- •Ишемическая болезнь сердца
- •Ишемическая болезнь сердца
- •Эпидемиология.
- •Этиология.
- •Стенокардия
- •Эпидемиология.
- •Этиология.
- •Патогенез.
- •Клиника.
- •Диагностика.
- •Лечение.
- •Острый коронарный синдром
- •Этиология и патогенез.
- •Клиническая картина в зависимости от варианта.
- •Осложнения.
- •Диагностика.
- •Лечение.
- •Прогноз.
- •Профилактика.
Лечение.
Основные цели лечения:
1.Улучшение прогноза больного путем предупреждения ИМ и внезапной смерти.
2.Минимизация или полное устранение клинических проявлений заболевания.
Немедикаментозное лечение (рекомендации).
•Полный отказ от курения
•Физическая активность
•Снижение избыточной массы тела у лиц с ожирением
•Своевременное выявление и лечение депрессии
•Ежегодная вакцинация против гриппа
•Уменьшить потребление насыщенных (животных) жиров
•Значительно уменьшить потребление транс-жирных кислот
•Потреблять < 5 г/сут поваренной соли
•Увеличить в рационе пищевые волокна, нежирные молочные продукты
•Ежедневно потреблять около 200 г фруктов и такое же количество овощей
•≥ 2 раз в неделю употреблять рыбные блюда
•Алкоголь: ≤ 20 г/сут этанола для мужчин и ≤ 10 г/сут этанола для женщин
Медикаментозное лечение
«Оптимальная медикаментозная терапия» -- прием всех препаратов для кардиопротекции + 1 антиангинальный препарат.
Антиангинальные препараты:
•Для устранания приступа стенокардии -- короткодействующие нитраты.
•1 линия лечения для контроля стенокардии и ЧСС -- β-адреноблокатор и/или блокатор кальциевых каналов.
•2 линия лечения, в зависимости от ЧСС, АД и переносимости -- длительно действующие нитраты, ивабрадин или ранолазин. Также может применяться триметазидин. В части случаев при гиперурикемии/подагре у лиц со стенокардией самостоятельный антиангинальный эффект может давать аллопуринол.
•По соображениям коморбидности и переносимости у некоторых больных препараты 2 линии можно использовать на начальном этапе.
•При вазоспастической стенокардии (Принцметала) -- блокаторы кальциевых каналов и нитраты.
Для кардио- и вазопротекции:
•Всем (если нет противопоказаний и непереносимости) -- ацетилсалициловая кислота (75-100 мг/сут).
•При непереносимости ацетилсалициловой кислоты -- клопидогрель (75 мг/сут).
•Всем (если нет противопоказаний и непереносимости) -- статины, пред-почтительно в средних/высоких дозах (аторвастатин 20-80 мг/сут; розувастатин 10-40 мг/сут; симвастатин 20-40 мг/сут; питавастатин 2-4 мг/сут).
•Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, особенно у лиц, имеющих артериальную гипертензию, сердечную недостаточность или сахарный диабет. При непереносимости ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента -- сартаны (валсартан или телмисартан).
Острый коронарный синдром
Понятием острый коронарный синдром (ОКС) - «группа состояний, развивающихся при острой ишемии миокарда». ОКС обычно (но не всегда) причинно связан с атеросклеротическим поражением коронарных артерий, часто обусловлен процессом разрушения атеросклеротической бляшки с последующим каскадом патологических процессов, уменьшающих коронарный кровоток.
Острый коронарный синдром – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать нестабильную стенокардию или острый инфаркт миокарда (ОИМ) с подъемом или без подъема сегмента ST.
Номенклатура ОКС. Пациенты с ОКС могут иметь элевацию сегмента ST на ЭКГ, либо не иметь ее. Большинство больных с ОКС с элевацией сегмента ST в последующем имеют инфаркт миокарда (ИМ) с зубцом Q (широкая стрелка), меньшая часть может иметь ИМ без зубца Q (узкая стрелка). Лица с ОКС без элевации ST могут иметь либо нестабильную стенокардию, либо ИМ без зубца Q (широкие стрелки), лишь небольшая часть из них имеет ИМ с зубцом Q (узкая стрелка) (адаптировано из АСС/АНА, 2007) (рис. 1).
ОКС не является окончательным нозологическим диагнозом, он служит диагнозом первого контакта врача с пациентом, имеющим клиническую и ЭКГ-картину острой коронарной недостаточности. В связи с этим диагноз «ОКС» правомочен для врача скорой помощи, врача приемного отделения стационара и для врача отделения неотложной кардиологии в первые часы госпитализации.
В дальнейшем по мере накопления информации (как клинической, так и лабораторно-инструментальной) диагноз «ОКС» должен трансформироваться в диагноз «нестабильная стенокардия» (НС), «ИМ без подъема сегмента ST», «ИМ с подъемом сегмента ST» или в какой-либо другой нозологический диагноз, отражающий имеющуюся сердечно-сосудистую патологию (рис. 1).