Аккуратно уложить больного на спину и приподнять ноги, чтобы кровь оттекала к голове.

Открыть окно, чтобы обеспечить доступ свежего воздуха.

Освободить шею пострадавшего (расстегнуть первые пуговицы рубашки, ослабить воротник, снять галстук).

Побрызгать на лицо человека холодной водой или обтереть мокрым

полотенцем.

2 При значительном снижении АД - Мидодрин (гутрон) перорально по 5 мг (в таблетках или 14 капель 1% р- ра),

максимальная доза — 30 мг/сут. Начало действия через 10 мин, максимальный эффект через 1-2 ч, продолжительность 3 ч. Допустимо в/м или в/в введение в дозе 5 мг. Противопоказан при феохромоцитоме, облитерирующих заболеваниях артерий, закрытоугольной глаукоме, гиперплазии предстательной железы (с задержкой мочи), механической обструкции мочевыводящих путей, тиреотоксикозе.

- Фенилэфрин (мезатон) в/в медленно 0,1-0,5 мл 1% р-ра в 40 мл 0,9% р- ра натрия хлорида. Действие начинается сразу после внутривенного введения и продолжается в течение 5—20 мин. Противопоказан при фибрилляции желудочков, инфаркте миокарда, гиповолемии, феохромоцитоме, беременности, у детей до 15 лет.

3 При брадикардии и остановке сердечной деятельности: атропин 0,5—1 мг в/в струйно, при необходимости через 5 мин введение повторяют до общей

дозы 3 мг. Доза атропина менее 0,5 мг может парадоксально снизить ЧСС! При брадиаритмии по витальным показаниям противопоказаний нет. С осторожностью применяют при закрытоугольной глаукоме, тяжёлой сердечной недостаточности, ИБС, митральном стенозе, атонии кишечника, гиперплазии предстательной железы, почечной недостаточности, артериальной гипертензии, гипертиреозе, миастении, беременности.

4 При гипогликемических обмороках (при обмороке более 20 сек exjuvantibus): 50 мл 40% р-ра глюкозы в/в (не более 120 мл из-за угрозы отёка головного мозга). Предварительно следует ввести 2 мл 5% тиамина (100 мг) для предупреждения потенциально смертельной острой энцефалопатии Гайе— Вернике, которая развивается вследствие дефицита витамина В 1,

усугубляющегося на фоне поступления больших доз глюкозы, особенно при алкогольном опьянении и длительном голодании.

5 При кардиогенных и церебральных обмороках проводят лечение основного заболевания.

6 При остановке дыхания и/или кровообращения проводят сердечнолёгочную реанимацию.

26.современные представления о патогенезе аритмий. Классификация аритмий. Клинические

проявления.

ПАТОГЕНЕЗ АРИТМИЙ

Аритмии возникают в результате нарушения образования импульса, нарушения проведения импульса или сочетания обоих механизмов.

Нарушение образования импульса

Изменение нормального автоматизма обусловлено нарушением функций синусопредсердного узла, водителей ритма второго и третьего порядков. Патологический автоматизм( (эктопическая активность) может возникать в ткани предсердий, желудочков, пучке Хиса, волокнах Пуркинье при частичной деполяризации кардиомиоцитов.

Триггерная активность (ранняя и поздняя после - деполяризации) обусловливает возникновение эктопических импульсов. Ранняя последеполяризация появляется но время 3-Й фазы потенциала действия, поздняя — после ее окончания.

Нарушения проведения импульса

Нарушений проведения импульса проявляются различными сердечными блокадами или аритмиями в результате механизма re-entry. Повторный вход импульса может происходить по типу микро- re-entry. И макро re-entry.. Петля микро- re-entry возникает на малом участке миокарда. Петля макро- re-entry. возникает в дополнительных проводящих путях при синдроме преждевременного возбуждения желудочков или в АВ-соединении. Для возникновения re-entry необходимы однонаправленная блокада проведения импульса и анатомический или функциональный барьер для формирования петли re-entry. Кроме того, для возникновения re-entry нужны замедление проведения импульса и короткий рефрактерный период.

