СБОРНИК+типовых+ЗАДАЧ+для+ГИА-2018+_1_
.pdfстрахованного или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в) летальных исходов; г) внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания; д) первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей; е)повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней при оказании амбула- торно-поликлинической помощи, в течение 90 дней при повторной госпитализации; ж) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом (или средне сложившегося для данного заболевания).
Плановая экспертиза проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи этапу медицинской помощи, условиям оказания и оплаты медицинской помощи по программе ОМС. Плановая экспертиза осуществляется, как правило, методом случайной выборки путем экспертизы медицинской документации по законченным случаям лечения - для оценки характера, частоты и причин нарушений, обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного, дополнительный риск неблагоприятных последствий для здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность застрахованных медицинской помощью. Кроме того может проводиться тематическая экспертиза по однородной совокупности случаев - на основании анализа показателей больничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, частоты повторных госпитализаций, средней продолжительности лечения, стоимости медицинских услуг и др., а также результатов внутреннего и ведомственного контроля качества. Плановая тематическая экспертиза направлена на установление характера и причин типичных повторяющихся, систематических ошибок в лечебно-диагностическом процессе.
Экспертом оформляется экспертное заключение и акт экспертизы качества медицинской помощи. По страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи, может осуществляться неоплата, уменьшение оплаты медицинской помощи, уплата штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской
31
2. ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ + ОЗЗО
ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 1
Больной Н., 52 лет, водитель, обратился к хирургу поликлиники. Жалобы: на ноющие боли в эпигастрии, не связанные с приёмом пи-
щи, исчезновение аппетита, слабость, похудание на 10 кг.
Анамнез: больным себя считает 3 месяца, в течение которых исчез аппетит и появились боли после употребления грубой пищи, в дальнейшем они стали беспокоить ближе к ночи. 20 лет назад перенес резекцию желудка (Бильрот-II) по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, после операции к врачам не обращался, не обследовался.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожа и слизистые умеренно бледные, тургор кожи снижен. Рост = 172 см. Масса тела = 60 кг. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС = 68 в 1 мин. АД = 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот округлой формы, в эпигастрии - послеоперационный рубец. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Печень - по краю реберной дуги.
Результаты обследования:
ОАК: Эр = 3,5 х 1012/л, Hb = 105 г/л, Лейк. = 4,2 х109/л: эоз.= 2%, п/я = 10%, с/я = 63%, лимф. = 14%, мон.= 11%, СОЭ = 22 мм/ч.
ОАМ: уд. пл. = 1002, цвет - сол.-желтый, реакция - нейтр., белок - отр., сахар - отр., плоский эпителий – ед. п/зр, лейк. = 3-5 п/зр, эр. = ед. в п/зр., цилиндры - нет, бактерий нет.
ЭКГ: ритм синусовый, 68 в 1 мин. Признаки диффузных изменений миокарда.
Биохимические показатели сыворотки: глюкоза = 4,0 ммоль/л, билирубин общ. = 16 мкмоль/л, холестерин = 5,1 ммоль/л, общий белок = 72 г/л, мочевина = 4 ммоль/л, остаточный азот = 20 ммоль/л, креатинин = 50 мкмоль/л, амилаза = 20 г/ч-л.
Рентгенография органов грудной клетки – без патологических изменений.
Рентгеноскопия культи желудка: размеры культи составляют около 1/3 органа. На передней ее стенке дефект наполнения 4 х 6 см бугристый с
32
относительно четкими границами. Смещаемость культи ограничена. Гастрофиброскопия: на передней стенке с переходом на малую кри-
визну культи - экзофитное образование размером 4 х 5 см, состоящее из мелких и средник бугорков, напоминающих цветную капусту.
1.Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Назначьте «стартовую» терапию (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую).
2.Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза, проведения дифференциальной диагностики и возможной коррекции «стартовой» терапии.
