ORDS_REkomendacii_2015_20_20rus

1.Длительное раздувание (удержание постоянного давления в дыхательных путях (как правило, 30-40 мбар, в течение 10-40 сек)(116)

2.Кратковременное (до 2 минут) одновременное увеличение РЕЕР до 20 мбар и инспираторного давления до 40-50 мбар. (в режиме вентиляции с управляемым давлением)

3.Пошаговое (по 5 мбар каждые 2 минуты) одновременное увеличение РЕЕР (с 20 до

40 мбар) и Pinsp (с 40 до 60 мбар)

4.Вздохи (периодическая доставка увеличенного дыхательного объема)

5.Медленный умеренный маневр (создание инспираторной паузы на 7 секунд дважды в

минуту в течение 15 минут при РЕЕР=15 мбар)

Ни один из методовне показалположительноговлиянияна летальностьи продолжительностьвентиляциилегкихприОРДС врандомизированныхисследованиях(4647). Данныесравнительнойбезопасностиэффективностиманевровоткрытияальвеол противоречивы, оптимальнаяметодикане разработана. Для рутинногоприменения рекомендованы. Может проводиться только специально обученным персоналом. Наиболее частые осложнения - брадикардия, снижение сердечного выброса, артериальная гипотензия и баротравма (53, 113-114).

Тем не менее, маневры рекрутирования альвеол показаны пациентам с высокой рекрутабельностью альвеол после инвазивных манипуляций (санации трахеобронхиального дерева, реинтубации трахеи, трахеостомии, бронхоскопии), при развитии ателектаза легкого.

У пациентовс критериямивысокойрекрутабельностиальвеол,отсутствием противопоказанийнастройкеРЕЕР при невозможностиприменениярасширенного мониторингареспираторнойфизиологииэффективенследующийэмпирическийпротокол сочетанияманевроврекрутированияальвеолидеэскалационноговариантастройкиРЕЕР

(4):

-УстановитьтакуюFiO2, чтобыSpO2 быларавна88-90%,

-Провестиманевррекрутированияальвеолоднимиз известныхспособов, наблюдатьзагемодинамикойSpO2,

-ПослеманевраперевестипациентанаИВЛ с дыхательнымобъемом6-8 мл/кг ИМТ,PEEP 20 мбар,

-ПостепенноуменьшатьPEEP на1 мбардосниженияSpO2, запомнить величину PEEP, прикоторойпроизошлоуменьшениеSpO2,

-Провестиповторныйманеврекрутировальвеол,ния

-УстановитьPEEP на 2 мбарвыше тойвеличины,прикоторойотмечено снижениеSpO2.

Настройка временных параметров дыхательного цикла (инспираторного времени, соотношения вдох к выдоху, инспираторной паузы)

21

Рутинноеприменениеинверсногоотношениявдохак выдоху(более1 к 1,2) не рекомендовано(23). При адекватнойнастройкеРЕЕР и использованииманевров рекрутированияпо показаниямположительныйэффектот примененияинверсного соотношениявдохак выдохуне подтвержденклиническихисследованияхВозможно. использованиеинвертированнсогоотношениявдохак выдохукакметодарезерва(см. раздел«МетодырезервадлякоррекциигазообменаприОРДС»). Дляпредотвращенияинверсногосоотношениявдохак выдохуследуетустановитьвремя вдоха(Tinsp) (обычно,в пределах0,8-1,3 секунды)засчетустановкипараметравремени вдохаилирегулировскоростипотокачембольшескоростьпотока,темкорочевдох(14). Диапазонрегулировскоростипотока30-80 л/мин. Инспираторноевремядолжнобытьпримерноравнымпостояннойвремениреспираторной системы,то естьпроизведениюсопротивлениядыхательныхпутейи податливости респираторнойсистемы(14).

Настройка режима поддержки давлением (PS)*:

*Внастоящеевремясуществуютразличныевариантыавтоматизированныхрежимов вспомогательнойреспираторнойподдержки(ASV, iASV, PAV+, PPS и такдалее),не являющихсяширокораспространенными,поэтомуописаниенастройкивентиляцииэтих режимахнеприводится.