Комбинированные нарушения образования я проведения импульса

Комбинированные механизмы нарушений ритма характеризуются наличием эктопического центра, генерирующего собственный ритм,

который защищён так называемой блокадой входа. Блокада входа — зона нарушений проводимости, препятствующая разрядке эктопического очага и подавления его синусовыми импульсами. Таким образом, создаются условия зля одновременного существования двух источников активации сердца — нормального (синусового) и работающею в автономном режиме альтернативного (парасистолического). Этот механизм проявляется парасистолией* которую необходимо дифференцировать с экстрасистолией.

КЛАССИФИКАЦТЯ АРИТМИЙ

I. Нарушение образования импульса.

1.Нарушение автоматизма синоатриарного - СА-узла (номотопные аритмии):Синусовая тахикардияСинусовая брадикардияСинусовая аритмия

Синдром слабости синусового узла

2.Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием

автоматизма эктопических центров:

Медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы.

Ускоренные эктопические ритмы.

Миграция суправентрикулярного водителя ритма.

3. Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно не связанные с нарушением автоматизма:

Экстрасистолия (предсердная, из АВ-соединения, желудочковая).

Пороксизмальная тахикардия (предсердная, из АВ-соединения, желудочковая).

Трепетание предсердий.

Мерцание (фибрилляция) предсердий.

Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.

II. Нарушение проводимости:

1.Синоатриальная блокада.

2.Внутрипредсердная блокада.

3.Атриовентрикулярная блокада (I, II, III степени).

4.Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса).

5.Асистолия желудочков.

6.Синдромы преждевременного возбуждения желудочков.

+III. Комбинированные нарушения ритма (парасистолия, атриовентрикулярные диссоциации и др.).

Клиника:

Клиническая картина аритмий определяется ЧСС во время эпизода нарушения ритма, его длительностью и состоянием сократительной функции сердца.

Проявления аритмий включают в себя ощущение сердцебиения или перебоев в работе сердца, обморочные или предобморочные состояния, симптомы сердечной недостаточности - одышку, хрипы в легких, снижение АД. У некоторых пациентов эпизоды аритмий протекают практически бессимптомно.

27. Аритмии. Методы диагностики. Медикаментозная терапия. Показания к

электроимпульсной терапии.

Аритмии – это нарушение сердечной проводимости, а также частоты и регулярности его сокращений, приводящее в итоге к нарушению нормальной работы сердца и субъективно неприятным симптомам.

Методы диагностики:

1.Расспрос больною (для выявления возможных причин аритмий, перечисленных

выше),

2.клиническое обследование (например, аускультация сердца может позволить выявить порок сердца как возможную причину аритмии),

+3.ЭКГ записывают в 12 стандартных отведениях. Рекомендуют производить запись одного из отведений (как правило, II стандартного отведения) в течение длительного времени (до 1 мин). При этом проводят: 1) определение ЧСС; 2) оценку ритма (и выявление сто источника); 3) определение электрической оси сердця; 4) оценку морфологии и происхождения зубца Р: 5) определение длительности интервала P-R (P-Q); 6) выявление соотношения количества зубцов Р и комплексов QRS (в норме должно составлять 1:1); 7) оценку морфологии комплекса QRS.

4.Суточное мониторирование экг Данное исследование следует проводить в тех случаях, когда аритмии могут быть

заподозрены на основании характерных жалоб, либо когда аритмия сопровождают некоторые заболевания (например, гипертрофическую кардиомиопатию), либо когда имеются ЭКГ-изменения, подразумевающие нарушения ритма сердца. Кроме того, суточное мониторирование ЭКГ целесообразно проводить с целью оценки эффективности лечения

5.Массаж каротидного синуса Вызывает рефлекторную ваготонию и замедление ритма сердца.

Следует помнить, что массаж каротидного синуса связан с риском возникновения инсульта у пожилых людей. обмороками, асистолией и желудочковыми тахиаритмиями.

