II. Мониторинг в оит: техника и проблемы

Для оптимизации ведения пациента и получения хороших результатов в раннем послеоперационном периоде требуется тщательный мониторинг.^1,2 Предусматривается постоянное изображение ЭКГ и давлений, получаемых с инвазивных катетеров (артериального, Сван-Ганса, левопредсердного), установленных в операционной, и передаваемых на прикроватные мониторы. Эндотрахеальная трубка надежно соединяется с механическим вентилятором и выполняется соответствующая настройка вентилятора. Также следует выводить на монитор постоянное изображение артериальной кислородной сатурации (S_aO₂), определяемой пульсоксиметром.³ Отделяемое по дренажным трубкам из грудной клетки и по Фолеевскому катетеру измеряется и регистрируется. Каждая инвазивная технология используется с определенной целью или для получения специальной информации о послеоперационном состоянии пациента, и каждая из них имеет потенциальные осложнения. Для получения максимального эффекта и минимизации осложнений, каждая инвазивная технология должна применяться только до того момента, пока она нужна.

1. Электрокардиографическое изображение на прикроватном мониторе имеет большое значение, поскольку оно позволяет быстро интерпретировать изменения ритма. Применение катриджных модулей позволяет одновременно изображать и регистрировать стандартные отведения от конечностей и предсердную электрограмму, необходимую для анализа сложных ритмов (смотрите 10 главу). Распечатка дисплейного изображения (на мониторах, имеющих короткую память) активирующаяся ненормальным ритмом полезная для определения механизмов развития аритмий (например, феномен R на T, приводящий к желудочковой тахикардии и фибрилляции). Анализ сегмента ST обеспечивается несколькими мониторинговыми

Таблица 6.1 Первичная оценка пациента в отделении интенсивной терапии.

1. Пациент дожжен быть тщательно обследован (сердце, легкие, периферическая перфузия).

2. Следует получить необходимые гемодинамические данные (центральное венозное давление [CVP], легочно-артериальное диастолическое давление {PAD], легочно-капиллярное давление заклинивания [PCW] и левопредсердное [LA] давление), измерить сердечный выброс и рассчитать системное сосудистое сопротивление (SVR) (смотрите таблицу 10.1).

3. В положении лежа на спине, у пациента следует выполнить рентгенографию грудной клетки. Особое внимание должно быть уделено положению эндотрахеальной трубки и катетера Сван-Ганса, ширине средостения, присутствию пневмоторакса, жидкостной перегрузки, ателектаз и плеврального выпота.

4. Для выявления ишемических изменений и аритмий следует изучить ЭКГ в 12-ти отведениях.

5. Следует забрать кровь на необходимые лабораторные тесты (смотрите таблицу 6.2, где указан перечень анализов)

Таблица 6.2 Типичней порядок действий при поступлении пациента в ОИТ

1. Поступление в ХОИТ

2. Операция___________________________________________________________________________________________________________________

3. Состояние__________________________________________________________________________________________________________________

4. Витальные признаки каждые 15 минут до стабилизации состояния, затем каждые 30 минут.

5. ЭКГ, кривые артериального и ЛА давления на прикроватном мониторе.

6. Пульоксиметрия на прикроватном мониторе

7. Дренажи и дренажная системой грудной клетки, функционирующие при вакууме 20 см H2O; ежечасная регистрация.

8. Мочевой катетер и гравитационный дренаж; ежечасная регистрация.

9. Подъем головного конца кровати на 30º.

10. Ежечасно введено и выведено (I&O); ежедневное взвешивание

11. Сердечный выброс по прибытии, затем каждые 2 часа в течение 12-ти часов, затем при необходимости.

12. Вентиляторные установки FiO2________ при SIMV типе IMV частота ________________дыханий/мин Дыхательный объем___________ мл PEEP_____________ см H2O

13. Эндотрахеальное отсасывание каждые 4 часа, затем при необходимости.

14. NPO (nothing per os) (ничего не принимать внутрь)

15. Назогастральный зонд для низкого отсасывания

16. Обработка раны и перевязки каждый день и при необходимости

17. Лабораторные тесты STAT (Statium, немедленно) ABG (газовый состав артериальной крови), CBC (complete blood count, клинический анализ крови), электролиты, глюкоза STAT (Statium, немедленно) PT (prothrombine time, протромбиновое время), PTT (partial thrombolastin time, частичное тромбопластиновое время), содержание тромбоцитов, отделяемое по дренажам > 100/час STAT Рентгенография грудной клетки STAT ЭКГ каждые 4-6 часов и при необходимости Hct, K+ ABG через 15 минут и через 4 часа после поступления, перед отлучением от вентилятора и перед экстубацией

