Алгоритмы – АГ и криз
.pdfАлгоритмы ведения пациента 79 с гипертоническим кризом
2.6Лечение гипертонического криза
упациентов с сопутствующей патологией
2.6.1Лечение гипертонического криза у пациентов с гипертензивной энцефалопатией
|
|
|
Урапидил, метопролол, |
|
|
Снижение среднего АД |
Гипертензивная |
|
|
эналаприлат |
|
|
на 25 % в течение 8 часов |
|
|
|
|
|
|
|
энцефалопатия |
|
|
|
|
|
|
(головная боль, |
|
|
|
|
|
|
головокружение, |
|
|
× Нитропруссид |
|
|
|
тошнота, рвота, |
|
|
× Клонидин |
|
|
|
нарушение сознания, |
|
|
|
|
|
|
судороги) |
|
|
× Резерпин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
× Метилдопа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
[1] |
[2] |
[3] |
[4] |
Избегать — клонидин, |
Нитропруссид |
Диуретики не должны |
Если симптоматика |
резерпин, метилдопа. |
теоретически |
быть использованы |
ухудшается при |
|
может привести |
у этих больных, |
назначении адекватной |
|
к внутричерепному |
если нет четких |
терапии, необходимо |
|
шунтированию крови. |
доказательств |
пересмотреть степень |
|
Избегать у пациентов |
перегрузки объемом. |
снижения артериального |
|
с повышением |
|
давления или рассмотреть |
|
внутричерепного |
|
альтернативные диагнозы. |
|
давления (ВЧД). |
|
|
Российское кардиологическое общество
80 |
Алгоритмы ведения пациента |
с гипертоническим кризом |
2.6.2 Лечение гипертонического криза у пациентов
с ишемическим инсультом
Ишемический |
|
|
Урапидил, |
|
|
Антигипертензивная терапия |
инсульт |
|
|
эналаприлат, |
|
|
не проводится при САД |
|
|
|
|
|||
(очаговая симптоматика) |
|
|
нитропруссид |
|
|
< 220 мм рт. ст. и ДАД < 120 |
|
|
|
|
|
|
мм рт. ст. Исключение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
составляют пациенты, |
|
|
|
× Нифедипин |
|
|
которым проводится |
|
|
|
|
|
|
фибринолитическая терапия: |
|
|
|
|
|
|
САД у таких пациентов |
|
|
|
|
|
|
должно быть < 185 мм рт. ст. |
|
|
|
|
|
|
|
Целевой уровень АД (Рекомендации AHA):
Рекомендуемый целевой уровень АД у пациентов с предшествующей АГ: около 180/100 мм рт. ст.
Рекомендуемый целевой уровень АД у пациентов без АГ: 150/100 мм рт. ст.
Рекомендуемый целевой уровень АД у пациентов с АГ, но без антигипертензивной терапии и уровнем АД< 160/120 мм рт. ст.: антигипертензивные препараты не назначаются в первые 4 дня.
Рекомендуемый целевой уровень АД у пациентов c АГ, находящихся на антигипертензивной терапии пока она продолжается: 180–220/<120 мм рт. ст.
Только при повышении АД >220/120 мм рт. ст. рекомендуется в/в введение антигипертензивных препаратов до уровня АД 180–220/100– 120 мм рт. ст.
Jauch E. C. et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association //Stroke. – 2013. – Т. 44. – №. 3. – С. 870-947.
Рекомендации Европейского общества по борьбе с инсультом (2008)*:
Не рекомендуется рутинное снижение артериального давления в острейшем периоде инсульта (Класс IV, GCP).
Рекомендуется осторожное снижение артериального давления у пациентов с высоким давлением при повторных измерениях (>220/120 мм рт. ст.), с выраженной сердечной недостаточностью, расслоением аорты или гипертонической энцефалопатией (Класс IV, GCP).
Следует избегать резкого снижения артериального давления (Класс II, уровень С).
