Алгоритмы – АГ и криз
.pdfЛечение артериальной 39 гипертензии
4.3Лечение АГ у пациентов
ссопутствующей
патологией
4.3.1 Лечение АГ при ИБС
ЦЕЛЬ:
<140/90 мм рт. ст., при хорошей переносимости <130/80 мм рт. ст., но не <120/70 мм рт. ст. На каждом шаге терапии дается 3 месяца для достижения целевого АД
|
Стартовая |
|
Предпочтительно |
терапия |
|
Двойная |
||
в 1 или 2 таблетках |
||
|
комбинация |
|
|
|
|
|
|
|
Предпочтительно |
Шаг 2 |
|
Тройная |
||
в двух таблетках |
комбинация |
|
|
|
|
|
|
|
|
Шаг 3 |
|
|
Тройная |
|
Предпочтительно |
комбинация |
|
в двух таблетках |
+ спироно- |
|
|
лактон или |
|
|
др. АГП |
|
|
|
ИАПФ / БРА +ББ / БКК + статин или БКК + диуретик/ ББ + статин или
ББ + диуретик + статин
Тройная комбинация: комбинация из препаратов, использованных на предыдущем шаге + статин
Резистентная АГ
+ спиронолактон (25–50 мг/сут) или другой диуретик или ББ или альфа-АБ
Возможна монотерапия у пациентов с АГ 1 ст и низким
риском (САД <150 мм рт. ст.) или у очень пожилых (≥80 лет) или у «хрупких» пациентов
Оценить целесообразность начала лечения при САД>130 мм. рт. ст. у этой категории пациентов очень высокого риска при наличии ИБС
Оценить целесообразность направления в специализированное учреждение для дальнейшего обследования
Российское кардиологическое общество
40 Лечение артериальной гипертензии
4.3.2 Лечение АГ при ХБП и альбуминурии
ЦЕЛЬ:
<140/90 мм рт. ст., при хорошей переносимости <130/80 мм рт. ст., но не <120/70 мм рт. ст. На каждом шаге терапии дается 3 месяца для достижения целевого АД
1 таблетка |
Стартовая |
|
ИАПФ / |
|
|
БРА + БКК или ИАПФ / |
|||
|
терапия |
|
||
|
|
БРА + диуретик |
||
|
Двойная комби- |
|
||
|
|
(или петлевой |
||
|
нация |
|
||
|
|
диуретик) |
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ШАГ 2 |
|
ИАПФ / |
|
|
|
БРА + АК + диуретик |
||
2 таблетки |
Тройная комби- |
|
(или петлевой |
|
|
нация |
|
диуретик) |
|
|
|
|
|
|
|
ШАГ 3 |
|
Резистентная АГ |
|
Тройная комби- |
|
+ спиронолактон |
2 таблетки |
нация + спиро- |
|
(25–50 мг/сут) или |
|
нолактон или |
|
другой диуретик или ББ |
|
др. АГП |
|
или альфа-АБ |
|
|
|
|
ББ
ББ могут быть целесообразны на любом этапе лечения при наличии специфических показаний к их назначению, например, СН, стенокардия, перенесенный ИМ, ФП, или молодые женщины, планирующие беременность или беременные
Монотерапия рекомендована очень пожилым пациентам (старше 80 лет) или «хрупким» пациентам
У больных с ХБПа, получающих антигипертензивную терапию, особенно при назначении ИАПФ или БРА можно ожидать снижения СКФ и повышения уровня креатинина, однако повышение уровня креатинина на >30% требует немедленного обследования пациента для исключения реноваскулярного поражения
Алгоритмы ведения пациента c АГ
Лечение артериальной 41 гипертензии
4.3.3 Лечение АГ при сниженной ФВ ЛЖ
ЦЕЛЬ:
<140/90 мм рт. ст., при хорошей переносимости <130/80 мм рт. ст., но не <120/70 мм рт. ст. На каждом шаге терапии дается 3 месяца для достижения целевого АД
|
СТАРТОВАЯ |
|
ИАПФ / |
|
Предпочтительно |
|
БРА + диуретик |
||
ТЕРАПИЯ |
|
|||
|
(возможно петлевой |
|||
в двух таблетках |
|
|
||
|
|
|
диуретик) + ББ* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ШАГ 2 |
|
ИАПФ / БРА + диуретик |
|
|
|
(возможно петлевой |
||
|
|
|
диуретик) + ББ + |
|
|
|
|
спиронолактон или |
|
|
|
|
эплеренон |
|
|
|
|
|
|
Недигидропиридиновые БКК
[1]
Для снижения смертности и потребности в госпитализациях больным с сердечной недостаточностью или выраженной дисфункцией левого желудочка рекомендуется назначать диуретики, бета-бло- каторы, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина и/или антагонисты минералокортикоидных рецепторов
[2]
Никаких доказательств пользы антигипертензивной терапии как таковой или какого-то конкретного препарата у больных сердечной недостаточностью с сохранной фракцией выброса не существует. Однако таким больным, как и пациентам с АГ и систолической дисфункцией, целесообразно сни-
жать АД примерно до целевого уровня. Кроме того, целесообразна терапия, направленная на устранение симптомов (диуретики для устранения застоя, бета-блокаторы – для купирования тахикардии и т.д.)