3.Определите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данному пациенту, какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены. Каков порядок оформления листка нетрудоспособности в данной ситуации? Какие виды и меры профилактики следует считать приоритетными при данной патологии? Какие действия врача подлежат проверке в ходе внутреннего контроля качества медицинской помощи?
ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:
1.Предварительный диагноз: рак культи желудка (Т3NхМхР4Gх). Вторичная анемия.
Обоснование диагноза: типичная эндоскопическая картина экзофитного рака желудка, размеры опухоли и объём поражения соответстует Т3. Информации, достаточной для установки стадии метастазирования, в условиях задачи нет (NхМх); ограничение подвижности культи желудка по данным рентгенографии свидетельствует о вероятном прорастании всех слоев стенки желудка (Р4). Анемия легкой степени подтверждается уровнем Hb = 105 г/л.
Исходя из условия задачи и диагноза, необходимость в неотложных лечебных мероприятиях отсутствует. У больного имеются показания к комбинированному лечению (химиотерапия и плановое оперативное вмешательство) в условиях специализированного стационара онкологического профиля.
2.Для верификации диагноза необходимо проведение биопсии опухоли (определение степени дифференцировки опухоли, установление цитотипа); УЗИ брюшной полости, КТ органов брюшной полости и позвоночника (для уточнения стадии онкопроцесса).
Для установления механизма анемии и возможности её коррекции - исследование уровня железа в сыворотке крови, определение групповой и резус-принадлежности крови больного (возможность интраили послеоперационной компонентной гемотерапии).
33
Необходимы консультации терапевтом, анестезиологом и онкологом – для оптимизации тактики предоперационной подготовки к плановому оперативному лечению.
3. Ответ на вопрос ОЗЗО:
Общие положения. Действия врача, которые подлежат проверке в ходе внутреннего контроля качества медицинской помощи:
Контроль качества медицинской помощи осуществляется: заведующими отделениями, заместителями руководителя медицинской организации, врачебной комиссией (ВК). В ходе внутреннего контроля качества медицинской помощи проводится оценка: информированности и удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью; соответствия оказываемой медицинской помощи установленным порядкам, стандартам, протоколам ведения больных, клиническим рекомендациям (соответствие объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, назначения и выписывания лекарственных препаратов); обеспечения инфекционной безопасности при оказании медицинской помощи; соблюдения прав пациентов - на выбор врача и медицинской организации, на информированное добровольное согласие и отказ от медицинского вмешательства и др.; соблюдения медицинскими работниками ограничений, применяемых в соответствии со статьей 74 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ, 2011 г.; оформления медицинской документации.
В амбулаторно-поликлинических подразделениях в обязательном порядке контролю качества медицинской помощи подлежат случаи:
летальных исходов в детском возрасте и лиц трудоспособного возраста;
летальных исходов на дому от управляемых причин;
повторного обращения по поводу одного и того же заболевания в течение 30 дней;
сопровождающиеся ятрогенными осложнениями;
нежелательных реакций на применение лекарственных препаратов;
осложнений у беременных женщин и родильниц;
первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
с длительной или стойкой утратой трудоспособности;
заболеваний со значительно (более 50 % от средних) удлиненными сроками лечения;
расхождений диагнозов поликлиники и стационара;
расхождений диагнозов поликлиники и патологоанатомических диагнозов;
выявления социально-значимых заболеваний в запущенных стадиях (онкологических, туберкулеза и т.д.);
34
несвоевременного представления больных на ВК и в бюро медикосоциальной экспертизы;
по жалобам пациентов или их законных представителей на качество оказания медицинской помощи.
Прочие случаи оказания медицинской помощи подвергаются экспертной оценке методом случайной выборки.
ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 2
Больная Б., 50 лет, асфальтоукладчица, обратилась к хирургу поликлиники. Жалобы на наличие опухолевидного образования в области пупка.
Из анамнеза: образование появилось 3 года назад, увеличивается в размерах при выполнении физической нагрузки, исчезает в положении лежа.