Необходимо избегать использования нифедипина вследствие быстрого снижения уровня АД.
*– Ford, G., Newcastle, U. K., Bath, P., & Brainin, M. Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками 2008.
Алгоритмы ведения пациента c АГ
Алгоритмы ведения пациента |
81 |
с гипертоническим кризом |
2.6.3Лечение гипертонического криза у пациентов
с геморрагическим инсультом
Геморрагический |
|
|
Урапидил, |
|
|
В течение первых 24 |
инсульт |
|
|
метопролол |
|
|
часов после возникнове- |
(очаговая |
|
|
|
|
|
ния симптомов при повы- |
симптоматика) |
|
|
|
|
|
шенном внутричерепном |
|
|
|
|
|
|
давлении поддержива- |
|
|
|
Нитропруссид |
|||
|
|
|
|
|
ется среднее АД < 130 мм |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
рт. ст. (систолическое АД |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
< 180 мм рт. ст.), у пациен- |
|
|
|
|
|
|
тов без повышения вну- |
|
|
|
|
|
|
тричерепного давления |
|
|
|
|
|
|
поддерживается среднее |
|
|
|
|
|
|
АД в пределах < 110 мм |
|
|
|
|
|
|
рт. ст. (систолическое АД |
|
|
|
|
|
|
< 160 мм рт. ст.) |
|
|
|
|
|
|
|
2.6.4Лечение гипертонического криза у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием
Субарахноидальное |
|
|
Урапидил, метопролол, |
|
|
Систолическое АД < 160 |
кровоизлияние |
|
|
эналаприлат |
|
|
мм рт. ст., пока анев- |
|
|
|
|
|||
(очаговая |
|
|
|
|
|
ризма не оперирована |
симптоматика) |
|
|
|
|
|
или сохраняется спазм |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
Нитропруссид |
|
|
мозговых сосудов** |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Интенсивное снижение АД в остром периоде (целе- |
** – European Stroke Organisation (ESO) guidelines |
|
вое САД <140 мм рт. ст. в течение <1 ч) безопасно |
||
for the management of spontaneous intracerebral |
||
и может быть предпочтительней целевого значения |
||
hemorrhage 2014 |
||
САД <180 мм рт. ст. Специфических препаратов, |
||
предпочтительных в данном случае, нет. |
|
Российское кардиологическое общество
82 |
Алгоритмы ведения пациента |
с гипертоническим кризом |
2.6.5 Лечение гипертонического криза у пациентов
с острым коронарным синдромом
Острый коронарный |
|
|
Нитроглицерин, |
|
синдром |
|
|
|
|
|
|
урапидил, |
|
|
(характерный болевой |
|
|
|
|
|
|
метопролол в/в |
|
|
синдром, изменения ЭКГ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Антигипертензивная терапия проводится при САД > 160 мм рт. ст. и ДАД > 100 мм рт. ст.
Снижение АД на 20–30 % от исходного. Относительное противопоказание для проведения фибринолитической терапии АД > 185/100 мм рт. ст.
