ORDS_REkomendacii_2015_20_20rus

респираторнойддержки: статическуюпетлю«давление-объем», пищеводное( , соответственно, транспульмональное) давление, конечно-экспираторныйобъем легких(EELV- end-expiratory lung volume), внесосудистуюводулегких(EVLWextravascular lung water)

Таблица 3

Шкала повреждения легких (Lung Injury Score – LIS)(12)

Рекомендации по формированию клинического диагноза

Данныерекомендациираспространяютсяна всезаболеванисостояния,которые могутосложнитьсяОРДС.ПоследиагностикиОРДС и определенияеготяжести(повыше приведеннымтаблицам)в клиническдиагнозйдобавляетсяданныйсиндром указанием кодаМКБ-10 (J80).

Например,Хроническаяязважелудкас перфорациейРаспространенный.перитонит. Острыйреспираторныйдистре-ссиндром,среднетяжелый(J80).

УСЛОВИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Медицинскаяпомощь, регламентируемданнымяпротокол м, осуществляется условияхстационара. Профиль– анестезиолого-реанимационный. Функциональное

назначениемедицинскойпомощи–лечебно-диагностическая.

11

Интенсивная терапия ОРДС

Принципыинтенсивнойтерапииво многомзависятот тяжестиОРДС и должны преследоватьследующиецели:

1)ликвидациязаболевания, вызвавшегоразвитиеОРДС (проведениеоперативного вмешательства, хирургичесанациякаяочагаинфекции, лечениешокаит.п.);

2)коррекция поддержаниеприемлемогогазообмена(подборрежимови параметровреспираторнойподдержки, экстракорпоральныеметодыобеспечения газообмена);

3)улучшениегочногокровотока;

4)гемодинамическаяподдержка(инфузионнаятерапия, инторопныевазоактивные препараты);

5)экстракорпоральныеметодыдетоксикации;

6)нутритивнаяподдержка;

7)седацияанальгезия(атарактики, анестетики, наркотическиеанальгетики)

8)МиорелаксантытолькопритяжёломОРДС, нараннихэтапах, кратковременно(до

48часов)

При интенсивнойтерапиипациентовс ОРДС следуетиспользовать

дифференцированныйподходв зависимосотпричинвозникновения,сроковпосленачал иведущихпатогенетическихмеханизмов(6, 13).

Основные рекомендации поприменениюметодовинтенсивнойтерапиипациентовс ОРДС, основанныенадоказательствахпредставленыниже.

1.Респираторная поддержка

Респираторнаяподдержкавразличныхрежимахявляетсяметодомвременного протезированияфункциивнешнегодыхания, обеспечиваетподдержаниегазообменав лёгких, снижаетработудыханияпредоставляетвремядлявосстановленияфункций легких. У некоторыхбольныхсОРДС возможноподдерживадекватныйтьгазообменв лёгкихприспонтанномдыханиисингаляциейкислородаположительнымдавлением концевыдоха, либопосредствомиспользованияразличныхнеинвазивныхметодов респираторноддержкий. Однакопрактическийопытпоказывает, ч обольшинство больныхсОРДС нуждаютсявинвазивнойвспомогательнойилиполностьюуправляемой искусственнойвентиляциилёгких.

Показаниями для начала респираторной поддержки при ОРДС являются:

Абсолютные(толькоинтубациятрахеи, нвазивнаяИВЛ): апноэ, кома, остановка кровообращения(3-4).

Относительные:

12

•нарушениясознания(возбуждение, лирий, оглушение, сопор, кома) - только интубациятрахеи, нвазивнаяИВЛ

•нарушениеглоточныхрефлексов, кашлевогот лчка, парезголосовыхсвязок

(толькоинтубациятрахеи, нвазивнаяИВЛ)

•сохраняющаясягипоксемия(PaO2 < 60 мм рт.стилиSpO2 менее90%),

•сохраняющаяся(илипоявившаяся) гиперкапния

•участиевспомогательныхдыхательныхмышц

•частотадыханияболее35 вминуту

•шок, нестабильнаягемодинамика(толькоинтубациятрахеи, нвазивнаяИВЛ)

Как можно более раннее начало инвазивной вентиляции легких улучшает прогноз, а отсрочка интубации трахеи при наличии показаний - ухудшает прогноз у пациентов с ОРДС (3-4, 13).