Объективно: Состояние удовлетворительное, повышенного питания. Рост = 156 см., масса тела = 78 кг. Кожа обычной окраски. Дыхание везикулярное. ЧД = 18 в1мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС = 84 в 1мин, АД = 140 и 90 мм рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот больших размеров, при пальпации мягкий, безболезненный. Выше пупка по средней линии определяется дефект в апоневрозе 4 см. в диаметре.
Результаты стационарного обследования:
ОАК: Эр. = 4,0 х 1012 /л, Нb = 150 г/л, ЦП = 0,9. Лейкоциты = 9,6 х 109/л: эоз.-1%, п/я – 5%, с/я – 68%, лимф. = 19%, мон.= 6%. СОЭ = 5 мм/ч.
Время свертывания крови = 6 минут, длительность кровотечения = 3 минуты. ПТИ = 90%.
ОАМ: Цвет - соломенно-желтый, уд. пл. = 1014, реакция – кислая, белок = 0,033%, сахар - отр., лейк. – един. в п/зр, эпит. плоский = 2-3 в п/зр
ЭКГ: Ритм синусовый, 84 в минуту. Признаки нарушения метаболизма миокарда.
Биохимический анализ крови: глюкоза = 6,2 ммоль/л, амилаза сыворотки = 20 г/час-л, билирубин общий =10,0 мкмоль/л (прямой = 4,0 мкмоль/л), АЛТ = 0,72 ммоль/л-ч, АСТ = 0,61 ммоль/л-ч, холестерин = 5,2 ммоль/л, калий = 4,4 ммоль/л, натрий = 115 ммоль/л, хлор = 98 ммоль/л, общий белок = 72г/л: альбумины = 61%, глобулины = 39% ( 1 = 3,7%; 2 = 9,5%; = 15,1%; = 20,7%). Альбумино-глобулиновый индекс = 1,24.
35
Рентгенография органов грудной клетки: срединная тень не расширена. Корни лёгких структурны, легочный рисунок не изменен, очаговых и инфильтративных теней не выявлено.
Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости: Диафрагма подвижна, положение куполов обычное. Признаков свободной жидкости и газа в брюшной полости не выявлено.
1.Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Назначьте «стартовую» терапию (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую).
2.Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза, проведения дифференциальной диагностики и возможной коррекции «стартовой» терапии.
3.Определите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данному пациенту, какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены. Каков порядок оформления листка нетрудоспособности в данной ситуации? Какие виды и меры профилактики следует считать приоритетными при данной патологии? Охарактеризуйте основные задачи и организацию оказания амбулаторно-поликлинической помощи рабочим промышленных предприятий, виды профилактических медицинских осмотров, их значение для выявления хирургической патологии.
ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:
1. Основной предварительный диагноз: Параумбиликальная грыжа. Сопутствующая патология: алиментарное ожирение, 2 степень. Нару-
шение толерантности к глюкозе.
Обоснование: наличие опухолевидного образования в области пупка, свободно вправимого в брюшную полость, тяжелый физический труд в анамнезе, связь клиники с физической нагрузкой. На ожирение 1 степени (ВОЗ) или 2 степени (по классификации Института здоровья АН США, 1989) указывает величина индекса массы тела = 31,9 кг/м2. Значения гликемии натощак (6,2 ммоль/л) указывает на наличие нарушения толерантности к глюкозе.
Исходя из условия задачи и диагноза, неотложные лечебные мероприятия не требуются. У больной имеются показания к плановому оперативному лечению. На период подготовки к операции рекомендуется ограничение физической нагрузки, ношение бандажа, редукция массы тела (диета № 8 с еженедельными разгрузочными днями, препараты метформина – Глюкофаж по 500 мг на ночь – и сибутрамина – Редуксин по 10 мг в первой половине дня,
36
под контролем АД и ЧСС и прикрытием метаболически нейтральными β- блокаторами - Небиволол, Карведилол, Бисопролол).