1. а)Припереходеотуправляемогорежимакрежимуподдержкидавлениемоставьте текущийуровеньРЕЕР и FiO2, чувствительностьинспираторноготриггера,установите уровеньподдержкидавления(PS) на 2 мбарвыше давленияплато(врежимахс управляемымобъемомSIMV, A/CMV etc) и илиинспираторногодавления(врежимахс управляемымдавлениемPCV, BIPAP, Bilevel etc)

1.б)ПриначалереспираторноддержкийсрежимаPS установитеуровеньдавления поддержкина 12-15 см вод.ствыше уровняРЕЕР,следитезавеличинойдыхательного объема(6-8 мл/кгидеальноймассытела)иЧД (неболее35/мин)

2.Настройтев личинуPS наоснованииЧД пациентавеличинудыхательногобъема додостиженияцелевогозначения(6-8 мл/кгидеальноймассытела),частотыдыхания(не более35/мин)газовогосоставаартериальнойкрови.

3.Настройтев личинуРЕЕР(всоответствииразделом«НастройкаРЕЕР»)

4.В случаесохраняющегосядыхательногодискомфортаупациента(десинхронизация

среспираторомна вдохеи выдохе,чувствозатрудненияпридыхании такдалее) отрегулируйтечувствительностьинспираторногоэкспираторноготриггеров(см.раздел «Настройкачувствительноститриггеров»)

5.В случае,еслирежимPS неэффективен(ЧДболее35/мин,Vt менее6 мл/кг идеальноймассытела,f/Vt более105, PaCO2 менее30 мм рт.стдыхательный.,дискомфорт,

22

«борьбас респиратором»):вернитеськ предшествующимустановкампринудительной вентиляципопробуйтеиповторитьалгоритмнаследующееутро.

6. Процедурасниженияподдержкидавлением(неуменьшайтедавлениеподдержкив вечернееи ночное время)проводитсяслучаеулучшениябиомеханическихсвойств респираторнойсистемыувеличенияподатливости,снижениясопротивлениядыхательных путей,атакжеготовностинервно-мышечногоаппарата

а)УменьшайтеPS на2 мбаркаждые1-3 часа. б)ЕслиснижениепривелокснижениюДО,увеличениюЧД более35/мин,увеличению

соотношенияf/Vt более105, вернитеськпредшествующимустановкамНа.следующееутро начнитевновьпроцедурусниженияподдержкидавлениемс последнегоэффективного значенияуменьшайтеPS на2 мбаркаждые1-3 часа.

в)В случае,еслиуровеньдавленияподдержкиснижендо PS = 4 мбар(при респираторнойподдержкечерезтрахеостомическуютрубку)или PS= 6-8 мбар(при респираторнподдержкейчерезэндотрахеальнуютрубку)в течение2 часов,следует перейтиктестуспонтанногодыхания.

Дополнительное улучшение синхронизации пациента с респиратором в режиме поддержки давления (PS)

Дляулучшениясинхронизациипациентасвентиляторомрежимеподдержкидавления(PS) существуетнесколькоспособов:ыборадекватногоPS, настройкаРЕЕР,настройка инспираторноготриггера,егулировкаременинарастаниядавлениядозаданного(Ramp, Rise Time итакдалее),настройкаэкспираторноготриггера(PS cycle, Esens итакдалее).

В первуюочередь,следуетуменьшитьизбыточноедавлениеподдержки(PS) (54), а также оценитькритерииготовностик отлучениюприихдостижениипровестиестспонтанного дыхания.

Настройкаинспираторноготриггеравноситлишьнебольшойвкладобщуюработудыхания и десинхронизациюпациентас вентилятором(55-56). В аппаратахИВЛ,выпущенныхдо 2000 г,качествотриггеровбыло хуже,и преимуществоимелитриггерыпотокаВ. современныхвентиляторахпереходстриггерад влениянатриггерпотока,какправило,не улучшаеткачествотриггирования(57).