ОднимизосновныхзвеньевинтенсивнойтерапииОРДС являетсявоевременноначатаяи адекватнопроводимаяреспираторнаяподдержка, целямикоторойявляются(4,111):

-обеспечение минимально достаточной оксигенации (целевыезначения: PaO2 55-80

мм.рт.ст., SрO2 88-95%), дляпациентовс патологиейголовногомозгацелевыезначения могутбытьвыше,

-удаление углекислого газа (целевыезначения: 35-45 мм рт.ст., кромеслучаев методологии«допустимойгиперкапнии»пациентовс хроническойгиперкапнией), при тяжеломтеченииОРДС и отсутствиипатологииголовногом зга, когдаилинеудается достичьцелевогоуровняPaCO2 илидляэтоготребуетсявыходзарамкипротокола «протективной»вентиляциилегких, возможноиспользоватьметодологию«допустимой гиперкапнии»с поддержаниемуровняPaCO2 не более80 мм рт.ст., дляподдержания целевогозначенияPaCO2 можно использоватьэкстракорпоральноеудаление углекислоты(ECCO2R- Extracorporal CO2 removal)

-уменьшение работы дыхания

-недопущение дальнейшего повреждения легких, в том числе, аппаратом ИВЛ

(концепция«безопасной»ИВЛ): предотвращенгипероксии(FiO2 неболее0,8, PaO2 не более100 мм рт.ст., дляпациентовспатологиейголовногомозгацелевыезначениямогут бытьвыше), предотвращениеволюмотравмы(дыхательныйобъем, повозможности, не более8 мл/кгидеальноймассытела), предотвращениеат лектатическогоповреждения (предотвращениеколлапсаальвеолнавыдохеи открытияхнавдохезасчетнастройки минимальнод статочногоРЕЕРдляподдержанияоткрытымаксимальногоколичества альвеол), предотвращениебаротравмы(засчетуменьшениядавленияальвеолах, по возможности, следуетуменьшатьдавлениеплатониже30 см вод.ст., еслиисключена патологиягруднойстенки).

13

Также необходимов процессевыбора вариантовреспираторнойподдержки ориентироватьсяна жестьОРДС согласноследующейсхеме(11):

Схема 1. Степень интервенции в зависимости от тяжести ОРДС.

В

процессе проведения респираторной поддержки следует использовать следующие основные положения:

1.Дыхательныйобъём(ДО,Vt)– не более6-8 мл/кгидеальноймассытела («протективная»ИВЛ)(B)(22);

2.Частотадыханияминутныйобъёмвентиляции(MVE) – минимальнеобходимые, для поддержанияРаСО2 на уровне35-45 мм рт.ст(кроме.методологии«допустимой гиперкапнии»)(C);

3.Фракциякислородав дыхательнойсмеси(FiO2) – минимальнонеобходимаядля поддержаниядостаточногоуровняоксигенацииартериальнойкрови(C);

4.Выбор РЕЕР – минимальнодостаточныйдля обеспечениямаксимального рекрутированияальвеоли минимальногоперераздуванияальвеоли угнетния гемодинамики(«протективная»ИВЛ)(A);

5.Скоростьпиковогоинспираторноготока–вдиапазонеот30 до80 л/мин(D);

6.Профильинспираторнпотокаго–нисходящий(рампообразный)(D);

7.Соотношениевдох/выдох(I/E)–неинвертированное(менее1:1,2)(C);

14

8.Применениев нтиляциивположениилежанаживоте(«прон-позиции»)пациентамс тяжелымОРДС,морбидныможирениемпациентам,которымпротивопоказаноприменение протоколан стройкиРЕЕР(А);

