II. Однофакторные модели
Однофакторный анализ является наиболее простой моделью, оценивающей комплекс отдельных факторов риска и специфических показателей, таких как смертность. Он использует Xi-квадрат и t тесты для выявления присутствия связи с высокой вероятностью (P значение <0.05) или обусловленности произвольным случаем. Обширный однофакторный анализ среди пациентов, подвергнутых различным типам операций на открытом сердце, выполненный Обществом Торакальных Хирургов (STS), прокоррелировал пре-, интра- и послеоперационные переменные с хирургической смертностью (таблицы 4.2-4.4). Величина вероятности рассчитывалась как сравнение результатов с наличием и без наличия факторов риска. Например, если смертность составляла 2% у недиабетиков и 4% у диабетиков, то величина вероятности для диабетиков равнялась 2,0.1
Расчет операционного риска при использовании однофакторных данных труден. Несмотря на то, что каждый отдельный фактор риска повышает риск операции, тяжело оценить совокупный риск операции в присутствии множества факторов. Неустранимые недостатки однофакторных моделей обязывают использовать многофакторный анализ для оценки факторов, обнаруженных значимым однофакторным анализом, более отдаленно и независимо связанных с заболеванием и смертностью
Факторы риска часто взаимозависимы, поэтому в любой модели, для предупреждения переоценки риска, влияния похожих факторов риска должны быть обработаны одним и тем же образом. Например, в базе данных STS многочисленные переменные согласованы с LV дисфункцией. Как вычислить риск у пациента с кардиогенным шоком и 21-дневным инфарктом, если он имеет повышенные LVEDP и легочно-капиллярное давление заклинивания (PCWP) и требует предоперационной терапии инотропами и интрааортальным баллонным насосом (IABP)?
Некоторые факторы риска, идентифицированные в однофакторных моделях, являются отражением других более независимых вариант, которые прямо воздействуют на операционный риск. Например, таблица 4.3 показывает, что использование каких-либо компонентов крови значительно увеличивает риск смертности – в 3,7-5,3 раза. Несмотря на то, что компоненты крови имеют нежелательное воздействие на легочную функцию и правожелудочковую производительность, смертность, отмеченная у пациентов, получавших компоненты крови, чаще всего связана с их использованием во время сложных операций, при наличии обширной сердечной патологии и сопутствующих заболеваний.
Некоторые факторы являются дискретными (дискретность - разрывность) и дихотомными (дихотомия - любая переменная, имеющая две позиции (например, переменная “пол”), такие как пол или реоперации, а другие - непрерывными, такие как возраст пациента или желудочковая функция. Дальнейшее подразделение непрерывных переменных на множество категорий делает оценку риска очень сложной , если учитываются многочисленные факторы риска.
Для получения точной оценки риска, при распределении непрерывных переменных, важно определить где происходить значительный прорыв смертности. В базе данных STS величина вероятности увеличивается при фракции выброса менее 50% и возрасте старше 65 лет. Однако, большинство исследований указывает, что риск не увеличивается до тех пор, пока EF не менее 30% и возраст не менее 75 лет. По этой проблеме очевидно не имеет значения какой тип исследования выполнять.