6.Неивазивное чреспищеводное электрофизиологическое исследование Если регистрировать ЭКГ с помощью электрода, введённого в пищевод на уровне

предсердий, то и силу анатомической близости пищевода и предсердий удается фиксировать четкие зубцы Р. Этот способ регистрации ЭКГ может быть использован для уточнения характера предсердного ритма, в том числе и для дифференциальной диагностики наджелудочковых и желудочковых тахикардий.

7.Электрофизиологическое исследование +Электрофизиологнческое исследование инвазивно, показания к нему более узкие:

выявление механизма и локализации аритмии (синдром слабости синусового узла, синдром Вольфа -Паркинсона -Уайта. наджелудочковые тахикардии с аберрацией желудочкового комплекса), выявление причины синкопальных состояний (определение функции синусового узла, АВ-соединения, пучка Хиса. волокон Пуркынъе). оценка лечения (лекарственного или немедикаментозного).

Электроимпульсная терапия

Электроимпульсная терапия относится к группе основных реанимационных мероприятий, проводимых при внезапной смерти человека. Смысл электроимпульсной терапии состоит в нанесении на область сердца сильного электрического разряда, что приводит к одновременному возбуждению волокон миокарда. Различают абсолютные и относительные показания к проведению данной процедуры.

+Абсолютные показания: 1) фибрилляция либо трепетание желудочков; 2) затяжные пароксизмы желудочковой и наджелудочковой тахикардии, мерцательной аритмии,

резистентные к медикаментозной терапии и сопровождающиеся симптомами быстро нарастающей декомпенсации сердечной деятельности; 3) пароксизмы трепетания предсердий с частотой сокращения предсердий около 300 в минуту или пароксизмы мерцания-трепетания предсердий у больных с синдромом Вольфа — Паркинсона — Уайта.

Относительные показания: 1) желудочковые и наджелудочковые тахикардии; 2)

постоянная форма мерцательной аритмии либо трепетание предсердий продолжительностью не менее 1 года или больше; 3) неэффективность ранее проводимой электроимпульсной терапии.

Лечение:

Выбор терапии при аритмиях определяется причинами, видом нарушения ритма и проводимости сердца, а также состоянием пациента. В некоторых случаях для восстановления нормального синусового ритма бывает достаточно провести лечение основного заболевания.

Иногда для лечения аритмий требуется специальное медикаментозное или кардиохирургические лечение. Подбор и назначение противоаритмической терапии проводится под систематическим ЭКГ-контролем. По механизму воздействия выделяют 4 класса противоаритмических препаратов:

1 класс - мембраностабилизирующие препараты, блокирующие натриевые

каналы:

1А – увеличивают время реполяризации ( прокаинамид, хинидин, аймалин, дизопирамид)

1B – уменьшают время реполяризации (тримекаин, лидокаин, мексилетин)

1C - не оказывают выраженного влияния на реполяризацию (флекаинид, пропафенон, энкаинид, этацизин, морацизин, лаппаконитина гидробромид)

2 класс – β-адреноблокаторы (атенолол, пропранолол, эсмолол, метопролол, ацебутолол, надолол)

3 класс - удлиняют реполяризацию и блокируют калиевые каналы (соталол, амиодарон, дофетилид, ибутилид, бБретилия тозилат)

4 класс - блокируют кальциевые каналы (дилтиазем, верапамил). Немедикаментозные методы лечения аритмий включают

направлена на поддержание нормального ритма у пациентов с брадикардией и атриовентрикулярными блокадами. Имплантированный кардиовертер-дефибриллятор в профилактических целях подшивается пациентам, у которых высок риск внезапного возникновения желудочковой тахиаритмии и автоматически выполняет кардиостимуляцию и дефибрилляцию сразу после ее развития.

С помощью радиочастотной аблации (РЧА сердца) через небольшие проколы с помощью катетера проводят прижигание участка сердца, генерирующего эктопические импульсы, что позволяет блокировать импульсы и предотвратить развитие аритмии. Хирургические операции на открытом сердце проводятся при кардиальных аритмиях, вызванных аневризмой левого желудочка, пороками клапанов сердца и т. д.