9.Синхронизациябольногос респиратором– использованиеедативнойтерапии(в соответствиипротоколомседации)притяжеломтеченииОРДС непродолжительной (обычно,менее48 часов)миоплегии,анегипервентиляции(PaCO2<35 мм рт.ст)(C);

10.Поддержаниеподнятоголоженияголовногок нцана уровнемежду30 и 45 градусами,для снижениярискааспирации предотвращенияразвитиявентиляторассоциированпневмонииой(ВАП)(В);

11.Большинствупациентовс ОРДС показанаинтубациятрахеи проведение инвазивнойИВЛ;проведениеинвазивнойвентиляцииприпомощимаски(НВЛ)приОРДС показаноопределеннымгруппампациентовпослетщательногорассмотренияпреимуществ

ирисковпримененияданногометода(В);

12.При выборережимареспираторнподдержкийследуетотдатьпредпочтение вспомогательнымрежимамвентиляции,которыхнетполностьюаппаратныхвдохов(D);

13.Соблюдениепротоколаотлученияпациентаот аппаратаИВЛ - ежедневно необходимоцениватькритериипрекращенияИВЛ(C).

Режимы респираторной поддержки

Проведение«безопасной»ИВЛ возможнокакв режимахс управляемымдавлением(PC), таки в режимахс управляемымобъемом(VC)(4,14). Приэтомв режимахс управляемым объемомжелательноиспользоватьнисходящуюформуинспираторногопотока, таккакона обеспечиваетлучшеераспределениегазав разныхотделахлегкихменьшеедавление дыхательныхпутях(4,14). Режимывспомогательнойвентиляции(вентиляцияс поддержкой инспиратогорндавления(PSV) - Pressure Support Ventilation, вентиляцияс двухфазным давлениемдыхательныхпутях(BIPAP, BiLevel, Biphasic) - biphasic positive airway pressure,

адаптивнаяподдерживающаявентиляция(ASV) - adaptive support ventilation, пропорциональнаявспомогательнаявентиляция(PAV, PAV+) - proportional assist ventilation) имеют преимуществапередлюбыми режимами, где параметрыаппаратноговдоха полностьюзаданыврачом(A/CMV, PCV, SIMV) за счетлучшейвентиляциибазальных отделовлегких, предотвращенияатрофииреспираторныхмышц, болееравномерного распределениягаза, сокращениядлительностиреспираторнойподдержки частоты развитиявентилятор-ассоциированнойпневмонии(4). В настоящеевремяотсутствуют убедительныеданныео преимуществекакого-либо из вспомогательныхрежимов респираторнойподдержки. При примененииуправляемыхрежимовреспираторной поддержкиследуеткакможнобыстрееперейтикрежимамвспомогательнойвентиляции.

ВозможноначалореспираторноддержкийупациентовсОРДС припомощинеинвазивной вентиляцииприсохранениисознания,контактас пациентом,индексеPaO2/FiO2 более175

15

мм рт.стстабильной.,гемодинамикеУ пациентов.с иммуносупрессией(втомчисле, пневмоцистнойпневмонией),онкогематологическихпациентов,ХОБЛ неинвазивная вентиляцияявляетсяметодомвыбора(16-21). Принеэффективностинеинвазивнойвентиляциигипоксемии,метаболическомацидозеили отсутствииувеличенияндексаPaO2/FiO2 в течение2 часов,высокойработедыхания (десинхронизацияреспиратором,участиевспомогательныхмышц,«провалы»вовремя триггированиявдоханакривой«давление-время»),показанаинтубациятрахеи. ПриразвитииОРДС следуетустановитьдыхательныйобъемнеболее8 мл/кгидеальной массытела(желательно6 мл/кгидеальноймассытела)(22)(категдоказательстврия1В).

Начальный выбор параметров респираторной поддержки (модифицировано из 4, 23) При начальной установке параметров респираторной поддержки следует придерживатьсяследующегоалгоритма:

1.Определитеидеальнуюмассутела(ИМТ)длярасчетадыхательногобъема: - ДлямужчинИМТ (кг)= 50 + 0,91 (Рост[см]–152,4)

- ДляженщиИМТ (кг)= 45,5 + 0,91 (Рост[cм]–152,4)

2.Выберитережимвентиляциисзаданнымобъемом.