Лекарственные назначения

18. Аллергии __________________________________________________________________________________________________________________

19. D5/0.2% NS (normal saline, физиологический раствор) со скоростью 40 мл/час

20. Артериальная линия и дистальный порт Сван-Ганса: гепарин 250 Ед./250 мл NS со скоростью 3 мл/час

21. KCl 80 мэкв/250мл D5W (5% lдекстроза на воде) через центральную линию со скоростью _________ мэкв/ч для поддержания K+ 4-4,5 мэкв/л

22. Морфина сульфат со коростью0,01-0,02 мг/кг постоянная в/в инфузия; добавлять по 2-5 мг в/в каждые 1-2 часа или при необходимости ликвидации боли

23. Кеторолак 15-30 мг в/в каждые 6 часов при необходимости ликвидации боли; после 72 часов по необходимости (D/S, dominance and submission доминирование и подчинение)

24. Меперидин 25-50 мг в/в при необходимости, дрожи.

25. Пропофол 25 µг/кг/мин до стабилизации, затем снижение дозы и прекращение введения в течение 30 минут

26. Мидазолам 2 мг в/в каждые 2 часа при необходимости, возбуждении

27. Ацетаминофен 650 мг p/o, p/r каждые 3 часа, при необходимости при температуре 38,5ºC

28. Антибиотики: [ ] Цефазолин 1 г в/в каждые 8 часов х 6 доз [ ] Ванкомицин 1 г в/в каждые 12 часов х 4 дозы

29. Аспирин 75 мг в Назогастральный зонд через 7 часов после поступления в ОИТ; затем кишечно-растворимый аспирин 325 мг ежедневно; задерживать прием аспирина, если отделяемое по дренажам > 100 мл/ час.

30. Антиаритмики:

31. Вазоактивные лекарственные препараты:

32. Электрокардиостимуляция (pacing):

33.Дополнительные назначения (стероиды, препараты для профилактики язвы, неврологические препараты и так далее)

системами, однако, наиболее тщательно он осуществляется при 12-ти канальной ЭКГ.

2. Эндотрахеальная трубка используется для механической вентиляции в течение раненого послеоперационного периода. Подтверждение симметричности дательных шумов и движения грудной клетки, перепроверка вентиляторных установок и оценка адекватности газообмена имеет большое значение.

1. Пульоксиметрия рутинно применяется для on-line оценки статуса периферической перфузии и артериальной кислородной сатурации. Она может привлекать внимание к большим проблемам, связанным с оксигенацией вентиляцией во время интубации и после экстубации. Применение пульсоксиметрии больше, чем в несколько раз, устраняет необходимость забора газов артериальной крови в период интубации.

2. Отсасывание из эндотрахеальной трубки следует выполнять осторожно каждые несколько часов, или по мере необходимости, для поддержания трубки в состоянии свободном от секрета, но не часто, поскольку эта процедура может вызвать эндобронхиальную травму или бронхоспазм. Эндотрахеальная трубка выключает механизм защиты верхних дыхательных путей и предрасполагает пациента к легочной инфекции. Она должна быть удалена, как только пациент самостоятельно способен поддерживать удовлетворительную вентиляцию и оксигенацию, и защищать свои дыхательные пути. Обычно это осуществляется в 12-ти часовой период после операции.

3. Артериальные линии обычно размещаются в лучевой или бедренной артерии, а показатели, снимаемые с них, и выводятся на прикроватный монитор. Точность регистрации давления определяется правильной калибровкой и удалением воздуха из трансдъюсера. Сразу после искусственного кровообращения показатели артериального давления в лучевой артерии могут не соответствовать центральному аортальному давлению, но обычно эта проблема исчезает, когда пациент поступает в отделение интенсивной терапии. В подобной ситуации плечевые и бедренные артериальные катетеры обеспечивают более точные измерения.^4,5

1. Между дигитальным давлением, наблюдаемым на прикроватном мониторе, и аускультативным или осцилляторым давлениями, часто обнаруживается несоответствие. Это может быть связано с динамическими реактивными характеристиками катетерно-трансдъюсерной системы.⁶ Избыточное демпфирование сигнала обычно возникает вследствие наличия газового пузырька в заполненной жидкостью системе. Недодемпфирование сигнала связано с избыточным комплайнсом, длиной, или диаметром трубки, соединяющей артериальную линию с трансдъюсером. Для уменьшения избыточных показателей большинство мониторов оснащено фильтрами или резонансными сепараторами. Если интраартериальное давление кажется демпфированным или проявляется избыточным, аналоговое изображение среднего артериального давления артериального давления является наиболее достоверным. Окклюзионным давлением, вероятно, наиболее точно измеряется систолическое давление.