28.Особенности терапии при пароксизмальных тахикардиях.

Пароксизмальная тахикардия – это приступ ритмичного сердцебиения с большой (как правило) частотой сердечных сокращений. В этом разделе мы расскажем только о пароксизмальных наджелудочковых тахикардиях, и то не обо всех, конечно, а только о самых распространенных. О желудочковых

тахикардиях вы сможете узнать в разделе «Жизнеопасные желудочковые аритмии, внезапная сердечная смерть».

Терапия проводится дифференцированно при стабильной и нестабильной гемодинамике.

I. При стабильной гемодинамике:

1) Вагусные пробы (в течение 2 минут):

-проба Вальсальвы (выдох при закрытой голосовой щели),

-приседание на корточки и натуживание,

-возбуждение рвотного рефлекса,

-погружение лица в ледяную воду,

-массаж каротидного синуса: голову поворачивают влево и 3-5 секунд указательным, средним, безымянным пальцами вращательными движениями массируют область бифуркации правой сонной артерии чуть ниже угла нижней челюсти, затем - то же проделывают слева.

2) Верапамил 0,25% - 1 – 2 мл на 0,9% растворе натрия хлорида внутривенно в течение 2 минут под контролем АД;

- при отсутствии эффекта, через 15 минут – верапамил 0,25% – 2-4 мл на 0,9% растворе натрия хлорида под контролем АД.

3) Можно сразу начинать с прокаинамида (новокаинамид) 10% - 5 – 10 мл на 0,9% растворе хлорида натрия внутривенно медленно (за 10-20 минут) под контролем АД. При тенденции к гипотонии возможно введение в одном шприце фенилэфрина (мезатон) 1% раствора 0,1-0,3-0,5 мл.

II. При нестабильной гемодинамике (падение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст., потеря сознания) – электроимпульсная терапия (ЭИТ) с мощности разряда 50 Дж, при отсутствии эффекта – увеличить мощность разряда в 2 раза и далее до 360 джоулей.

29. Неотложная терапия при пароксизмальной фибрилляции предсердий.

В качестве препаратов, замедляющих атриовентрикулярное проведение, используются: β-блокаторы, верапамил, дигоксин, в редких случаях – амиодарон. При отсутствии сердечной недостаточности приоритет отдают β- блокаторам:

метопролол – 25-50 мг сублингвально или 2,5-5 мг болюсно в течение 2 минут;

пропранолол – 20-40 мг сублингвально или 0,15 мг/кг внутривенно (в/в) в течение 1 минуты;

эсмолол – 0,5-1,0 мг/кг в течение 1 минуты с последующей инфузией со скоростью 50 мкг/кг в минуту.

При наличии противопоказаний к назначению β-блокаторов используют:

верапамил – 0,0375-0,15 мг/кг в/в в течение 2 минут (не используют у беременных и у пациентов с выраженной сердечной недостаточностью, а также в комбинации с β-блокаторами);

дигоксин – 0,25-0,5 мг (0,025% раствор 1-2 мл) в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в медленно (показан пациентам старшего возраста с сердечной недостаточностью и артериальной гипотензией, он же является препаратом выбора при синдроме тахи-брадикардии);

амиодарон (препарат резерва) – 5 мг/кг в/в в течение 1 часа (назначается для замедления ритма при наличии противопоказаний к применению предыдущих препаратов или в случае их неэффективности).

30.Современные представления о патогенезе

тахикардий. Классификация тахикардий. Клинические проявления основных видов тахикардий. Роль электрофизиологических исследований и мониторинга ЭКГ.

Классификация: Синусовая Пароксизмальная Фибрилляция предсердий Фибрилляция желудочков

Признаки:

Учащенный пульс (90 ударов в минуту и более)

Снижение давления

Чувство удушья и тяжести в груди

Частое сердцебиение (при желудочковой тахикардии)

Влажность кожных покровов