СБОРНИК+типовых+ЗАДАЧ+для+ГИА-2018+_1_

Для верификации диагноза требуется проведение тонкослойной хроматографии на психотропные препараты, в случаи обнаружения производных барбитуровой кислоты – количественное определение фенобарбитала в крови

имоче. Консультация токсикологом.

2.Неотложные лечебные мероприятия: госпитализация в токсикологический центр, промывание желудка, сосудистый доступ и проведение инфузионной терапии.

3.Ответ на вопрос ОЗЗО: по аналогии с ответами в ситуационных задачах по терапии и хирургии.

71

5.ТРАВМАТОЛОГИЯ + ОЗЗО

НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 1

Больной М., 34 лет, менеджер, поступил в приемное отделение травматологической больницы с жалобами на резкие, интенсивные боли в правом коленном суставе, невозможность полного сгибания и разгибания в правом коленном суставе.

Из анамнеза: Травма получена 1 час тому назад при игре в футбол. При фиксированной правой стопе больной резко развернул корпус влево, ударив по мячу. Испытал резкую боль, хруст в коленном суставе. Самостоятельно передвигаться не мог. Машиной СМП доставлен в травматологическое отделение. Не шинирован.

Объективно: состояние удовлетворительное, слегка возбуждён. ЧД = 17 в 1 мин. Температура тела = 36,4оС. Рост = 185 см. Вес = 70 кг. Легкие - дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, левая – на 1 см медиальнее срединноключичной линии. Тоны сердца ритмичны, ЧСС = 78 в 1 мин., пульс = 78 в 1 мин. АД = 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10(0) х 9 х 8 см. Поколачивание в проекции почек безболезненно.

Ось нижней конечности сохранена, определяется изменение контуров коленного сустава за счет отека, особенно в области верхнего заворота, экхимоз в области травмы. При пальпации – боль по внутренней поверхности сустава. Положителен симптом «баллотирующего надколенника». Относительная длина конечности и абсолютная длина сегментов сохранены. Активные движения невозможны из-за боли, пассивные движения – разгибание = 160º, сгибание = 90º.

Результаты амбулаторного обследования:

ОАК: Эритр.= 4,8*1012/л; Hb = 155 г/л; Цв.пок. = 0,9; Лейкоциты = 5,0*109/л: баз. – 1%; эоз. – 2%; палочк. – 3%; сегм. – 71%; лимф. – 17%; моноц. – 6%; СОЭ = 10 мм/ч.

ОАМ: цвет - сол.-желтый, уд.плотность = 1015, реакция – слабо кислая, белок - отрицат., сахар - отрицат., эпит. плоск. = 1-2 в п/зр. Ураты – отриц.

ЭКГ: ритм синусовый, 80 ударов в 1 мин. RI<RII>RIII.

Флюорография органов грудной клетки: Корни легких не расширены,

очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.

72

Биохимическое исследование крови: сахар = 5,5 ммоль/л. Амилаза = 22

ед. (по Вольмегуту). Креатинин = 0,112 ммоль/л. Билирубин = 14,5 мкмоль/л. АсАТ/АлАТ = 0,8/1,2 ммоль/л. Холестерин = 5,5 ммоль/л. Калий = 4,2 ммоль/л.

Общий белок = 83 г/л, альбумины = 55,0 %, глобулины = 45 %. СРП – отриц. АСЛО = 250 ед.

1.Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

2.Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптомати-ческую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больного, включая возможности санаторно-курортного этапа.

3.Определите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данному пациенту; какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены. Какие действия врача подлежат контролю экспертами страховых медицинских организаций? Каково значение медикоэкономических стандартов при оказании медицинской помощи?

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1.Диагноз заболевания и его обоснование: «Повреждение внутреннего мениска правого коленного сустава».

Обоснование диагноза основного заболевания: механизм травмы - при фиксированной правой стопе больной резко развернул корпус влево, хруст в коленном суставе, невозможность самостоятельного передвижения, отек коленного сустава, наличие синовиита – положительный симптом баллотирующего надколенника, отсутствие активных и ограничение пассивных движений.

Для патогенетической характеристики основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:

Рентгенография правого коленного сустава в прямой и боковой проекции – для исключения внутрисуставного перелома бедренной или большеберцовой кости.

Компьютерная (КТ) или магниторезонансная томография (МРТ)

правого коленного сустава – для определения вида повреждения мениска (полное или частичное) и его локализации (передний или задний рог).

73

2. Госпитализация больного в стационар (в травматологическое отделение) для выполнения необходимых уточняющих исследований и лечения, при отказе от госпитализации возможно наблюдение в травмпункте по месту жительства.