* — Предпочтение отдается ББ, проверенным в клинических исследованиях по ХСН: бисопролол, небиволол, метопролол, карведилол
Российское кардиологическое общество
42 Лечение артериальной гипертензии
4.3.4 Лечение АГ при ФП
ЦЕЛЬ:
<140/90 мм рт.ст., при хорошей переносимости <130/80 мм рт.ст., но не <120/70 мм рт.ст. На каждом шаге терапии дается 3 месяца для достижения целевого АД
Предпочтительно |
ИАПФ / БРА + ББ / |
|
Стартовая |
|
в двух таблетках |
недигидропиридиновый БКК |
|
||
|
|
терапия |
||
|
или ББ +дигидропиридиновый БКК |
|
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИАПФ / БРА + ББ + дигидропиридиновый БКК / Диуретик или ШАГ 2
ББ + дигидропиридиновый БКК + Диуретик
ИАПФ / БРА + ББ + дигидропиридиновый БКК или диуретик + спиронолактон / эплеренон ШАГ 3
или ББ + дигидропиридиновый БКК + Диуретик + спиронолактон / эплеренон
Алгоритмы ведения пациента c АГ
Лечение артериальной 43 гипертензии
4.3.5 Лечение АГ при ГЛЖ
ГЛЖ
Монотерапия рекомендована:
очень пожилым пациентам (старше 80 лет) или «хрупким» пациентам
АД > 140/90 мм рт. ст. у пациента АГ с высоким и очень высоким риском ССО
При недостижении целевого АД и прогресси-
×× БРА ровании ГЛЖ
×× ИАПФ ×× БКК
×× Индапамид
Если ИАПФ или БРА противопоказаны или не переносятся, ЗАМЕНА на длительнодействующие БКК или индапамид
БРА/ИАПФ + ТД* / БКК |
Предпочтительно |
|
|
|
в одной таблетке* |
|
|
|
|
|
|
БРА/ИАПФ + ТД* + БКК |
Предпочтительно |
|
|
|
в одной таблетке* |
|
|
|
|
|
|
БРА/ИАПФ + ТД* + БКК + |
|
|
антагонисты |
Предпочтительно |
|
альдостерона** |
в двух таблетках |
|
|
|
|
Базовые принципы:
[1] |
[3] |
Рекомендуется назначать антигипертензивные |
Установлено, что ГЛЖ, особенно концентрическая, |
препараты всем больным с ГЛЖ |
сопровождается высоким сердечно-сосудистым |
[2] |
риском более 20% в ближайшие 10 лет. Показано, |
что уменьшение ГЛЖ тесно связано со снижением |
|
У больных с ГЛЖ целесообразно начинать лечение |
АД и достоверным снижением числа сердечно-сосу- |
с одного из препаратов, продемонстрировавших |
дистых событий . В рандомизированных сравнитель- |
более выраженное действие на обратное развитие |
ных исследованиях было установлено, что при оди- |
ГЛЖ, т.е., ингибитора АПФ, блокатора рецепторов |
наковом снижении АД ингибиторы АПФ, блокаторы |
ангиотензина и антагониста кальция |
рецепторов ангиотензина и антагонисты кальция |
|
более эффективны, чем бета-блокаторы |
|
* – Индапамид предпочтителен |
|
** – Эплеренон предпочтителен |
Российское кардиологическое общество
44 Лечение артериальной гипертензии
4.3.6Лечение АГ у пациентов
с бессимптомным атеросклерозом
Бессимптомный атеросклероз
Монотерапия рекомендована:
× очень пожилым пациентам (старше 80 лет) или «хрупким» пациентам
АД > 140/90 мм рт. ст. у пациента АГ с высоким и очень высоким риском ССО
Предпочтительно в одной таблетке* При недостижении
целевого АД
×× БКК + статин
×× ИАПФ/БРА + статин
Если ИАПФ или БРА противопоказаны или не переносятся, ЗАМЕНА
на длительнодействующие БКК
