- •Ключевые положения
- •Экстубация трахеи: в сознании или в наркозе?
- •Положение пациента
- •Выбор момента экстубации
- •Двухпросветные трубки
- •Закусывание эндотрахеальной трубки во время пробуждения
- •Где следует выполнять экстубацию?
- •Реакция сердечно-сосудистой системы
- •Респираторные осложнения
- •Обструкция верхних дыхательных путей
- •Постобструктивный отек легких
- •Использование катетера для переинтубации (обратимая экстубация)
- •Постэкстубационный стридор
Постобструктивный отек легких
Частота постобструктивного отека легких около 1 на 1000 анестезий; большинство пациентов - это дети или молодые здоровые взрослые. Обычно характерен эпизод ОВДП при пробуждении с последующим быстрым развитием респираторного дистресса, кровохарканием и билатеральными рентгенологическими признаками, подтверждающими отек легких. И клинические и рентгенологические симптомы обычно полностью и без последствий разрешаются в течение 24 часов, но также известно и о случаях прогрессирующего острого повреждения легких и смерти. Патофизиология неясна. Полагают, что это влияние сил Старлинга, возникающих из отрицательного интраальвеолярного давления, увеличенного наполнения камер сердца и кровоточивости из поврежденных легочных капилляров. Другие предполагаемы факторы это эффект гипоксемии и высвобождения катехоламинов на проницаемость альвеолярных капилляров, нарушение клиренса альвеолярной жидкости газообразными анестетиками. Лечение включает немедленное создание положительного давления в дыхательных путях и оксигенацию. Один из дифференциальных диагнозов - нейрогенный отек легких, имеющий сходную, но более тяжелую клинику, которая развивается в первые минуты и часы при тяжелых повреждениях ЦНС.
Трахеомаляция
Размягчение и эрозии трахеальных колец, приводящие к коллапсу трахеи и ОВДП, могут быть первичными и вторичными при длительном повреждении загрудинным зобом или другими опухолями, увеличенной вилочковой железой, сосудистыми мальформациями и при продленной интубации. Неудачная экстубация осложненная инспираторным стридором или хрипами на выдохе может быть первым признаком этого состояния. Методики экстубации включают экстубацию до пробуждения во избежание кашля и применение постоянного положительного давления (СРАР) для поддержания проходимости дыхательных путей.
Аспирация
Одна треть случаев легочной аспирации отмечается после экстубации. В мультицентровом проспективном исследовании включавшем около 200000 операций во Франции с 1978 по 1982 годы обнаружено, что 14 из 27 клинически значимых эпизодов аспирации случились после операции. Глоточный рефлекс, подавленный анестетиками, и функции гортани могут быть нарушены с невозможностью чувствовать инородный материал даже у вполне активных пациентов до 4 часов послеоперационного периода.
Выявление пациентов высокого риска
В группу риска относятся больные у которых ожидаются трудности при экстубации или вероятно, что им потребуется реинтубация. Пациенты с тяжелыми сердечно-легочными заболеваниями, врожденной и приобретенной патологией дыхательных путей, морбидным ожирением, обструктивным сонным апное, тяжелым гастро-эзофагеальным рефлюксом и пациенты, которым потребовалось несколько попыток для интубации - у них могут быть трудности и при экстубации. Дополнительные хирургические причины включают следующие: повреждение возвратного гортанного нерва (10,6% случаев рака щитовидной железы); гематома (0,1-1,1% после операций на гортани/щитовидной железе); отек или анатомические изменения после операций на голове и шее; операции в области задней черепной ямки; шинирование нижней челюсти; дренирование глубоких шейных и дентальных абсцессов [12].
Стратегия для трудной экстубации
Замена эндотрахеальной трубки на ларингеальную маску у релаксированных пациентов в глубокой анестезии
В то время как уровень анестезии еще достаточно глубок после экстубации устанавливается ларингеальная маска (ЛМ). Затем проводится реверсия нейромышечного блока и маска удаляется тогда, когда восстанавливается самостоятельное дыхание и пациент уже способен выполнять команды. Таким образом, удается избежать кашля и прессорной реакции на экстубацию, также меньше требуется манипулировать в дыхательных путях по сравнению с экстубацией и последующей установкой воздуховода Гведела [8,12].
Экстубация с помощью фибробронхоскопа
Эта методика может быть обоснованной при подозрении на паралич гортани, трахеомаляции или сопротивлении при извлечении трубки. Устанавливается ЛМ, как описано выше, и это позволяет восстановиться самостоятельному дыханию, пока пациент еще находится в состоянии анестезии. Затем гибкий бронхоскоп проводится через ЛМ. Это дает возможность визуализации анатомических структур и оценки функции гортани. Если необходимо, может быть выполнена реинтубация с помощью интубационного катетера Aintree, надетого на бронхоскоп. Последний затем удаляют вместе с ЛМ и реинтубируют пациент по катетеру[12].