В доступной форме больной должна быть предоставлена информация об основных признаках осложнения грыжи (ущемление: боль, невозможность вправления, вздутие живота, нарушение акта дефекации и так далее).
2. У конкретной пациентки имеется длительный анамнез по основному заболеванию, явные провоцирующие факторы (тяжёлый физический труд, ожирение), отсутствие симптоматики других заболеваний ЖКТ, поэтому проведение дополнительных лабораторных или инструментальных методов обследования для верификации диагноза, скорее всего, не потребуется. Однако в ряде случаев, при впервые выявленной пупочной или параумбиликальной грыже целесообразно проведение обследования желудочнокишечного тракта, так как грыжа может носить симптоматический характер, возникать на фоне онкопатологии ЖКТ, портальной гипертензии и др.
За неделю до предполагаемой даты оперативного вмешательства необходим контроль уровня гликемии натощак и гликозилированного гемоглобина (HbA1c)для решения вопроса об отмене препаратов метформина и, возможно, β-блокатора.
В плане подготовки к плановому оперативному лечению необходимы консультации терапевтом, анестезиологом.
3.Ответ на вопрос ОЗЗО:
В амбулаторных условиях рабочим на промышленных предприятиях может предоставляться первичная медико-санитарная помощь в форме плановой и неотложной - на здравпунктах врачебных и фельдшерских, в медикосанитарных частях по месту работы. Основные задачи – своевременное выявление медицинских противопоказаний для работы на вредных и опасных производствах; предупреждение развития производственно-обусловленных и профессиональных заболеваний и травм, своевременная ранняя их диагностика, лечение, реабилитация, экспертиза трудоспособности. Работники, занятые на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, а также занятые на отдельных видах работ, предусмотренных законодательством, проходят обязательные медицинские осмотры, в том числе с участием врача-хирурга. Например, осмотры врача-хирурга обязательны для рабочих, занятых физически тяжелым трудом, при факторах риска развития заболеваний опорно-двигательного аппарата, варикозного расширения вен.
Перечень вредных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные медицинские осмотры, утверждается Министерством здравоохранения РФ. Виды медицинских осмотров:
37
1)профилактический - проводимый в целях раннего выявления патологических состояний, заболеваний и факторов риска, немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ, а также в целях формирования групп состояния здоровья и выработки рекомендаций для пациентов;
2)предварительный - при поступлении на работу (учебу) в целях определения соответствия состояния здоровья работника поручаемой ему работе;
3)периодический - проводимый с установленной периодичностью в целях динамического наблюдения за состоянием здоровья работников, своевременного выявления начальных форм профессиональных заболеваний, ранних признаков воздействия вредных производственных факторов на состояние здоровья работников, в целях формирования групп риска развития профессиональных заболеваний, выявления медицинских противопоказаний
косуществлению отдельных видов работ;
4)предсменные, предрейсовые медицинские осмотры, проводимые перед началом рабочего дня (смены, рейса) в целях выявления признаков воздействия вредных производственных факторов, состояний и заболеваний, препятствующих выполнению трудовых обязанностей, в том числе алкогольного, наркотического, иного токсического опьянения;
5)послесменные, послерейсовые медицинские осмотры, проводимые по окончании рабочего дня (смены, рейса) в целях выявления признаков воздействия вредных производственных факторов на состояние здоровья работников, острого профессионального заболевания или отравления, признаков алкогольного, наркотического, токсического опьянения.
6)углубленные - периодические медицинские осмотры с расширенным перечнем участвующих в них врачей-специалистов и методов обследования.
В случае выявления при проведении обязательных медицинских осмотров медицинских противопоказаний к осуществлению работ, перечень которых устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, работник может быть признан врачебной комиссией медицинской организации на основании результатов экспертизы профессиональной пригодности временно или постоянно непригодным по состоянию здоровья к выполнению отдельных видов работ.
