ОНМК

Клинические рекомендации

Ишемический инсульт и

транзиторная ишемическая атака у

взрослых

Кодирование по Международной G45.0/G45.1/G45.2/G45.3/G45.4/G45.8/G45.9/G46.0/

статистической

болезней и проблем, связанных I63.1/I63.2/I63.3/I63.4/I63.5/I63.6/I63.8/I63.9

со здоровьем:

Разработчик клинической рекомендации:

●Всероссийское общество неврологов

●Национальная ассоциация по борьбе с инсультом

●Ассоциация нейрохирургов России

●МОО Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов

●Союз реабилитологов России

5.2.1Нелекарственные методы вторичной профилактики ишемического инсульта. 130

5.2.2Лекарственные методы вторичной профилактики ишемического инсульта (См.

Список сокращений

АВК – антагонисты витамина К АГ – артериальная гипертония АД – артериальное давление

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время БИТР – блок интенсивной терапии и реанимации ВВ ТЛТ – внутривенная тромболитическая терапия ВСА – внутренняя сонная артерия ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения ВЧГ – внутричерепная гипертензия ВЧД – внутричерепное давление ГМ - головной мозг

ДВИ – диффузионно-взвешенное изображение ДКТ - декомпрессивная краниотомия ДС - дислокационный синдром ЗМА - задняя мозговая артерия ЗЧЯ – задняя черепная ямка

ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ИВЛ - искусственная вентиляция легких ИИ - ишемический инсульт ИМ – инфаркт миокарда ИМТ – индекс массы тела

КТ – компьютерная томография КТА – компьютерно-томографическая ангиография МК - мозговой кровоток

МНО – международное нормализованное отношение МОД – минутный объем дыхания МРА – магнитно-резонансная ангиография

МРТ – магнитно-резонансная томография ОКС – острый коронарный синдром

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ООГ – острая окклюзионная гидроцефалия ПВИ – перфузионно-взвешенное изображение ПКН - постинсультные когнитивные нарушения

ПИД - постинсультная деменция ПМА - передняя мозговая артерия

ПСО – первичное сосудистое отделение РСЦ – региональный сосудистый центр

сВМК - симптомное внутримозговое кровоизлияние СД – сахарный диабет СМА – средняя мозговая артерия

СМП – скорая медицинская помощь СЧЯ - средняя черепная ямка ТА - тромбаспирация ТГВ – тромбоз глубоких вен

ТИА – транзиторная ишемическая атака ТЛТ – тромболитическая терапия ТМО - твердая мозговая оболочка ТЭ - тромбэмболэктомия

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии ФП – фибрилляция предсердий ХС – холестерин

ЦПД – центральное перфузионное давление ЭКГ – электрокардиография ЭЭГ - электроэнцефалография

rtPA – рекомбинантный тканевой активатор плазминогена

Термины и определения

Базисная терапия - это комплекс мероприятий, направленных на нормализацию жизненно важных функций – дыхания, кровообращения, борьбу с отеком мозга, купирование эпилептических приступов и вегетативных нарушений, коррекцию гипергликемии и гипертермии, профилактику тромбоэмболических и инфекционных осложнений.

Геморрагическая трансформация - формирование в зоне инфаркта головного мозга внутримозговой гематомы с масс-эффектом или множественных гематом с массэффектом (с общим объемом не менее 20 см3).

Декомпрессивная краниотомия – это операция, при которой резецируют обширный участок костей свода черепа. В случае злокачественного инсульта в бассейне СМА резекцию костей черепа проводят в лобно-височно-теменной области. Эту операцию выполняют при отеке головного мозга, при котором необходимо экстренно устранить жизнеугрожающую дислокацию головного мозга.

Декомпрессивная краниотомия задней черепной ямки – операцию выполняют при отеке мозжечка, при котором необходимо экстренно устранить жизнеугрожающую компрессию ствола головного мозга.

Дифференцированная терапия проводится в соответствии с патогенетическим вариантом острого ишемического инсульта, локализацией и объемом очага поражения головного мозга и включает реперфузию (медикаментозную и/или с помощью интервенционной реваскуляризации), нейропротекцию и вторичную профилактику церебрального инсульта.

Доказательная медицина – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.

Злокачественный ишемический инсульт - инфаркт головного мозга, при котором происходит отек инфарктной зоны, что ведет к дислокации структур головного мозга с риском сдавления ствола головного мозга. Злокачественное течение характерно для обширных (массивных) форм ишемического инсульта.

