесенного гепатита А формируется стойкий специфический гуморальный пожизненный иммунитет, связанный с IgG, и местный иммунитет слизистых оболочек кишечника, обусловленный IgA.

Лабораторная диагностика.

Вирусный гепатит А диагносцируется преимущественно с помощью иммунологических методов исследования, реже применяют иммунную электронную микроскопию (ИЭМ), в последнее время начали применять ПЦР. Вирусологические исследования проводят ограничено, главным образом для научных целей, что связано с трудностью культивирования ВГА на клеточных культурах. Исследуемый материал - сыворотка крови, фекалии, реже моча и кровь. На ранней стадии заболевания - в продромальном (безжелтушном) периоде обнаруживают вирусспецифические антигены и/или антитела класса IgM в сыворотке крови. ВГА-антиген (HAV-Ag) выявляют в фильтрате фекалий, используя соответствующую тест-систему ИФА или РИА. ИЭМ, основанная на связывании специфических антител с находящимися в фекалиях вирусами и последующим образовании агрегатов вирионов, выявляемых при электронноскопии, в настоящее время применяется реже. В то же время расширяется применение ПЦР.

Наиболее распространенным и доступным способом диагностики, позволяющим диагносцировать гепатит А как в раннем периоде, так и в более поздние сроки, является серологическое исследование испытуемой сыворотки с целью обнаружения антител класса IgM. Эти антитела появляются в безжелтушном периоде, их титр значительно нарастает в период разгара заболевания, а затем в течение нескольких месяцев постепенно снижается. Антитела класса IgM (ранняя диагностика) обнаруживаются с помощью ИФА (используя тест-систему ИФА-анти-НАѴ-М), применяют также РИГА и РИА. Постановка этих же реакций с парными сыворотками позволяет выявить четырехкратное и более увеличение титра антител, характерное для желтушного периода и реконвалесценции. Ретроспективный диагноз, а также наличие постинфекционного иммунитета, устанавливают путем обнаружения специфических IgG антител, которые сохраняются в организме в течение многих лет.

Специфическая профилактика и лечение.

Проводится комплекс санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, как и при других кишечных инфекциях. Необходима проверка качества питьевой воды и пищевых продуктов. Контактные лица наблюдаются и обследуются в течение 50 дней. В очагах проводится дезинфекция хлорсодержащими препаратами.

Для активной специфической профилактики разработаны живые, убитые и рекомбинантные вакцины, однако в настоящее время применяются инактивированные вакцины. Все современные вакцинные препараты, такие как Геп-А-ин-Вак (Россия), Hawrix (Бельгия), Аѵахіт (Франция) представляют собой высокоочищенную взвесь частиц вируса (штаммы ЛБА-86, GBM, НМ-175), инактивированных формальдегидом и адсорбированных на адъюванте - гидрооксиде алюминия. Считается, что двухразовая иммунизация создает иммунитет, по прочности сравнимый с инфекционным.

Экстренная профилактика. Проводится по эпидемическим показаниям лицам, имевшим контакт с больными, донорским иммуноглобулином с высоким титром антител к ВГА. Лечение симптоматическое и патогенетическое, оно включает рациональную диету, сбалансированную витаминотерапию, при тяжелых формах применяется дезинтоксикационная терапия.

Вирус гепатита Е – таксономия, характеристика, антигенная структура, эпидиология, патогенез, клиничсекие проявления.

Вирус гепатита Е (HEV) вызывает гепатит Е — антропонознуто инфекцию с фекальнооральным механизмом передачи возбудителя и преимущественным поражением печени.

НЕV ранее относился ксемейству Caliciviridae. Недавно он переведен из данного семейства в группу гепатит Е-подобных вирусов. Впервые описан М. С. Балаяном и соавт. в 1983 г.

Структура.

Вирион безоболочечный, сферический; диаметр 27—34 нм. Геном — однонитевая плюс-PHК, которая кодирует РНК-зависимую РНК-полимеразу, папаин-подобную протеазу и трансмембранный белок, обеспечивающий внедрение вируса в клетку.

Эпидемиология, клиника.

Источник инфекции - больные люди. Основной путь передачи—водный. Инкубационный период 2—6 недели. Заболевание сопровождается умеренным поражением печени, интоксикацией и, реже, желтухой. Прогноз благоприятный, кроме беременных, у которых заболевание может привести к летальному исходу

Иммунитет.

После перенесенного заболевания стойкий.

Микробиологическая диагностика:

1) серологический метод — в сыворотке, плазме крови с помощью ИФА определяют: антитела к вирусу (анти-HEV IgM, анти-HEV IgG);

2) молекулярно-генетический метод — применяют ПЦР для определения РНК вируса (HEV RNA) в кале и в сыворотке крови больных в острой фазе инфекции.

Лечение и профилактика.

Симптоматическое. Беременным рекомендуется введение специфического иммуноглобулина. Неспецифическая профилактика направлена на улучшение санитарно-гигиенических условий и снабжение качественной питьевой водой. Созданы неживые цельновирионные вакцины, разрабатываются рекомбинантные и живые вакцины.