Придостиженииадекватногодыхательногобъема,частотыдыхания,целевыхпоказателей газообменаисохранениидискомфортапациентаследует(58):

1.Увеличитьскоростьнарастаниядавления(уменьшитьвремядостижениязаданного давленияподдержки)

2.Еслиу пациентаувеличенос противлениедыхательныхпутей(например,вследствие хроническобструктивнйойлезнилегких)или мощные короткиепопыткивдоха,

23

увеличитьпроцентпотокавыдохасавтоматическиустановленного(какправило, 25%) до

45%.

Вентиляция легких в положении лежа на животе («прон-позиции»)

Коллабированиеальвеол,гидростатическийотеки ателектазированиеучастковлегких происходитпреимущественнижележащихо(притекущемположениитела)отделахВ. наибольшейстепениэтотэффектвыражен положениилежанаспинеколлабирование альвеолпроисходитподвоздействиемгидростатическогодавленияотечнойлегочнойткани, давлениясостороныоргановбрюшнойполостиоргановсредостенияДавление.органов средостенияиграетведущуюрольдо 40% левоголегочногоп ляи до 30% правого легочногополянаходятсяподихтяжестью(59).

В положениилежа на животе(«прон-позиции»)гравитационныйэффект органов средостенаиялегкиеменеезначим- около1-2% легочнойтканиподвергаютсякомпрессии (59). Вентиляцияв положениина животеприводитк рекрутированиюальвеол(вариант маневрарекрутированияальвеол),расправлениюателектазовбезсозданияповышенного давлениядыхательныхпутях. Применениепрон-позицииприводиткулучшениюоксигенации,уменьшениюлетальностиу пациентовтольковслучаеиспользованияранниесрокитяжелогоОРДС придлительности неменее16 часов сутки(какпродемонстрироврандомизированноманоисследовании 2-хмета-анализах,категориядоказательств1А)(60-63).

Показания к применению прон-позиции (60):

-тяжелыйОРДС (PaO2/FiO2 менее150 мм рт.стFiO2. более60% иРЕЕРболее5 мбар)

-высокийрискотрицательноговлиянияРЕЕРнагемодинами/иликупротивопоказания настройкеРЕЕР(напримепрямое,повреждениелегких)

-морбидноеожирение(необходимо,чтобыживотне оказывалдавленияна диафрагму, например,засчетподкладываниягрудьитазпациентав ликов).

Длительностьпримененияпрон-позициидлядостиженияэффекта:не менее16 часов сутки. Методологияпрон-позиции:пациентаследуетположитьнаживот,предварительноположив валикиподгруднуюклеткуи тазс такимрасчетом,чтобыживотнеоказывализбыточного давлениянадиафрагму,такженесоздавалоусьловийдляразвитияпролежнейлица. Осложненияпривентиляцииположениилежанаживоте(4):

1.Перегибыдислокацииинтубационныхтрубокивенозныхкатетеров.

2.Невозможностьвыполнениясердечно-легочнойреанимациив случаеостановки кровообращения.

3.Мацерациякожи в областистернотомногошва, у пациентовпосле кардиохирургическихопераций, несмотря на использование противопролежневыхматрасовиспециальныхваликов.

24

4.Развитиен вритовпериферическихнервовверхнихконечностей

5.Повреждениеносаиглазлицевойпериорбитальныйотекразвиваетсяпочтив

100% случаев; кератоконьюктивит, требующийлечения, развиваетсяу 20% пациентов.

Приприменениипрон-позициизатрудненуходзапациентом: санацияполостирта, трахеи, обработкаглаз, лица.