2. Для уменьшения образования тромбозов и улучшения степени открытости, артериальную линию следует соединить с системой, осуществляющей постоянную промывку гепаринизированным раствором. Тем не менее, эксплуатация линии в лучевой артерии более 3 дней связанна с повышенным риском сосудистого тромбоза и катетерного сепсиса.⁷ Артериальная линия имеет бесценное значение при необходимости забора образцов газов артериальной крови и получения крови для других лабораторных тестов, и она часто удерживается, когда инвазивный мониторинг не является необходимым, а интравенозный доступ для забора проб крови – ограниченным. Артериальные линии следует обычно удалять, когда не имеется потребности в фармакологической поддержке и когда достигнуты удовлетворительные постэкстубационные газы. Анализ газов крови на комнатном воздухе перед удалением артериального катетера может давать базисную оценку оксигенации пациента. Если пациент требует непрерывного инвазивного мониторинга артериального давления, то линию следует менять каждые 4 дня.

3. При наличии артериальной линии в лучевой артерии всегда следует тщательно следить за перфузией руки. Немедленное удаление артериальной линии показано при развитии ишемии руки. К счастью, частота тяжелых осложнений, связанных с катетеризацией лучевой артерии крайне низка.⁸

4. Легочно-артериальный катетер Сван-Ганса обычно размещают перед индукцией анестезии, особенно, когда присутствует левожелудочковая (LV) дисфункция. Этот катетер обычно полезен для измерения левостороннего давления наполнения (PCWP), получения показателей кислородной сатурации в смешанной венозной крови (S_vO₂) и определения сердечного выброса термодилюционным методом. Несмотря на почти всеобщее применение этих катеров, проведенные исследования убедительно не доказали, что они оказывают влияние на конечные результаты в кардиохирургии.^9,10

1. Обычно катетер вводится через 8,5F интрадъюсер, установленный во внутренней яремной вене. Он также может быть введен через наружную яремную вену и подключичную вену. У пациентов, подвергаемых кардиохирургии, следует избегать размещения катетера через доступ на руке или в паху.

2. Катетер проводят в правое предсердие и раздувают баллон на кончике катетера. Катетер продвигают через правый желудочек и легочную артерию (PA) до положения легочно-капиллярного заклинивания (PCW), подтверждаемого по кривой давления (рисунок 6.1). Кривая легочно-артериального давления должна появляться вновь при сдувании баллона.

3. Интрадъюсер имеет боковой порт, обеспечивающий центральный венозный доступ для инфузии вазоактивных медикаций и калия.

4. Проксимальный порт катетера Сван-Ганса (30 см от конца) используется для измерения центрального венозного давления (CVP) в правом предсердии и для инъекции жидкости при измерении сердечного выброса. Следует соблюдать осторожность при инъекции стерильной жидкости, вводимой для измерения сердечного выброса, профилактируя выброс болюса вазоактивного лекарственного препарата, который может инфузироваться через CVP порт. Обратите внимание на то, что через этот порт нельзя инфузировать какой-либо препарат, если катетер подтянут назад и его конец находится в правом предсердии!

5. Дистальный порт всегда должен быть подключен к датчику давления, а кривая давления от него - изображаться на прикроватном мониторе, позволяя диагнозцировать продвижение катетера вперед до постоянного положения заклинивания, которое может приводить к повреждению легочной артерии. Для предотвращения PA повреждения, раздувание баллона («заклинивание» катетера) нельзя выполнять чаще, чем через несколько часов, а баллон нельзя держать раздутым более двух респираторных циклов. Раздувание баллона следует выполнять осторожно с минимальным объемом раздувания или следует совсем избегать у пациентов с легочной гипертензией. Через дистальный PA порт никогда не следует вводить лекарства.

Рисунок 6.1 Давление, получаемое с помощью катетера Сван-Ганса. Интракардиальные давления, регистрируемые с дистального (PA) порта, по мере того катетер проводят через правое предсердие (RA), правый желудочек (RV) и легочную артерию (PA) в положение легочно-капиллярного заклинивания (PCW).

6. Существует множество Сван-Гансовских катетеров, обладающих дополнительными функциями.

1. Некоторые катетеры имеют дополнительный порт для объемной инфузии или размещения правопредсердной или правожелудочковой стимуляции.¹¹ Последние полезны во время минимально инвазивной хирургии, когда доступ к сердцу ограничен.