Неотложные лечебные мероприятия должны включать: а) На догоспитальном этапе – шинирование конечности. б) На госпитальном этапе:

Пункция правого коленного сустава – для его декомпрессии, промывания физ. раствором, раствором Новокаина 0,25%;

Фиксация коленного сустава гипсовой повязкой или брейсом – в положении сгибания в коленном суставе под углом 160 градусов, в голеностопном – под углом 90 градусов, с захватом бедра до средней трети, стопы до кончиков пальцев;

Холод местно – пузырь со льдом на область коленного сустава по внутренней поверхности;

Первые сутки постельный режим – для застывания гипсовой повязки и с целью полного отсутствия нагрузки на конечность, затем ходьба на 2 костылях без нагрузки до 3 недель;

Обезболивание – нестериодные противовоспалительные препараты, кетанов, трамал по 1,0 внутримышечно 2-3 раза в день до 3 суток.

При наличии полного разрыва мениска по результатам КТ или МРТ, блокаде коленного сустава показано оперативное лечение – миниартротомия или артроскопия с резекцией поврежденного мениска.

3.Ответ по ОЗЗО: по аналогии с ответами в ситуационных задачах по терапии и хирургии.

НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 2

Больной Ф., 64 лет, врач, поступил в приемное отделение травматологической больницы с жалобами на боли в грудном отделе позвоночника, усиливающиеся при попытках сесть и произвести наклоны вперед и назад.

Из анамнеза: Травма получена 2 дня тому назад при падении с крыши дома. Пациент красил крышу, поскользнулся, упал с высоты 5 метров на выпрямленные нижние конечности, резко наклонился вперед, затем упал на спину. Испытал интенсивную боль в спине, самостоятельно встал и добрался

74

домой. В течение двух дней пытался купировать болевой синдром анальгином, теплом местно – без эффекта. Машиной СМП доставлен в травматологическое отделение.

Объективно: состояние удовлетворительное, слегка возбуждён. ЧД = 18 в 1 мин. Температура тела = 36,4оС. Рост = 170 см. Вес = 82 кг. Легкие - дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, левая – на 1 см медиальнее срединноключичной линии. Тоны сердца ритмичны, ЧСС = 78 в 1 мин., пульс = 78 в 1 мин. АД = 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10(0) х 9 х 8 см. Поколачивание в проекции почек безболезненно.

Положение вынужденное, не сидит. Сглажен переходный отдел позвоночника, напряжены длиннейшие мышцы спины. При пальпации – боль в проекции остистого отростка L3 и в паравертебральных точках. Осевая нагрузка усиливает боли. Ограничена подвижность в поясничном отделе позвоночника. Неврологических симптомов нет.

Результаты амбулаторного обследования:

ОАК: Эритр.= 4,8*1012/л; Hb = 155 г/л; цв.пок. = 0,9; Лейкоциты = 5,0*109/л: баз. – 1%; эоз. – 2%; палочк. – 3%; сегм. – 71%; лимф. – 17%; моноц. – 6%; СОЭ = 10 мм/ч.

ОАМ: цвет - сол.-желтый, уд.плотность =1015, реакция – слабо кислая, белок - отрицат., сахар - отрицат., эпит. плоск. = 1-2 в п/зр. Ураты – отриц.

ЭКГ: ритм синусовый, 80 ударов в 1 мин. R1<R11>R111.

Флюорография органов грудной клетки: Корни легких не расширены,

очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.

Биохимическое исследование крови: сахар = 5,5 ммоль/л. Амилаза = 22

ед. (по Вольмегуту). Креатинин = 0,112 ммоль/л. Билирубин = 14,5 мкмоль/л. АсАТ/АлАТ = 0,8/1,2 ммоль/л. Холестерин = 5,5 ммоль/л. Калий = 4,2 ммоль/л.

Общий белок = 83 г/л, альбумины = 55,0 %, глобулины = 45 %. СРП – отриц. АСЛО = 250 ед.

1.Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

75

2.Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптомати- ческую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больного, включая возможности санаторно-курортного этапа.

3.Определите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данному пациенту, какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены? Каков порядок оформления листка нетрудоспособности в данной ситуации? Какие действия врача подлежат проверке в ходе внутреннего контроля качества медицинской помощи? Охарактеризуйте медико-социальную значимость проблемы травматизма в России, Свердловской области.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1.Диагноз заболевания и его обоснование: «Компрессионный сгибательный перелом L3».