Критерии прекращения применения прон-позиции (60):

-увеличениеPaO2/FiO2 более200 мм рт.стпри.PEEP менее10 мбар,сохраняющиесяв течениенеменее4 часовпослепоследнегосеансапрон-позиции

Противопоказания к применению прон-позиции (60):

-поврежденияспинногом зга

-нарушенияритма,которыемогутпотребоватьдефибрилляциии/илимассажасердца

-невозможностьнахожденияпациентав положениинаживоте(дренажи,выведенныена переднююгруднуюилибрюшнуюстенку;диастазгрудины,открытыеранынапередней брюшнойстенке,нежелательностьизмененияположениятелабольного(переломы ребер,переломкостейтаза,скелетныевытяжениякостейнижнихконечностей)

При неэффективности предлагаемого алгоритма респираторной поддержки

(невозможнодостичьцелевыхзначенийгазообменаи критериевбезопаснойИВЛ)следует рассмотретьальтернативныеметодыкоррекциинарушенийгазообмена(методы резерва) - APRV (Airway Pressure Release Ventilation), высокочастотнуюосцилляторнуювентиляцию

(HFOHigh Frequency Oscillation), вентиляциюсупермалымидыхательнымиобъемами(3 мл/кгидеальноймассытела)в сочетанииэкстракорпоральнымудалениемуглекислого газа(ECCO2R), экстракорпоральнуюмембраннуюоксигенацию(ЭКМО).

Для принятия решения о начале использования методов резерва обязательно применять для настройки РЕЕР хотя бы один из специальных физиологических методов - установку РЕЕР по нулевому транспульмональному давлению на выдохе и/или в соответствии с максимальным объемом легких в конце выдоха (EELV). Отсутствие эффекта от применения этих методов может служить поводом для использования методов резерва.

Методы резерва для коррекции газообмена при ОРДС

Режимы с инверсным соотношением вдоха к выдоху, APRV

25

Рандомизированныеконтролируемыеисследованияиспользованирежимовинверсии вдохаквыдохирежимаAPRV непродемонстрироваулучшенияоксигенацииснижения летальностипо сравнению неинвертированнымсоотношениемвдохак выдохупри использованииметодологии«безопасной»ИВЛ (2С).Методикане может быть рекомендованадля рутинногоклиническогопримененияУчитывая.тотфакт,что у некоторыхпациентовтмеченоулучшениеприпереходеот«безопасной»ИВЛ с РЕЕР к режимамс инверснымсоотношениемвдохак выдоху(APRV), этотметодследуетсчитать методомрезерва(64-67)(2С).

Высокочастотная осцилляторная вентиляция (High Frequency OscillationHFO)

Рандомизированныемногоцентровыеконтролируемыеисследованияпо сравнению традиционнойвысокочастотнойосцилляторнойвентиляциилегкихпродемонстрировали сходнуюклиническуюэффективностьотсутствиеулучшенияоксигенацииснижения летальностиВ одном.исследованииполученоувеличениетальностипо сравнению «безопасной»ИВЛ с использованиемРЕЕР.Методиканеможетбытьрекомендованадля рутинногоклиническогоприменения(1A)(68-70). Учитываятотфакт,чтоу некоторых пациентовотмеченоулучшениепри переходеот «безопасной»ИВЛ с РЕЕР к высокочастотнойосцилляторнойвентиляциилегких,этотметодследуетсчитатьметодом резерва(1А).

Экстракорпоральные методы обеспечения газообмена

В случаенерекрутабельностиальвеолподаннымКТи методовисследованфизиологиия дыхания(71) дляпредотвращениядальнейшегоп вреждениялегкихприизолированной гиперкапнииследуетиспользоватьсочетаниесверхмалогодыхательнобъемаго(3 мл/кг идеальноймассытела)иэкстракорпоральногоудаленияуглекислогогаза(ECCO2R) (С)(72). При критическойгипоксемии,сохраняющейсянесмотряна соблюдениепротокола респираторнойподдержкипри ОРДС, показаносочетаниесверхмалогодыхательного объемас экстракорпоральноймембраннойоксигенациейв соответвиис критериями начала ЭКМО (категориядоказательств1A) (модифицированоиз73-76):

-PaO2/FiO2 <80 мм рт.ст(при.РЕЕРвыше15 мбар)

-рН<7,2

-Оценкапошкалеповреждениялегких(LIS) более3 баллов.