3.УстановитеVt 8 мл/кгИМТ,РЕЕР5 смвод.стFiO2., 40-100% длядостиженияSpO2 8895%

4.Установитечастотудыханий(ЧД,RR) для обеспеченияминимальнонеобходимого минутногообъемадыхания(MVE) длядостиженияцелевогозначенияPaCO2 (нонеболее 35/минутудляпредотвращениявысокогоаутоРЕЕР)

5.Отрегулируйтескоростьинспираторногопотока(Flow) (обычныйпредел40-80 л/мин)или инспираторноевр мя(Tinsp)(обычныйпредел0,8-1,3 сек)дляпредотвращенияинверсного соотношениявдохаквыдоху(более1 к1,2)

6.УменьшайтеVt на1 мл/кгкаждые2 часадодостиженияVt = 6 мл/кгИМТ

7.НастройтеРЕЕР в соответствиирекомендациямираздела«НастройкаРЕЕР»(при наличии показаний отсутствиипротивопоказаний)и/или применитеманевр рекрутированияальвеол(переднастройкойРЕЕР)

8.У пациентовспотенциальновысокойрекрутабельностальвеолюи относительнонизким рискомугнетениягемодинамикиможноиспользоватьманеврырекрутированияальвеолдо примененияпротоколанастройкиРЕЕР (в соответствиирекомендациямираздела «Маневрыекрутированияальвеол»).

9.При наличиипротивопоказанийнастройкеРЕЕР,а такжетяжеломОРДС можно использоватьположениежанаживоте(прон-позицию)

10.По возможности,перейдитена вспомогательныйрежимвентиляции(вбольшинстве ситуацийрежимPSV)

16

Настройка РЕЕР

Основнымметодомоткрытияколлабированныхальвеол(а,следовательно,улучшения артериальнойоксигенации)предотвращенияихколлапсаявляетсянастройкаРЕЕР.

В идеалевеличинаРЕЕР являетсяоптимальнойпри максимальномраскрытии коллабированныхальвеол(максимальнойфункциональнойостаточнойемкостиФОЕ), минимальномперераздуванииуже открытыхальвеоли минимальномвлияниина гемодинамикуДля.этогопривыборевеличиныРЕЕР следуетучитыватьпотенциальную рекрутабельностьальвеол(24, 29) и факторы,способствующиеколлапсуальвеолизвнедавлениеоргановсредостения,внутрибрюшноедавление,внесосудистуюводулегких, индексмассытела)(8-10, 32, 39-40, 42, 112). ВеличинуоптимальногоРЕЕР следует настраиватьиндивидуальнокаждогопациентас ОРДС и оптимизироватьеё процессе проведенияреспираторноддержкий.

Не существуединоготметоданастройкиРЕЕР.Наиболеечастоприменимэмпирический методнастройкиРЕЕРилинастройкаРЕЕРпотаблицеFiO2/PEEP. Выборметодатакжеможетопределятьсядоступностьюдополнительныхметодовоценки физиологиидыхания- мониторингаконечно-экспираторногообъемалегких(end-expiratory

lung volume -EELV), транспульмональногодавления,статическойпетли«давление-объем». Величинанижнейточкиперегибанастатическойпетле«давление-объем»частотсутствует инесоответствуетеличине«оптимального»РЕЕР(25-26, 45).

Перед началомнастройкиРЕЕР следуетоценитьпотенциальнуюрекрутабельность альвеолДля. оценкипотенциальнойрекрутабельностилегкихпередначаломнастройки РЕЕРследуеториентироватьнаследующее:я

-механизмповреждениялегкихпрямойилинепрямой,

-срокотначаларазвитияОРДС,

-компьютернуютомографиюлегких,

-статическую петлю«давление-объем»,

-измерениеобъемалегкихв концевыдоха(EELV) методомразведенияазотаилипри помощиоценкистатическойпетли«давление-объем»приразныхуровняхРЕЕР,

-измерениевнесосудистойводылегких(например,мониторингPiCCO),

-оценкутранспульмональногодавленияприпомощимониторингапищеводногодавления.

