Антимикробная терапия иэ с негативной гемокультурой или при наличии показаний для неотложного начала терапии до выяснения вида микроорганизма
Препараты |
Дозировка |
Путь введения |
Длительность |
ИЭ с поражением собственных клапанов и ИЭ с поражением протезированных клапанов (более 1 года после операции) |
|||
Ампициллин / сульбактам + |
12 г/сут |
в/в каждые 6 ч |
4-6 нед |
Гентамицин |
3 мг/(кг•сут) |
в/в или в/м каждые 8 ч |
4-6 нед |
или |
|||
Ванкомицин + |
15 мг/кг (не более 2 г/сут) |
в/в каждые 12 ч |
4-6 нед |
Гентамицин* |
3 мг/(кг•сут) |
в/в или в/м каждые 8 ч |
4-6 нед |
ИЭ с поражением протезированных клапанов (менее 1 года после операции) |
|||
Ванкомицин + |
15 мг/кг (не более 2 г/сут) |
в/в каждые 12 ч |
4-6 нед |
Рифампицин + |
900 мг/сут |
внутрь или в/в каждые 8 ч |
4-6 нед |
Гентамицин** |
3 мг/(кг•сут) |
в/в или в/м каждые 8 ч |
2 нед |
Подозрение на наличие Bartonella, отрицательная гемокультура |
|||
Цефтриаксон + |
2 г/сут |
в/в или в/м 1 р/сут |
6 нед |
Гентамицин +/- |
3 мг/(кг•сут) |
в/в или в/м каждые 8 ч |
2 нед |
Доксициклин |
200 мг/сут |
в/в или внутрь каждые 12 ч |
6 нед |
* К этим препаратам + Ципрофлоксацин 1000 мг/сут внутрь каждые 12 ч или 800 мг/сут в/в каждые 12 ч.
** К этим препаратам + Цефепим 6 г/сут в/в каждые 8 ч.
Основные показания к хирургическому лечению ИЭ:
Некорригируемая прогрессирующая застойная недостаточ-ность кровообращения;
Неконтролируемый АБ инфекционный процесс;
Повторные эпизоды тромбоэмболии;
Грибковый эндокардит;
Абсцессы миокарда, аневризмы синуса или аорты;
Ранний (до 2 мес. от момента операции) эндокардит клапан-ных протезов.
Активный ИЭ — не является противопоказанием к оперативному лечению.
Выписка при:
Нормализации основных жизненных показателей,
Разрешении или значительном улучшении симптоматики,
Хорошей переносимости терапии.
Перед выпиской:
Трансторакальную ЭхоКГ для контроля результатов терапии.
Обязательно своевременное удаление в/в катетеров.
Рекомендовано направление пациента к стоматологу для санации полости рта.
В течение 6 мес. после завершения терапии ежемесячно проводят тщательное физикальное обследование с упором на выявление признаков токсического действия АБ (ухудшение слуха при приеме аминогликозидов, диарея вследствие псевдомембранозного колита).
Затем осмотры проводят 2 раза в год с обязательным проведением ЭхоКГ.
Прогноз |
Исходы:
10 % больных умирают в больнице,
50 % пациентов требуется оперативное лечение,
25 % больных развиваются неврологические осложнения,
15 % больных развиваются эмболические осложнения.
К ФР повышенной внутрибольничной и ранней (в течение 6 мес. после выписки) смертности относятся:
СД,
Выявление в качестве этиологического фактора Staphylococcus aureus или стрептококков, не относящихся к группе S. viridans;
Тромбоэмболические или неврологические осложнения;
Тяжелые сопутствующие заболевания;
Нарушения сознания;
Умеренные или выраженные признаки XCH;
Отсутствие оперативного вмешательства при наличии показаний к нему;
ИЭ протезированных клапанов.
Основные причины смерти при ИЭ:
Прогрессирующая СН,
Септический шок,
Респираторный дистресс-синдром,
Полиорганная недостаточность,
Эмболии в головной мозг, сердце.