2. Другие катетеры модифицированы для оценки постоянного сердечного выброса¹² и для on-line измерения смешанной венозной O₂ сатурации методом фиброоптической оксиметрии.^13,14 Последние ценны у пациентов с трикуспидальной регургитацией, у которых термодилюционная технология имеет тенденцию к недооценке сердечного выброса.¹⁵

3. Волюметрические Сван-Гансовские катетеры используют термодилюцию для определения правожелудочковых конечно-диастолического и конечно-систолического объемов, что позволяет рассчитать правожелудочковую фракцию выброса.¹⁶ Это особенно ценно у пациентов с легочной гипертензией и со скомпрометированной правожелудочковой функцией.

7. Несмотря на то, что существует значительная частота малых осложнений связанных с введением и использованием катетера Сван-Ганса, тяжелые жизнеопасные осложнения встречаются менее, чем у 5% пациентов.^17,18

1. Осложнения, связанные с введением:

• Аритмии и блокады сердца (особенно у пациентов с бифасцикулярным блоком)

• Артериальная пункция

• Пневмоторакс

• Воздушная эмболия

• Катетерное узлообразование

2. Осложнения, вызываемые непосредственно PA катетером:

• Аритмии и блокады сердца

• Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (вследствие воздействия катетера, покрытого гепарином)

• Инфекция

• Разрыв и кровотечение из легочной артерии

• Эндокардиальные и клапанные повреждения

• Инфаркт легких

• Легочные инфильтраты

• Венозные тромбозы

8. Перфорация легочной артерии является очень серьезным осложнением. Оно может возникать во время введения катетера или во время хирургической процедуры, когда катетер становится ригидным вследствие гипотермии и продвигается в легкие при манипуляциях с сердцем или катетер продвигают повторно. Перфорация легочной артерии может отмечаться и в ОИТ, если баллон раздувают в небольшой ветви легочной артерии. Поэтому. Положение катетера всегда следует проверять по рентгенограмме грудной клетки, как только пациент прибывает в ОИТ, или сразу после его постановки в отделении интенсивной терапии. Катетер следует подтянуть обратно, если дистальный его конец локализуется в PA артерии. После этого повторяют попытку заклинивания.

1. Перфорация может приводить к кровохарканию, кровотечению в эндотрахеальную трубку, или интраплевральным геморрагиям. Рентгенография руной клетки может демонстрировать гематому, окружающую кончик катетера.

2. Если подозревается перфорация, катетер следует удалить и добавить вентиляцию с положительным давлением в конце выдоха (PEEP). Если кровотечение стойкое, может быть выполнена бронхоскопия с размещением бронхоблокаторов с целью изоляции легкого. Использование двухпросветной эндотрахеальной трубки или даже торакотомии с легочной резекцией может быть показано при стойком легочном кровотечение.^19,20 Иногда может развиваться ложная аневризма ветви легочной артерии. Такая ситуация лечится транскатетерной эмболизацией.²¹

9. ЛА катетер следует удалять, если пациент не требует длительной вазоактивной поддержки. Если требуется дополнительный мониторинг, то для предотвращения инфекции, обычной практикой является плановая замена катетера каждые 4-5 дней. Однако существует мало доказательств того, что такая практика уменьшает риск бактериемии больше чем последующая замена катетера по клиническим показаниям. Замены катетера по струне следует избегать, если он удаляется из-за бактериемии. В противном случае, применение струны уменьшает вероятность риска механических осложнений связанных с введением катетера в новом месте, и сопряжено только с минимальным или небольшим повышением риска бактериемии.^22,23 Если катетер удаляют, а интрадъюсер оставляют на месте для вливания жидкости и лекарственных назначений, то для минимизации риска инфекции, порт необходимо защитить небольшим кусочком скотча. Одноходовой клапан, присутствующий у большинства интрадъюсеров, устраняет возможность воздушной эмболии.

5. Левопредсердная (LA) линия устанавливается через правую верхнюю легочную вену и поводится в левое предсердие во время операции.

1. LA линия обеспечивает точную оценку левостороннего давления наполнения, но обычно используется только у пациентов с тяжелой LV дисфункцией или легочной гипертензией. В последнем случае она дает более точную оценку левожелудочкового наполнения в присутствие высокого транспульмонального градиента. В присутствие легочной гипертензии, при наличии центральной венозной и LA линии, создается возможность инфузировать легочные вазодилятаторы в центральную венозную циркуляцию, а периферические вазоконстрикторы для поддержания системного сопротивления - в левопредсердную линию.²⁴ LA линия полезна во время использования вспомогательного механического устройства для оценки степени левопредсердного наполнения.