2.6.6 Лечение гипертонического криза у пациентов с острой сердечной недостаточностью (отек легких)
Острая сердечная |
|
|
Нитроглицерин |
|
|
Комбинация с диурети- |
|
|
или нитропруссид, |
|
|
ками (фуросемид) пока- |
|
недостаточность |
|
|
|
|
||
|
|
фуросемид, |
|
|
зана при систолическом |
|
(одышка, влажные хрипы |
|
|
|
|
||
|
|
эналаприлат, |
|
|
артериальном давлении |
|
в легких) |
|
|
|
|
||
|
|
урапидил |
|
|
выше 140 мм рт. ст. |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ББ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Алгоритмы ведения пациента c АГ
Алгоритмы ведения пациента |
83 |
с гипертоническим кризом |
2.6.7Лечение гипертонического криза у пациентов
с расслоением аорты
Расслоение аорты |
|
|
Нитроглицерин, |
|
|
Систолическое АД <120 |
(боль, картина |
|
|
нитропруссид |
|
|
мм рт. ст. и ЧСС 55–60 уд. |
шока, аортальная |
|
|
(только с ББ), |
|
|
в минуту, при отсутствии |
недостаточность, |
|
|
метопролол, |
|
|
данных относительно |
тампонада перикарда, |
|
|
урапидил |
|
|
гипоперфузии органов |
ишемия кишечника, мозга, |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
предпочтительно ком- |
|
конечностей и др.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
бинированное лечение |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
с применением нарко- |
|
|
|
ББ при выраженной |
|
|
тических анальгетиков |
|
|
|
клапанной регургитации |
|
|
(морфин), ББ (метопро- |
|
|
|
или подозрении |
|
|
лол) и вазодилататоров |
|
|
|
на тампонаду сердца. |
|
|
(нитроглицерин, нитро- |
|
|
|
Фуросемид (кроме отека |
|
|
пруссид) |
|
|
|
легких), эналаприлат |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
При расслоении внутривенно вводят нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат) или нифедипин (10–20 мг, таблетку разжевать) в сочетании с внутривенным введением ББ (пропранолол или метопролол).
При непереносимости ББ блокатор кальциевых каналов верапамил вводят внутривенно медленно в дозе 5–10 мг.
2.6.8Лечение гипертонического криза у пациенток с преэклампсией и эклампсией
Эклампсия, |
|
|
Сульфат магния в/в |
|
|
Если женщине назначен |
|
|
|
|
|||
профилактика |
|
|
|
|
|
сульфат магния, то его |
приступов при |
|
|
|
|
|
следует продолжать вво- |
|
|
|
|
|
||
преэклампсии |
|
|
|
|
|
дить минимум в течение |
|
|
|
|
|
|
24 часов после родов или |
|
|
|
|
|
|
в течение 24 часов после |
|
|
|
|
|
|
последнего приступа |
|
|
|
|
|
|
|
Применение сульфата магния является предпоч- |
Показания к срочному |
||
тительным методом контролирования приступов. |
родоразрешению (часы): |
||
Необходимо начать введение сульфата магния |
×× |
постоянная головная боль и зрительные |
|
25% 16 мл внутривенно (4 г в пересчете на сухое |
|||
|
проявления |
||
вещество) медленно в течение 10–15 мин, затем |
×× |
||
постоянная эпигастральная боль, |
|||
100 мл через шприцевой насос со скоростью 4 |
|||
мл/час (1 г/час в пересчете на сухое вещество) |
×× |
тошнота или рвота |
|
в течение 24 часов после последнего приступа. |
прогрессирующее ухудшение функции печени |
||
Рецидивирующие приступы следует лечить либо |
|
и/или почек |
|
болюсом в 2г сульфата магния, либо путем увеличе- |
×× |
эклампсия |
|
ния темпа вливания до 1,5 или 2,0 г/час. |
×× |
АГ, не поддающаяся медикаментозной |
|
|
×× |
коррекции |
|
|
количество тромбоцитов менее 100x109/л |
||
|
|
и прогрессирующее его снижение |
Российское кардиологическое общество
84 |
Алгоритмы ведения пациента |
с гипертоническим кризом |
2.6.9 Лечение гипертонического криза у пациентов с катехоламиновыми кризами (в том числе при феохромоцитоме)
Катехоламиновые кризы |
|
|
Урапидил, |
|
|
Нитропруссид + ББ |
|
|
нитропруссид |
|
|
||
(феохромоцитома, |