Профилактика |
При рациональном подходе к профилактике ИЭ подразумевается учет следующих факторов:
Степень риска развития ИЭ для больного с той или иной фо-новой сердечной патологией;
Степень риска бактериемии при определенных медицинских вмешательствах;
Возможные нежелательные эффекты антимикробного средства;
Стоимостные аспекты рекомендуемой профилактической схемы.
Группа высокого риска:
Искусственные клапаны сердца (включая биопротезы и аллотрансплантаты), ИЭ в анамнезе;
Сложные «синие» врожденные пороки сердца (тетрада Фалло, транспозиция крупных артерий и др.);
Оперированные системные легочные шунты.
Группа умеренного риска:
Неоперированные врожденные пороки сердца:
Открытый артериальный проток,
Дефект межжелудочковой перегородки,
Первичный дефект межпредсердной перегородки,
Коарктация аорты,
Двустворчатый аортальный клапан;
Приобретенные пороки сердца;
Гипертрофическая кардиомиопатия;
Пролапс митрального клапана с митральной регургитацией и/или утолщением створок.
Группа незначительного риска (не рекомендуется АБ профилактика),
Оперированные врожденные пороки сердца:
Дефект межпредсердной перегородки,
Дефект межжелудочковой перегородки,
Открытый артериальный проток;
Аортокоронарное шунтирование в анамнезе;
Пролапс митрального клапана без митральной регургитации;
Функциональные или «невинные» сердечные шумы;
Болезнь Кавасаки в анамнезе без клапанной дисфункции;
Ревматическая лихорадка в анамнезе без порока сердца;
Водители ритма и имплантированные дефибрилляторы.
Показания к антибиотикопрофилактике ИЭ
Антибиотикопрофилактика рекомендуется |
Антибиотикопрофилактика не рекомендуется |
Стоматология:
Дыхательные пути:
ЖКТ*:
Урогенитальный тракт:
|
Дыхательные пути:
ЖКТ:
Урогенитальный тракт:
При отсутствии инфекции:
Прочие:
|
* Профилактика рекомендуется – группы высокого риска и возможна у больных группы умеренного риска.
** Профилактика возможна – группы высокого риска.
Рекомендуемые схемы профилактики ИЭ при различных медицинских манипуляциях
Обл. манипуляции |
Исходные условия |
АБ и схема приема |
Полость рта, пищевод |
Стандартная схема |
Амоксициллин 2 г (50 мг/кг)* внутрь за 1 ч до процедуры |
Невозможность перорального приема |
Ампициллин 2 г (50 мг/кг) в/в или в/м за 30 мин до процедуры |
|
Дыхательные пути |
Аллергия к пенициллинам |
Клиндамицин 600 мг (20 мг/кг), или Цефалексин / Цефадроксил 2 г (50 мг/кг), или Азитромицин / Кларитромицин 500 мг (15 мг/кг) внутрь за 1 ч до процедуры |
Аллергия к пенициллинам и невозможность перорального приема |
Клиндамицин 600 мг (20 мг/кг) в/в или Цефазолин 1 г (25 мг/кг) в/м или в/в за 30 мин до процедуры |
|
Желудочно-кишечный и урогенитальный тракт |
Группа высокого риска |
Ампициллин 2 г (50 мг/кг) в/м или в/в + Гентамицин 1,5 мг/кг (не более 120 мг) в/м или в/в за 30 мин до процедуры; через 6 ч Ампициллин 1 г (25 мг/кг) в/м или в/в или Амоксициллин 1 г (25 мг/кг) внутрь |
Группа высокого риска с аллергией к пенициллинам |
Ванкомицин 1 г (20 мг/кг) в/в в течение 1-2 ч + Гентамицин 1,5 мг/кг в/в или в/м (не более 120 мг) — введение завершить за 30 мин до процедуры |
|
Группа умеренного риска |
Амоксициллин 2 г (50 мг/кг) внутрь за 1 час до процедуры или Ампициллин 2 г (50 мг/кг) в/м или в/в за 30 мин до процедуры |
|
Группа умеренного риска с аллергией к пенициллинам |
Ванкомицин 1 г (20 мг/кг) в/в в течение 1-2 ч — введение завершить за 30 мин до процедуры |
*В скобках указаны дозы для детей до 12 лет.