Основой оценки рекрутабельности альвеол является механизм повреждения и время от начала развития ОРДС. Пациенты с непрямым повреждением легких в ранней стадии ОРДС (1-7 дни) чаще всего имеют хороший потенциал для рекрутирования альвеол. При непрямом повреждении легких величина оптимального РЕЕР выше, чем при прямом повреждении (25,27,45).

Основным дополнительным методом оценки рекрутабельности альвеол является компьютерная томография (КТ) легких, которую следует выполнять всем пациентам с

17

критериями ОРДС (при доступности метода и транспортабельности пациента). При преобладании гомогенного повреждения по типу «матового стекла» по данным КТ потенциал рекрутирования чаще высокий (28-29, 45). Диагностика гомогенного повреждения альвеол возможна без компьютерной томографии - увеличение давление плато выше 25 мбар или снижение податливости респираторной системы менее 30 мл/мбар, наличие выраженной точки перегиба на статической петле «давление-объем» (более 10 мбар) (30).

Такжекритериямирекрутабельностиальвеолявляютсяповышенноевнутрибрюшное давление(более15 мм.рт.стииндекс.)массытелаболее27 кг/м2 . (31-32) Дополнительнымикр териямирекрутабельностиявляются:

•увеличениеобъемалегкихболее,чемна 500 мл припостроениистатической петли «давление-объем»с удержаниемзаданногодавления(около40 смвод.ств.течение)1040 секунд(30),

•увеличениеEELV приувеличенииРЕЕРвышеожидаемогоприростаобъема(-35),3

•индексвнесосудистойводылегкихменее10 мл/кг(36-37),

•нормальнаяподатливостьгруднойстенки(38),

•высокоедавление пищеводе(отрицательноетранспульмональноедавлениена выдохе)(32,39-40).

Пациентам с высокой рекрутабельностью (6,13,28-30,45)(например,непрямое повреждениел гких,ранняястадияОРДС)эффективендеэскалационный эмпирический метод настройкиРЕЕР:от высокого(16-20 см вод.стк.)болеенизкомус учётом гемодинамическихпоказателейУ .этихпациентовотрицательныег модинамические эффектыобычнопроявляютсяприРЕЕРвыше16 смвод.стВеличина. эффективного и

относительно безопасного РЕЕР у пациентов с высокой рекрутабельностью обычно составляет 12-16 мбар.

При внутрибрюшной гипертензии (давление в мочевом пузыре более 15 мм рт.ст.) величина РЕЕР должна быть не ниже 10 мбар (41).

При индексе массы тела выше 30 кг/м2 величина РЕЕР должна быть не ниже 10-12 мбар (32, 42). При сочетании высокой рекрутабельности и ожирения величина РЕЕР может составлять до 24 мбар.

Для пациентовс высокимпотенциаломрекрутированияпростыми достаточночным методомнастройкиРЕЕРявляетсятаблица FiO2/PEEP. В соответствииней,установите соотношением ждуинспираторнойфракциейкислорода(FiO2) и РЕЕР длядостижения целевыхзначенийPaO2, используйтеминимальнодостаточнуюкомбинацию(43-44) (таблица4):

Таблица 4.

Комбинации FiO2/PEEP в соответствии с рекрутабельностью альвеол

18

Низкий потенциал рекрутирования характерен для (6,13,28-30, 45):

•прямогоповреждениялегких,

•локальногоилинегомогенногоповреждениялегочнойткани(ателектазы,пневмония)по даннымКТлегких,

•гомогенногоповрежденияданнымкомпьютернойтомографиилегкихс преобладанием затемненийпо типу «консолидации» симптомо воздушнойбронхограммы (бактериальпнаяевмония,вируснаяпневмония),

•ОРДС встадиифибропролиферацииброза. Дополнительнымикр терияминеэффективностипотенциальнойопасностиприменения РЕЕРявляются:

•отсутствиенижнейточкиперегибана статическойпетле«давление-объем»или ее значением нее10 мбар(30),

•отсутствиеувеличенияEELV приувеличенииРЕЕР вышеожидаемогоприростаобъема

(33-35),

•индексвнесосудистойводылегкихболее10 мл/кг(36-37),

•невысокоедавлениепищеводенавыдохе(транспульмональноедавлениенавыдохе большенуля)(32, 39-40),

•сниженнаяподатливостьгруднойстенки(38).