ТД: ГХТЗ может оказывать негативное влияние на ТИМ и воспаление
БКК + БРА/ИАПФ + |
Предпочтительно |
|
статин |
в одной таблетке* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
БКК + БРА/ИАПФ + |
Предпочтительно |
|
статин |
в двух таблетках |
|
+ индапамид |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
БКК + БРА/ИАПФ + |
|
|
статин + индапамид |
|
|
+ антагонисты альдо- |
|
|
стерона* |
|
|
|
|
|
Базовые принципы:
[1]
Само снижение АД замедляет прогрессирование атеросклероза сонных артерий
[2]
При наличии атеросклероза сонных артерий целесообразно назначать антагонисты кальция и ингибиторы АПФ, так как эти препараты более эффективно замедляли прогрессирование атеросклероза, чем диуретики и бета-блокаторы
* – Эплеренон предпочтителен
Алгоритмы ведения пациента c АГ
Лечение артериальной 45 гипертензии
4.3.7Лечение АГ у пациентов с инсультом в анамнезе
ЦЕЛЬ:
<140/90 мм рт. ст., при хорошей переносимости <130/80 мм рт. ст., но не <120/70 мм рт. ст. На каждом шаге терапии дается 3 месяца для достижения целевого АД
|
БРА/ИАПФ + индапамид + статин |
|
СТАРТОВАЯ |
|
Предпочтительно |
или |
|
||
|
ТЕРАПИЯ |
|||
в 1 или 2 таблетках |
БРА/ИАПФ + БКК + статин |
|
||
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Предпочтительно |
БРА/ИАПФ + индапамид + БКК + статин |
|
ШАГ 2 |
|
в двух таблетках |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
БРА/ИАПФ + индапамид + БКК + статин |
|
ШАГ 3 |
|
|
+ спиронолактон / эплеренон |
|
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
[1]
Антигипертензивная терапия начинается у ранее нелеченных пациентов с ишемическим инсультом или ТИА в течение первых нескольких дней после того как у них АД стабилизировалось
на уровне САД ≥140 мм рт. ст. или ДАД ≥90 мм рт. ст. Преимущества начала терапии при САД <140 мм рт. ст. и ДАД <90 мм рт. ст. не доказаны.
[2]
Возобновление антигипертензивной терапии в первые несколько дней после перенесенного
ишемического инсульта или ТИА показано пациентам, которые получали лечение ранее в связи с наличием у них АГ для профилактики повторного
инсульта и других сосудистых осложнений. Целевой уровень АД или степень его снижения от исходного до лечения уровня не определены и должны быть индивидуализированы, но целесообразно достичь уровня САД <140 мм рт. ст. и ДАД <90 мм рт. ст. Для пациентов со свежим лакунарным инсультом целесообразно снизить САД <130 мм рт. ст.
[3]
Оптимальный режим антигипертензивной терапии не установлен, поскольку прямые сравнительные исследования отсутствуют. Имеющиеся данные указывают на то, что диуретики и их комбинация с блокаторами РАС наиболее предпочтительны.
[4]
Выбор конкретного антигипертензивного препарата и целевого уровня АД должен быть индивидуализирован и учитывать фармакологические особенности и механизм действия препарата, а также особенности пациента, при которых они
могут иметь предпочтения (например, экстракраниальные цереброваскулярные окклюзионные заболевания, снижение функции почек, патология сердца и сахарный диабет).