Прекращение респираторной поддержки

ВопроспрекращенииИВЛможетбытьпоставлентольковусловияхрегрессаОРДС. Перед началомотлученияот ИВЛ необходимаоценкаобщего состоянияпациента. Принципиальнымимоментамиготовностиявляются(4, 111):

26

•Отсутствиен врологическихпризнаковтекаголовногом зга(например, можно отучатьбольныхввегетативнсостоянм) ипатологическихритмовдыхания,

•Полноепрекращениед йствиямиорелаксантовдругихпрепаратов, угнетающих дыхание,

•Стабильностьгемодинамикиотсутствиежизнеопасныхнарушенийритмапри скоростивведениядофамина(добутамина) менее5 мкг/кг/мин, мезатонав любых дозировках,

•Отсутствиепризнаковсердечнойнедостаточности(увеличениесердечноговыброса процессниженияреспираторнподдержкий–показательуспешностиотучения),

•Отсутствиегиповолемииивыраженныхнарушенийметаболизма,

•Отсутствиенарушенийкислотно-основногосостояния,

•PvO2>35 мм рт.ст.,

•ОтсутствиевыраженныхпроявленийДВС-синдрома(клиническизначимой кровоточивостиилигиперкоагуляции),

•Полноценнаянутритивнаяподдержкапациентапереди во времяпроцесса «отлучения»респиратора, компенсированныеэлектролитныерасстройства,

•Температураменее38 градС.

Следующимэтапомявляетсяоценкареспираторнойсистемы:

•PaO2/FiO2 более300 мм рт.ст

•Уменьшенинфильтрацииенарентгенограмме(и/илиКТ) груднойклетки

•Увеличивающаясядинамикестатическаяподатливость

•Сопротивлениедыхательныхпутейменее10 мбар/л/с

•ИндексТобина(f/Vt) менее105,

•Жизненнаяемкостьлегкихболее15 мл/кг

•Восстановлениекашлевогорефлексаикашлевогот лчка.

Приотсутствозможностииидетальнообследоватьпациентаполучитьмногочисленные данные, приведенныевыше, следуетиспользоватьупрощенныйпротокол. В немследует учитыватолькодвапараметра: индексPaO2/FiO2, которыйдолженбытьвыше 300 мм рт.ст. приPEEP мбари отношениечастотывентиляциик дыхательномуобъемув литрах (f/VT), котороедолжнобытьменьше105. Прогностическаяценностьдругихпараметров значительнониже.

Придостижениикритериевготовностикотлучениюсохраненихив течениенескольких часовследуетпопробоватьтестсамостоятельногодыхания:

Тест спонтанного дыхания (23):

27

1.УстановитережимCPAP/РЕЕР≤5 мбарсPS ≤5 мбар

2.Оценитеэффективностьтестаспонтанногодыханияв течение30-ти минутна основанииследующихкритериев:

а)SаO2 ≥90%и/илиPaO2 ≥60мм.рт.ст.; б)СпонтанныйVt ≥4мл/кгидеальноймассытела; в)ЧД <35 /мин; г)рН>7,3;

д)не нарастаютпризнакидыхательнойнедостаточности(неболее1 признака перечисленныхиже):

- пульс>120% отобычныхзначенийболее5 минут - значительноеучастиевдыханиивспомогательноймускулатуры

- парадоксальныедвиженияпереднейбрюшнойстенкипридыхании - обильноепотоотделение - жалобынаодышку.

3.В случаеэффективноститестаспонтанногодыханияв течение30 минут,следует обсудитьвозможностьотключенияреспиратораи/илиэкстубации.

4.В случаенеэффективноститестанеобходимовернутьсякпредыдущимустановкам вентилятора.

Для отлученияпациентовс ОРДС, возникшемна фоне хроническойдыхательной недостаточности(ХОБЛ,ожирение,особенно,в сочетаниихроническойгиперкапнией), неинвазивнаявентиляцияможетбытьметодомвыбора.