Обоснование диагноза основного заболевания: механизм травмы - па-

дение с высоты с резким сгибанием, выраженный болевой синдром, отсутствие возможности сидеть из-за боли, боли при пальпации остистого отростка сломанного позвонка, ограничение активных и ограничение пассивных движений в позвоночнике.

Для патогенетической характеристики основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:

 Рентгенография поясничного отдела позвоночника в прямой и бо-

ковой проекции – для подтверждения клинического диагноза, определения степени клиновидной деформации позвонка.

 Компьютерная (КТ) или магниторезонансная томография (МРТ) поясничного отдела позвоночника – для определения степени вертебро-

медуллярного конфликта (ВМК), определения повреждения связочного аппарата и межпозвонкового диска.

2.Госпитализация больного в стационар (в травматологическое или нейрохирургическое отделение) для выполнения необходимых уточняющих исследований и лечения. Показания для консервативного лечения – компрес-

сионный перелом 1 степени компрессии, стабильный характер перелома. В этом случае будет назначен постельный режим до 4-6 недель, затем активизация пациента в корсете с 3 точками опоры – грудина, симфиз, поясничный лордоз. Показание для оперативного лечения – оскольчатый и нестабильный характер перелома, ВМК 2-4 степени, неврологическая симптоматика. Необходимо проведение операции на основании нейро-ортопедического подхода: устранения сдавления спинного мозга, выполнение переднего, бокового или заднего спондилодеза.

Неотложные лечебные мероприятия должны включать:

76

Строгий постельный режим на ровном и жестком основании с валиком под поясничным отделом позвоночника – необходима стабилизация поврежденного позвонка для профилактики смещения отломков, прекращения болевого синдрома в покое. Валик используется для проведения постепенной реклинации позвонка;

Обезболивание – нестериодные противовоспалительные препараты, кетанов, трамал по 1,0 внутримышечно 2-3 раза в день до 3 суток;

Сосудистая и витаминотерапия – кавинтон, трентал, троксевазин, вит. группы В по общей схеме.

Осмотр неврологом на предмет выявления неврологической симп-

томатики.

3.Ответ по ОЗЗО: по аналогии с ответами в ситуационных задачах по терапии и хирургии.

НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 3

Больная Ш., 30 лет, бухгалтер, поступила в приемное отделение травматологической больницы с жалобами на боли в нижней трети правого предплечья, невозможность движений в правом лучезапястном суставе.

Из анамнеза: Травма получена 1 час тому назад при падении на улице, с упором на правую верхнюю конечность - на ладонь. Самостоятельно обратилась в травматологическое отделение.

Объективно: состояние удовлетворительное. ЧД = 18 в 1 мин. Температура тела = 36,4оС. Рост = 160 см. Вес = 80 кг. Легкие - дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, левая – на 1 см медиальнее срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичны, ЧСС = 78 в 1 мин., пульс = 78 в 1 мин. АД = 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10(0) х 9 х 8 см. Поколачивание в проекции почек безболезненно.

Положение конечности вынужденное. Больная фиксирует поврежденную конечность здоровой. При осмотре ось конечности изменена за счет штыкообразной деформации в нижней трети предплечья. Определяется патологическая подвижность.и крепитация в нижней трети правого предплечья. Относительная длина верхней конечности и абсолютная длина предплечья с повре-

77

жденной стороны изменены (- 2 см). Активные и пассивные движения невозможны из-за боли. Неврологических симптомов нет.

Результаты амбулаторного обследования:

ОАК: Эритр.= 4,8*1012/л; Hb = 155 г/л; Цв. пок. = 0,9; Лейкоциты = 5,0*109/л: баз. – 1%; эоз. – 2%; палочк. – 3%; сегм. – 71%; лимф. – 17%; мо-

ноц. – 6%. СОЭ = 10 мм/ч.

ОАМ: цвет - сол.-желтый, уд.плотность = 1015, реакция – слабо кислая, белок-отрицат., сахар-отрицат., эпит. плоск. = 1-2 в п/зр. Ураты – отриц.

ЭКГ: ритм синусовый, 80 ударов в 1 мин. RI<RII>RIII.

Флюорография органов грудной клетки: Корни легких не расширены,

очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.

Биохимическое исследование крови: сахар = 5,5 ммоль/л. Амилаза = 22

ед. (по Вольмегуту). Креатинин = 0,112 ммоль/л. Билирубин = 14,5 мкмоль/л. АсАТ/АлАТ = 0,8/1,2 ммоль/л. Холестерин = 5,5 ммоль/л. Калий = 4,2 ммоль/л.

Общий белок = 83 г/л, альбумины = 55,0 %, глобулины = 45 %. СРП – отриц. АСЛО = 250 ед.