|
|
|
|
||
синдром Гийена — Барре, |
|
|
|
|
|
|
прием ингибиторов |
|
|
|
|
|
|
МАО и тирамина, |
|
|
ББ (без предшествующего |
|
|
|
симпатомиметиков) |
|
|
применения -АБ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.6.10Лечение гипертонического криза у пациентов при синдроме отмены антигипертензивных препаратов
Синдром отмены |
|
|
Урапидил, |
|
|
нитропруссид |
|
антигипертензивных |
|
|
|
препаратов |
|
|
|
(ББ) |
|
|
|
|
|
|
ББ после внезапной |
|
|
|
|
|
|
|
отмены клонидина |
|
|
|
|
2.6.11Лечение гипертонического криза у пациентов с почечной недостаточностью
Почечная недостаточность |
|
|
Урапидил, фуросемид, нитропруссид |
|
|
||
|
|
|
|
ББ
Целевой уровень АД при ХПН в зависимости от уровня креатинина
Креатинин (ммоль/л) |
САД (мм рт. ст.) |
ДАД (мм рт. ст.) |
<0,13 |
130–150 |
80–100 |
0,14–0,20 |
150–170 |
100–110 |
0,21–0,80 |
180–190 |
110–120 |
> 0,8 |
Снижение опасно |
Снижение опасно |
Алгоритмы ведения пациента c АГ
Алгоритмы ведения пациента |
85 |
с гипертоническим кризом |
2.6.12Лечение гипертонического криза у пациентов
с предоперационной гипертензией
Предоперационная |
|
|
Урапидил, |
|
|
Целевое предоперацион- |
гипертензия |
|
|
нитропруссид, |
|
|
ное АД находится в пре- |
|
|
|
|
|||
|
|
|
нитроглицерин, |
|
|
делах 20 % от обычного |
|
|
|
метопролол и другие |
|
|
АД пациента, кроме тех |
|
|
|
ББ (препараты выбора |
|
|
случаев, когда есть веро- |
|
|
|
при сосудистых |
|
|
ятность развития жизне- |
|
|
|
вмешательствах |
|
|
угрожающего артери- |
|
|
|
и у больных со |
|
|
ального кровотечения |
|
|
|
средним или высоким |
|
|
|
|
|
|
риском сердечных |
|
|
|
|
|
|
осложнений) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.6.13Лечение гипертонического криза у пациентов с острым гломерулонефритом
Острый |
|
|
Фуросемид |
гломерулонефрит |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ББ |
|
|
|
|
2.6.14Лечение гипертонического криза у пациентов
с вазоренальной артериальной гипертензией
Вазоренальная |
|
|
нитропруссид, |
|
|
Нитропруссид + |
артериальная |
|
|
пропранолол, |
|
|
метопролол или |
|
|
|
|
|||
гипертензия |
|
|
метопролол |
|
|
пропранолол |
|
|
|
|
|
|
|
Российское кардиологическое общество
86 |
Алгоритмы ведения пациента |
с гипертоническим кризом |
2.6.15 Лечение гипертонического криза у пациентов
с ренопаренхиматозной артериальной гипертензией
Ренопаренхиматозная |
|
|
Фуросемид |
|
|
Нитропруссид + |
|
артериальная |
|
|
|
|
|
фуросемид |
|
гипертензия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.6.16Лечение гипертонического криза у пациентов с выраженной ишемией миокарда
ИБС |
|
|
|
|
|
|
(стабильная |
|
|
Нитроглицерин |
|
|
Нитропруссид |
стенокардия |
|
|
ББ |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
напряжения) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.6.17Лечение гипертонического криза у пациентов
с алкогольной абстиненцией
Алкогольная |
|
|
ББ |
|
|
Эналаприлат |
абстиненция |
|
|
каптоприл |
|
|
Клонидин* |
|
|
|
|
|
|
|
Алгоритмы ведения пациента c АГ
Алгоритмы ведения пациента |
87 |
с гипертоническим кризом |
2.7Симптоматическая терапия
при гипертоническом кризе
Тошнота, рвота
Судорожный синдром Эклампсия беременных Желудочковые нарушения ритма
Цефалгия (головная боль)
Метоклопрамид, дроперидол(*)
Сульфат магния, диазепам, хлорпромазин(*)
Метамизол натрия, метамизол натрия+димедрол (в/в)
Вегетативная симптоматика |
|
|
Диазепам, ББ |
|
|
||
|
|
|
|
Выраженная неврологическая симптоматика с угрозой развития острого Сульфат магния
нарушения мозгового кровообращения
Все указанные препараты являются вспомогательными средствами, купирующими симптоматику гипертонического криза, и не являются средствами патогенетической терапии.