Нереспираторные методы терапии ОРДС

Стратегия инфузионной терапии

Накоплениевнесосудистводый легкихболеехарактернодля ОРДС, развившегося вследствиевоздействияпрямыхповреждающихфакторов(6, 29, 80). ПринепрямомОРДС накоплениевнесосудистойды легкихвыражено меньшейстепени,однакочасто развиваетсягипергидратацияоргановсредостения,забрюшинногопространстваи кдалее

(6).

Увеличениесодержаниявнесосудистойжидкостив легкихпри любойформе ОРДС сопровождаетсяухудшениемгазообменаи являетсяпредикторомнеблагоприятногоисхода заболевания(77-80).

СтратегинфузионнойятерапииприОРДС влияеткакналетальность,таки наотдаленные последствияу пациентов,пережившихОРДС.Рестриктивнаястратегияприразвитиишока (до ОРДС) и либеральнаястратегияпри развитииОРДС ухудшаютоксигенацию, повреждаютлегкие повышаютлетальности(категориядоказательств2В).(81-83).

28

Рекомендованацеленаправленнаятерапия,основанная показателяхгемодинамикии, при возможности,внесосудистойводы легких,с поддержаниемотрицательного гидробалансапротяжении2-3 сутмоментаразвитияОРДС.

Контроль интраабдоминальной гипертензии

Рост внутрибрюшногодавления развитиекомпартмент-синдромаухудшают биомеханикулегкихгазообмен(8, 10, 31). Поэтомунеобходимоиспользованиекомплекса мер, направленныхпрофилактикулечениедисфункциижелудочно-кишечноготракта, своевременноевыявления патологическихфакторов, способствующихросту внутрибрюшногодавления:

адекватнаяхирургическсанациягнойно-воспалительныхочаговбрюшной полости;

ультразвуковонтрольйбрюшнойполости, малоготаза, забрюшинной клетчатки;

раннееначалоэнтеральногопитаниясбалансированнымиутриентами;

применениепрокинетиков;

хирургическоелечениекомпартмент-синдрома(втомчисле, лапаростомия).

Синхронизация пациента с респиратором, нейро-мышечная блокада

Для синхронизацииреспираторомпациентамс ОРДС целесообразноприменять седативныепрепаратыи средствадлянаркоза(бензодиазепины,пропофол,севофлюран, клофелин,дексмедетомидин)Адекватна.седацияпри оценкепо Ричмондскойшкале ажитации-седации(RASS) от-1 до-3 баллов(таблица5). Пациентамсболевымсиндромом, некупируемымненаркотическимианальгетиками,медикаментознойседациимогутбыть добавленыопиоиды.Рутинноеприменениямиорелаксантовдля синхронизации респираторомпротивопоказано.

У пациентовс тяжелымОРДС (PaO2/FiO2 менее150 мм рт.стпри.РЕЕР более5 мбар,и дыхательнобъеме6-8 мл/кгидеальноймассытела)использованиеейро-мышечной блокады(цисатракурий)в течениепервых48 часовОРДС улучшаетвыживаемость пациентов,не приводяк развитиюнейро-мышечнойслабости,вероятно,вследствие уменьшения вентилятор-ассоциированногоп вреждениялегких (уменьшение волюмотравмы,ателектатическповреждения,гоуменьшениетранспульмонального давления)(категориядоказательствВ)(85)Эти.данныенемогутбытьэкстраполированына другиемиорелаксанты(векуроний,панкуроний,рокуроний,пипекуроний)ввидуих стероиднойструктуры,несущейпотенциальныйрискразвитиямиопатии.

Частичная жидкостная вентиляция

Методикачастичнойжидкостнойвентиляцииперфторуглероднымисоединениями,показав улучшениеоксигенациив экспериментальныхисследованиях,не нашлаподтверждения эффективностирандомизированныхконтролируемыхисследованияхБолее.того,частота легочныхсложненийбылавыше в группечастичнойжидкостнойвентиляции(категория доказательств2В)(86-87). При прямомповреждениилегкихвозможноприменение перфторуглеродовсочетанииосновнымпротоколомреспираторнойддержки,при

30