При низком потенциале рекрутирования (например, прямом повреждении легких - пневмонии, ушибе легких, например) пациентам достаточно эмпирического пошагового применения минимального установочного РЕЕР в эскалационном режиме: 5-8-10 мбар. (45, 113)

ПротивопоказанияприменениюPEEP при ОРДС в большинствеслучаевносят относительныйхарактер,таккакв большинствеситуацийпользаотпримененияPEEP превышаетвредК. абсолютнымпротивопоказаниямможноотнестиследующиесостояния

(4):

•Недренированныйпневмоторакс

•Буллезнаяэмфизема

•Бронхоплевральныйсвищ

•Трахеопищеводныйсвищ

•Нестабильнаягемодинамика

•рефрактернаяартериальнаягипотензияилиснижениеАД приприменении PEEP на20 мм рт.стиболее,.

•жизнеугрожающиеаритмии,

•выраженнаягиповолемия.

19

Положительный эффект от применения PEEP следуетоцениватьпоследующим критериям:

1.УвеличениеSpO2

2.Изменениеаускультативнойкартинылегких:равномерноепроведениедыхательных шумов,появлениедыханиянад дорсальнымиотделамилегких,исчезновение феноменаинспираторногооткрытиялегких,слышимогокакзадержкадыхательных шумов,исчезновениекр питирующихиливлажныххрипов

3.УвеличениеPaO2/FiO2

4.УменьшениеPaCO2

5.Уменьшениеплощади интенсивностиинфильтративныхтенейнарентгенограмме органовгруднойклетки

6.Уменьшениеплощадизон«матовогостекла»и уменьшениерентгенологической плотностинакомпьютернойтомограммелегких

7.Увеличениестатическподатливостийреспираторнойсистемы

8.Увеличениеподатливостилегких

9.УвеличениеEELV вышеожидаемого

10.Отсутствиенегативногоэффектанагемодинамическиепоказатели

Впроцессе проведения респираторной поддержки пациенту с ОРДС при улучшении клинической картины и/или уменьшении рекрутабельности (фибропролиферативная или фибротическая стадии ОРДС), следует постепенно снижать величину РЕЕР. Снижать уровень РЕЕР следует в соответствии с таблицей FiO2/PEEP, при этом в первую очередь следует уменьшать инспираторную фракцию кислорода, затем инспираторное давление и, в последнюю очередь, РЕЕР.

Маневры рекрутирования альвеол

Маневррекрутированияальвеолэтократковременноеповышениедавленияобъемав респираторнойсистемедля открытия коллабированныхальвеол(4). Показания противопоказаниярекрутированиюальвеолсоответствуюттаковымдлянастройкиРЕЕРихможноприменятолькупациентовс ысокимпотенциаломрекрутированиянизким рискомугнетениягемодинамики.

Отсутствуютдоказательстваположительномвлиянииспользованияманевра «открытия»какналетальностьбольныхс ОРДС, таки надлительностьпроведенияИВЛ, продолжительностьлеченияв ОРИТ и стационаре(46-47). Улучшениеоксигенацииу больныхс ОРДС вследствиерекрутированияальвеолдлитсяменьше, чемприадекватной настройкеРЕЕР (48). Проведениеманевраявляетсянебезопаснымвследствиеболее выраженногонегативноговлияниянагемодинамику, чемнастройкаРЕЕР(49-52).

В настоящеевремяописаныследующиеосновные методырекрутированияальвеол (модифицированоиз4):

20