2. Вследствие риска воздушной эмболии, LA линии всегда следует считать опасными.²⁵ Для того, чтобы быть уверенным, что ни тромб, ни воздух не присутствуют в приделах системы, перед ее промывкой, всегда следует аспирировать кровь на себя. Затем линию соединяют с постоянной инфузионной промывочной системой, содержащей воздушный фильтр, уменьшающий риск системной воздушной эмболизации. Линию следует удалять до удаления дренажей грудной клетки, по которым контролируется возможное кровотечение из места введения катетера.

6. Дренажи грудной клетки устанавливаются в средостении и плевральных полостях, если они были открыты во время операции. Отделяемое по дренажам должно регистрироваться ежечасно, или чаще существуют признаки значительного кровотечения.

1. Дренажи грудной клетки соединяют с дренажной системой, в которой используется разряжение 20 см H₂O. Для предотвращения образования сгустков в приделах дренажных трубок, они должны быть легко сцеживаемыми и сдаиваемыми. Энергичное сцеживание создает в средостение отрицательное давление, достигающее –300 см H₂O. Такое разряжение может действительно увеличивать кровотечение и быть достаточно болезненным для пациента. Отсасыванию сгустков из дренажей грудной клетки с помощью эндотрахеальных отсасывающих катетеров следует препятствовать, поскольку эта процедура может способствовать проникновению инфекции.

2. Кровь, дренируемую по дренажным трубкам лучше контролировать, если трубки не полностью закрыты тесьмой. Для подержания стерильности и профилактики воздушной протечки в приделах системы, ластиковые коннекторы должны быть плотно и надежно подсоединены к дренажам грудной клетки и дренажным трубкам.

3. Множество собирательных систем доступно для аутотрансфузии излившейся медиастинальной крови. Большинство рентабельных систем позволяют осуществлять аутотрансфузию из собирательной камеры через инфузионный насос и 20-ти микронный фильтр со скоростью равной поступлению по дренажу за предыдущий час. Аутотрансфузию следует рассматривать как способ объемной инфузии и средство сохранения эритроцитов. Она не корригирует анемию. Поскольку гематокрит возвращаемой крови менее 30%, и она содержит малочисленное количество факторов свертывания.²⁶

7. Мочевой Фолеевский катетер подсоединяется к гравитационному дренажу, и мочеотделение регистрируется ежечасно. Мочеотделение является прекрасной мерой миокардиальной функции, несмотря на то, что является объектом многих переменных.

1. Фолеевские катетеры, имеющие температурный датчик, часто устанавливаемые в операционной, могут быть использованы в ОИТ для регистрации центральной температуры пациента.

2. Фолеевский катетер обычно удаляют на первое или второе послеоперационное утро. Он может быть оставлен на месте, если пациент неподвижен, и у него наблюдается обильный диурез, или имеется анамнез гипертрофии простаты, или задержки мочи. Риск развития мочевой инфекции увеличивается по мере удлинения времени нахождения катетера в мочевом пузыре, поэтому пациентам с клапанными протезами и графтами предполагается быстрое его удаление.

3. Надлобковые трубки следует оставлять на месте, в течение на нескольких дней пережимать их, контролируя возможность пациента опорожнять мочевой пузырь через уретру.

8. Назогастральный зонд с целью желудочной декомпрессии может быть установлен в операционной или после поступления пациента в ОИТ. Введение зонда может сопровождаться острой гипертензией, брадикардией, тахикардией или аритмиями, если пациент хорошо не седатирован. Дополнительная седация может потребоваться, если введение зонда технически трудно осуществимо. Введение зонда может вызвать назофаренгиальное кровотечение, если пациент еще гепаринизирован (во время операции) или имеет коагулопатию. Для уменьшения стрессового язвообразования и увеличения желудочного pH, часто используют антациды. Однако у пациентов, требующих пролонгированной вентиляции, предпочтительнее использовать сукралфат, поскольку антациды и H₂–блокаторы, за счет увеличения желудочного pH, предрасполагают к пневмониям.²⁷

9. Электрод для электрокардиостимуляции. Большинство хирургов в конце операции на открытом сердце устанавливают два предсердных и два желудочковых электрода для временной эпикардиальной электрокардиостимуляции. При использовании стимулирующего электрода, последний должен быть надежно подключен к пациенту и к кабелю-коннектору, а тот, в свою очередь, должен быть надежно подсоединен к электрокардиостимулятору. Сам электрокардиостимулятор всегда должен быть легко доступным. Каждый, оказывающий помощь пациенту должен понимать особенности работы пейсмекерного генератора. Пейсмекерные электроды, которые не используются, должны быть размещены в колпачках игл для изоляции их от блуждающих электрических токов, потенциально способных запускать аритмии.