Острая окклюзионная гидроцефалия - острое нарушение оттока ликвора по желудочковой системе головного мозга. Возникает при закупорке или сдавлении

ликворопроводящих путей, приводит к острому расширению желудочков головного мозга и повреждению ствола мозга.

Рабочая группа – двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы.

Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Уровень убедительности рекомендаций – отражает не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Ишемический инсульт - эпизод неврологической дисфункции, вызванный фокальным инфарктом головного мозга.

Инфаркт головного мозга - фокальный ишемический некроз вещества головного

мозга.

Критерии:

1.Патологоанатомические, нейровизуализационные или другие объективные данные, свидетельствующие о фокальном ишемическом повреждении в определенном сосудистом бассейне головного мозга или

2.Клинические данные, свидетельствующие о фокальном ишемическом повреждении в определенном сосудистом бассейне головного мозга с симптоматикой, сохраняющейся ≥ 24 часов или до наступления летального исхода, причем другие возможные причины исключены.

Асимптомный («немой») инфаркт головного мозга - нейровизуализационные или патологоанатомические признаки инфаркта без наличия острого неврологического дефицита в анамнезе, связанного с данным очагом. «Немые» инфаркты преимущественно небольших размеров, обнаруживаются в 10 – 38% случаев ишемического инсульта у взрослых пациентов.

Транзиторная ишемическая атака – транзиторный эпизод неврологической или ретинальной дисфункции вследствие фокальной ишемии ГМ без формирования морфологических признаков инфаркта ГМ.

Инсульт, вызванный церебральным венозным тромбозом - инфаркт или кровоизлияние в головном мозге, обусловленный тромбозом церебральных венозных структур. Симптомы или признаки, вызванные обратимым отеком без формирования инфаркта или кровоизлияния, не расцениваются как инсульт [1, 2].

Злокачественный инфаркт мозга - ишемический инсульт, при котором происходит отек инфарктной зоны, что ведет к дислокации структур головного мозга с риском височно-тенториального вклинения. Злокачественное течение характерно для обширных (массивных) форм ишемического инсульта. При злокачественном инфаркте в бассейне средней мозговой артерии зона инфаркта обычно составляет не менее 50% бассейна кровоснабжения средней мозговой артерии [3, 4]. При злокачественном

ишемическом инсульте мозжечка зона инфаркта обычно составляет не менее 1/3 полушария мозжечка или не менее 24 см3 [5, 6, 7, 8].

Область фокальной ишемии головного мозга – зона инфаркта и ишемической полутени (пенубры) [9].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.2.1 ТИА/Артериальный инсульт

Этиологические факторы и патогенез ТИА связаны, в основном, с тремя основными механизмами локальной церебральной ишемии: церебральной эмболией (гетерогенные источники эмболов), стеноокклюзирующими поражениями брахиоцефальных или интракраниальных артерий, которые приводят к локальным нарушениям гемодинамики при временной декомпенсации коллатерального кровотока. Регресс неврологической симптоматики связан с восстановлением МК (55 мл/100 г/мин) после обратимой локальной ишемии ткани мозга, которая развивается при снижении объемного кровотока до 19 мл/100 г/мин. При дальнейшем снижение МК ниже критического порога ишемии формируется инфаркт мозга, который определяется, преимущественно по данным МРТ головного мозга с использованием диффузионновзвешенных изображений и градиентных Т2*-взвешенных изображений. Длительность неврологической симптоматики более 30 мин увеличивает вероятность развития инфаркта мозга [10].

Этиология ишемического инсульта подробно представлена в разделе «Классификация церебрального ишемического инсульта».

Патогенез фокальной церебральной ишемии (в бассейне отдельных артерий вследствие тромбоза или эмболии) описывается классической триадой Вирхова: снижение скорости кровотока, повреждение сосудистой стенки и повышение свёртываемости крови. Острая фокальная ишемия мозга вызывает определенную последовательность молекулярно-биохимических изменений в веществе мозга, способных привести к тканевым нарушениям, заканчивающимся гибелью клеток (инфарктом мозга). Характер изменений зависит от величины снижения мозгового кровотока, длительности этого снижения, а также от чувствительности вещества мозга к ишемии.

В норме объемный мозговой кровоток составляет 50 - 55 мл крови на 100 г вещества мозга в минуту. Умеренное снижение кровотока (≈ 40 мл/100 г/мин) сопровождается селективной экспрессией генов и изменением процессов синтеза белка.