* — Индапамид предпочтителен, поскольку имеет большую доказательную базу в профилактике повторного инсульта
Российское кардиологическое общество
46 Лечение артериальной гипертензии
4.3.8Лечение АГ у пациентов
синфарктом миокарда в анамнезе
ЦЕЛЬ:
<140/90 мм рт. ст., при хорошей переносимости <130/80 мм рт. ст., но не <120/70 мм рт. ст. На каждом шаге терапии дается 3 месяца для достижения целевого АД
|
БРА/ИАПФ + ББ + статин |
|
Предпочтительно |
или |
|
в 1 или 2 таблетках |
БРА/ИАПФ + БКК + статин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
БРА/ИАПФ + ББ + ТД* + статин |
|
Предпочтительно |
или |
|
в двух таблетках |
БРА/ИАПФ + БКК + ТД* + статин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
БРА/ИАПФ + ББ / БКК + ТД* + статин |
|
|
+ спиронолактон / эплеренон |
|
|
|
|
СТАРТОВАЯ
ТЕРАПИЯ
ШАГ 2
ШАГ 3
* — ТД: ГХТЗ может оказывать негативное влиняие на ТИМ, предпочтительнее индапамид
Избегать назначения одновременного недигидропиридиновых БКК и ББ
При нарушении систолической функции левого желудочка: избегать недигидропиридиновых БКК (верапамил или дилтиазем)
Алгоритмы ведения пациента c АГ
Лечение артериальной 47 гипертензии
4.3.9Лечение АГ у пациентов с поражением периферических артерий
ЦЕЛЬ:
<140/90 мм рт. ст., при хорошей переносимости <130/80 мм рт. ст., но не <120/70 мм рт. ст. На каждом шаге терапии дается 3 месяца для достижения целевого АД
Предпочтительно |
БРА/ИАПФ + БКК + статин |
|
СТАРТОВАЯ |
|
|
ТЕРАПИЯ |
|||
в одной таблетке* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Предпочтительно |
БРА/ИАПФ + БКК + ТД* + статин |
|
ШАГ 2 |
|
в двух таблетках |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
БРА/ИАПФ + БКК / ББ** + ТД* + статин + |
|
ШАГ 3 |
|
|
спиронолактон / эплеренон |
|
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Базовые принципы:
[1]Применение бета-блокаторов у больных с ППА может ухудшить симптомы перемежающейся хромоты, однако при условии тщательного наблюдения бета-блокаторы с вазодилатирующим эффектом можно рассматривать для лечения АГ у больных с ППА, так как оказалось, что их применение не сопровождается обострением симптомов ППА
[2]Больным с ППА рекомендуется антигипертензивная терапия с достижением целевого АД <140/90 мм рт. ст., так как у них имеется высокий риск инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности и сердечно-сосудистой смерти
[3] При ППА выбор антигипертензивного препарата менее важен, чем контроль АД
*— ТД: ГХТЗ может оказывать негативное влияние на ТИМ, предпочтительнее индапамид
**— Предпочтение отдается ББ с вазодилатирующим эффектом (небиволол, карведилол)
Российское кардиологическое общество
48 Лечение артериальной гипертензии
4.3.10Лечение артериальной гипертензии у пациентов с реноваскулярной АГ
Предпочтительно |
БРА/ИАПФ + БКК + статин |
|
СТАРТОВАЯ |
||
|
ТЕРАПИЯ |
||||
в одной таблетке* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Осторожность при использовании |
||
|
|
|
ИАПФ и БРА при билатеральном сте- |
||
|
|
|
нозе почечных артерий или стенозе |
||
|
|
|
почечной артерии единственной почки |
||
|
|
|
или заболевании единственной почки |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Предпочтительно |
БРА/ИАПФ + БКК + ТД* + статин |
|
ШАГ 2 |
||
в двух таблетках |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
БРА/ИАПФ + БКК или ББ** + ТД* + статин |
|
ШАГ 3 |
||
|
+ спиронолактон / эплеренон |
|
|||
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Базовые принципы:
Прицельное наблюдение и вмешательство (ангио- |
условии, что в последние 6–12 месяцев функция |
пластика и стентирование) должны быть рекомендо- |
почек оставалась стабильной и АГ удается контро- |
ваны пациентам с неконтролируемой гипертензией |
лировать с помощью адекватной медикаментозной |
при комбинации 3 и более препаратов, ухудшении |
терапии. Адекватные схемы фармакотерапии могут |
почечной функции или двусторонних атероскле- |
включать блокаторы РАС, за исключением двусто- |
ротических поражениях почечных артерий (или |
роннего стеноза почечных артерий или односто- |
стеноз артерии единственной почки). В иных случаях |
роннего стеноза с признаками его функциональной |
ангиопластика или стентирование плюс медикамен- |
значимости, установленными методом ультразвуко- |
тозная терапия, в сравнении с только медикамен- |
вого исследования или сцинтиграфии |
тозной терапией, не дали никаких доказательств |
* — ТД: предпочтительнее индапамид |
клинически значимого улучшения АД, функции почек |
|
или сердечно-сосудистых событий. В настоящее |
** — Предпочтение отдается ББ с вазодилатирующим |
время эти вмешательства при атеросклеротическом |
|
стенозе почечной артерии не рекомендуются, при |
эффектом (небиволол, карведилол) |
Алгоритмы ведения пациента c АГ