Дибазол |
Сульфат магния |
Аминофиллин (эуфиллин) |
Используется, когда есть опас- |
Для достижения быстрого |
Вводится 10 мл 2,4 % раствора |
ность резкого снижения АД |
эффекта (снижение АД насту- |
внутривенно струйно или |
и усугубления неврологической |
пает через 15–25 мин) вводится |
капельно. Применяется при |
симптоматики. В дозе 5–10 мл |
5–10 мл 20% или 25% раствора |
осложнении криза церебраль- |
0,5% раствора оказывает уме- |
внутривенно струйно медленно |
ными расстройствами. Препа- |
ренное антигипертензивное |
в течение 5–7 мин. (пожилым боль- |
рат незначительно снижает АД, |
действие через 10–15 мин, кото- |
ным особенно осторожно, так как |
обладает умеренным диурети- |
рое сохраняется на протяжении |
возможны нарушения дыхания). |
ческим эффектом и улучшает |
1–2 часов. Антигипертензивный |
Обладает сосудорасширяющим, |
мозговое кровообращение. |
эффект обусловлен умень- |
седативным и противосудорож- |
Пожилым пациентам амино- |
шением сердечного выброса |
ным действием, уменьшает отек |
филлин вводят с осторожно- |
и расширением периферических |
мозга. Побочные эффекты (зависят |
стью ввиду возможности раз- |
сосудов вследствие его мио- |
от скорости введения препарата |
вития тахикардии и нарушений |
тропного спазмолитического |
и могут предупреждаться ее |
сердечного ритма. Противо- |
действия. Побочные эффекты: |
уменьшением): чувство жара; |
показания: эпилепсия, острая |
парадоксальное кратковре- |
потливость; дыхательный диском- |
фаза инфаркта миокарда, |
менное повышение АД; ино- |
форт; головокружение; угнетение |
пароксизмальная тахикардия, |
гда — повышенная потливость, |
дыхания и ЦНС при значительной |
частая экстрасистолия. |
чувство жара, головокружение, |
передозировке (купируются |
|
головная боль, тошнота; аллер- |
хлоридом кальция). Применение |
|
гические реакции. Противопо- |
сульфата магния противопоказано |
|
казания: тяжелая сердечная |
при AV-блокаде II и III степени; |
|
недостаточность; повышенная |
почечной недостаточности. |
|
чувствительность к препарату. |
|
|
* – Противопоказан при алкогольном отравлении
Российское кардиологическое общество
88 |
Алгоритмы ведения пациента |
с гипертоническим кризом |
Ошибки при лечении гипертонических кризов:
×× Внутримышечное введение магния сульфата болезненно и некомфортно для пациента, а также чревато развитием осложнений, наи-
более неприятное из которых — образование инфильтратов ягодицы
×× Дибазол не обладает выраженным антигипертензивным действием, его применение оправдано только при подозрении на нарушение мозгового кровообращения
×× Внутривенное введение пропранолола требует от врача определенного навыка в связи с возможностью серьезных осложнений
×× Применение диазепама и дроперидола показано только при выраженном возбуждении больных. Следует учитывать, что седативные и снотворные средства могут «смазывать» неврологическую клинику, затрудняя своевременную диагностику осложнений, в том числе, нарушение мозгового кровообращения
×× Применение препаратов, обладающих недостаточным анитгипертензивным действием (но-шпы, папаверина и т.п.) не оправдано
Алгоритмы ведения пациента c АГ