38
ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 3
Больная Л., 56 лет, пенсионерка, обратилась к хирургу поликлиники. Жалобы: на чувство тяжести в эпигастральной области, тошноту, рво-
ту съеденной накануне пищей, похудание, задержку стула до 2 – 3 дней. Анамнез: указанные жалобы появились 2 месяца назад. Язвенной бо-
лезнью болеет много лет, лечилась нерегулярно, локализацию язвы не помнит.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожа бледная, подкожная клетчатка выражена удовлетворительно. Рост = 158 см. Вес = 56 кг. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 20 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС = 78 в 1 мин. АД = 140/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, незначительно болезненный в эпигастральной области, где определяется «шум плеска». Печень - по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Результаты обследования:
ОАК: Эр. = 3,4 х 1012/л, Hb = 107 г/л, ЦП = 0,8. Лейк. = 6,1 х 109/л: э = 0%, п/я = 10%, сегм.= 81%, лимф. = 7%, мон. = 2%. СОЭ = 8 мм/ч.
ОАМ: уд. пл.=1000, цвет - сол-желт., реакция – нейтр., белок - отр., сахар - отр., плоский эпителий – ед. п/зр, лейк.= 3-4 п/зр, эритр. – свеж. 1-2 в п/зр., бактерии, слизь – в большом количестве.
ЭКГ: диффузные дистрофические изменения в миокарде.
Биохимические показатели сыворотки: глюкоза = 4,8 ммоль/л, билирубин = 10 мкмоль/л, АСТ= 0,44 ммоль/ч-л, АЛТ = 1,43 ммоль/ч-л, холестерин = 5,1 ммоль/л. Общ. белок = 73 г/л, мочевина = 5,5 ммоль/л.
Рентгенография органов грудной клетки: без патологических изменений.
R-скопия желудка: пищевод не изменен, желудок обычной формы и величины, натощак содержит умеренное количество жидкости, контуры его ровные, стенки эластичны. Рельеф не изменен, первичной эвакуации нет в течение 3-х часов. Через 6 часов выполняется деформированный привратник и начальный отдел ДПК, часть контраста в тонком кишечнике.
ЭФГДС: пищевод и кардия свободно проходимы. Недостаточность кардии II степени. Натощак желудок пуст. Слизистая его атрофична, складки сглажены, перистальтика вялая. Привратник деформирован, пройти в ДПК не удалось. Слизистая привратника рыхлая, легко кровоточит.
39
1.Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Назначьте «стартовую» терапию (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую).
2.Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза, проведения дифференциальной диагностики и возможной коррекции «стартовой» терапии.
3.Определите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данному пациенту, какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены. Каков порядок оформления листка нетрудоспособности в данной ситуации? Какие виды и меры профилактики следует считать приоритетными при данной патологии? Охарактеризуйте задачи и организацию работы врача-хирурга на поликлиническом приеме, основную медицинскую документацию, показатели работы.
ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:
1.Предварительный диагноз: Рак пилорического отдела желудка? Декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка. Вторичная анемия.
Сопутствующая патология: нейровегетативная и дисметаболическая миокардиодистрофия.
Обоснование: клиническая картина стеноза выходного отдела желудка, нарушения желудочной эвакуации, подтверждённые данными рентгенологического обследования и ФГДС.
У больной имеются показания к комбинированному (химиотерапия и плановое оперативное вмещательство) лечению в условиях онкологического стационара.
2.Для верификации диагноза необходимо проведение гастробиопсии (определение степени дифференцировки опухоли, установление цитотипа), а также УЗИ брюшной полости, КТ брюшной полости и позвоночника - для уточнения стадии онкопроцесса.
Для установления механизма анемии и возможности её коррекции - исследование уровня железа в сыворотке крови, определение групповой и ре- зус-принадлежности крови больного (возможность интраили послеоперационной компонентной гемотерапии).
Для оптимизации тактики предоперационной подготовки необходимы консультации терапевтом, анестезиологом и онкологом.
3.Ответ на вопрос ОЗЗО:
40