1.Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

2.Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптомати- ческую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.

3.Определите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данному пациенту. Какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены (в соответствии с классификацией Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (2011 г.)? Охарактеризуйте медико-социальную значимость проблемы травматизма в России, Свердловской области, государственные программы совершенствования медицинской помощи больным с травмами.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: «Разгибательный перелом дистального эпиметафиза правой лучевой кости (перлом луча в типичном месте, перелом Коллеса)».

78

Обоснование диагноза основного заболевания: механизм травмы - падение с упором на правую верхнюю конечность на ладонь, вынужденное положение конечности (больная фиксирует поврежденную конечность здоровой), штыкообразная деформации, патологическая подвижность.и крепитация в нижней трети правого предплечья, укорочение относительной длины верхней конечности и абсолютная длины предплечья с поврежденной стороны изменены на 2 см, отсутствие активных и ограничение пассивных движений в лучезапястном суставе.

Для подтверждения клинического диагноза, локализации повреждения необходимо выполнить рентгенографию правого предплечья с захватом лучезапястного сустава в прямой и боковой проекции.

2. Госпитализация больной в стационар (в травматологическое отделение) для выполнения необходимых уточняющих исследований и лечения, при отказе от госпитализации возможно наблюдение в травмпункте по месту жительства.

Неотложные лечебные мероприятия должны включать:

Обезболивание места перелома раствором Новокаина 0,5% - 40 мл;

Закрытая ручная репозиция – после обезболивания пациент усаживается за стол со свисающей кисть, под область лучезапястного сустава подкладывается валик. Ассистент хирурга дает противотягу за локтевой сустав, а хирург производит репозицию, состоящую из 3 приемов – тракции, сгибания, радиарной девиации кисти.

Фиксация верхней конечности гипсовой повязкой или брейсом – в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90 градусов, с захватом плеча до средней трети, в лучезапястном суставе – в положении репозиции;

Холод местно – пузырь со льдом на область перелома;

Обезболивание – нестериодные противовоспалительные препараты, кетанов, трамал по 1,0 внутримышечно 2-3 раза в день до 3 суток.

3. Ответ на вопрос ОЗЗО: по аналогии с ответами в ситуационных задачах по терапии и хирургии.

НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 4

Больная Е., 30 лет, домохозяйка, поступила в приемное отделение травматологической больницы с жалобами на боли в тазовых костях, невозмож-

79

ность передвижения из-за болей в тазовых костях и лонном сочленении, нарушении походки по типу хромоты.

Из анамнеза: Больной считает себя с момента родов, состоявшихся 2 дня тому назад. Направлена на консультацию в травматологическое отделение.

Объективно: состояние удовлетворительное, ЧД = 17 в 1 мин. Температура тела = 36,7оС. Рост = 171 см. Вес = 72 кг. Легкие - дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, левая – на 1 см медиальнее срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичны, ЧСС = 78 в 1 мин., пульс = 78 в 1 мин. АД = 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, стрии. Размеры печени по Курлову 10(0) х 9 х 8 см. Поколачивание в проекции почек безболезненно.

Визуально область таза не изменена. При пальпации боли в проекции лонного сочленения, положительны симптомы на сведение и разведение крыльев таза. Относительная длина сегментов нижней конечности равны. Активные и пассивные движения в тазобедренных суставах сохранены. Неврологических симптомов нет.

Результаты амбулаторного обследования:

ОАК: Эритр.= 4,8*1012/л; Hb = 155 г/л; цв. пок. = 0,9; Лейкоциты = 5,0*109/л; баз. – 1%; эоз. – 2%; палочк. – 3%; сегм. – 71%; лимф. – 17%; моноц. – 6%; СОЭ = 10 мм/ч.

ОАМ: цвет-сол.-желтый, уд. плотность = 1015, реакция – слабо кислая, белок - отрицат., сахар - отрицат., эпит. плоск. = 1-2 в п/зр. Ураты – отриц.

ЭКГ: ритм синусовый, 80 ударов в 1 мин. RI<RII>RIII.

Флюорография органов грудной клетки: Корни легких не расширены,

очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.

Биохимическое исследование крови: сахар = 5,5 ммоль/л. Амилаза = 22

ед. (по Вольмегуту). Креатинин = 0,112 ммоль/л. Билирубин = 14,5 мкмоль/л. АсАТ/АлАТ = 0,8/1,2 ммоль/л. Холестерин = 5,5 ммоль/л. Калий = 4,2 ммоль/л.

Общий белок = 83 г/л, альбумины = 55,0 %, глобулины = 45 %. СРП – отриц. АСЛО = 250 ед.

1.Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

80