Таблица 4.2 Предоперационные факторы и смертность при АКШ по базе данных STS (1995-196) |
||
Факторы риска |
Коэффициент вероятности рискаa |
Смертность (%) |
Демографические |
||
Женщины |
1,6 |
4,3 |
Возраст > 65 |
2,4 |
4,4 |
Сопутствующие заболевания |
||
Почечная недостаточность (креатинин > 2.0) |
3,4 |
9,6 |
Перенесенный инсульт |
2,0 |
5,8 |
ХОЛП |
1,7 |
4,7 |
Диабеты |
1,4 |
3,9 |
Связанные с сердцем |
||
Кардиогенный шок |
7,6 |
21 |
Предшествующий ИМ < 6 часов |
5,1 |
11,9 |
Присутствие инотропной поддержки |
5,0 |
14,1 |
Предшествующий ИМ > 6-24 часов |
4,0 |
9,2 |
|
||
Предоперационная IABP |
3,4 |
8,9 |
Экстренная операция (без реанимации) |
2,8 |
6,2 |
Повторное АКШ |
2,8 |
7,5 |
Застойная сердечная недостаточность |
2,8 |
7,0 |
|
||
ЧТКА в приделах 6 часов |
2,6 |
7,7 |
Возраст > 65 лет |
2,4 |
4,2 |
Аритмии |
2,2 |
5,8 |
EF < 50% |
2,1 |
4,3 |
PCWP > 15 |
2,0 |
5,3 |
Наличие в/в введения нитроглицерина (NTG) |
1,7 |
4,5 |
IV класс |
1,6 |
4,8 |
Поражение ствола ЛКА |
1,6 |
4,5 |
Неотложные показания |
1,5 |
3,3 |
a Коэффициент вероятности риска (Risk ratio) = соотношение частоты смертности при наличии фактора риска и частоты смертности без фактора риска. Общая смертность после АКШ, выполненного у 230730 пациентов в 1995-1996 годах, составила 3,1%..
Таблица 4.3 Интраоперационные факторы и смертность при АКШ по базе данных STS (1995-196) |
||
Факторы риска |
Коэффициент вероятности рискаa |
Смертность (%) |
Интраоперационная IABP |
9,8 |
25,2 |
Выезд из операционной с антиаритмиками |
3,1 |
8,4 |
Выезд из операционной с инотропной поддержкой |
3,1 |
5,2 |
Использование желудочковой стимуляции |
2,4 |
6,1 |
Использование предсердной стимуляции |
1,7 |
4,7 |
Применение компонентов крови |
||
Криопреципитата |
5,3 |
15,1 |
Тромбоцитарной массы |
4,1 |
9,9 |
Свежезамороженной плазмы |
4,1 |
9,7 |
Эритроцитарной массы |
3,7 |
5,9 |
Таблица 4.4 Послеоперационные факторы и смертность при АКШ по базе данных STS (1995-1996) |
|||
Факторы риска |
Частота для 1st операции (%) |
Коэффициент вероятности риска |
Смертность (%) |
Мультисистемная недостаточность |
0,6 |
29 |
7,4 |
Остановка сердца |
1,3 |
30 |
64 |
Почечная недостаточность (диализ) |
0,8 |
18 |
48 |
Септицемия |
0,9 |
14 |
39 |
|
|||
Почечная недостаточность (без диализа: креатинин > 2,0) |
2,8 |
14 |
31 |
Вентиляция > 5 дней |
5,5 |
11 |
21 |
Перманентный шок |
1,5 |
10 |
28 |
Тампонада |
0,3 |
8 |
25 |
|
|||
Связанные с антикоагуляцией |
0,4 |
8 |
25 |
Периоперативный ИМ |
1,2 |
7 |
19 |
ЖК (GI) осложнения |
2,0 |
6 |
17 |
Реэксплорация при кровотечении |
2,1 |
5 |
13 |
Глубокая стернальная инфекция |
0,6 |
4 |
11 |
Таблица 4.5 Прогностические факторы операционной смертности по данным больших исследований (многофакторный анализ)2-7 |
|||||
Parsonnet2 |
Higgins3 (Кливлендская клиника) |
STS 19944 |
NNE5 |
VA System6 |
Штат NY7 |
Катастрофические состояния (ДМЖП) |
Экстренные ситуации |
Экстренная ситуация (реанимационная) |
Возраст > 75 лет |
Реоперации |
Бедственные ситуации (ДМЖП, кардиогенный шок) |
|
|||||
Возраст > 80 лет |
Креатинин > 1,9 |
Реоперации |
Экстренные ситуации |
Предоперационная IABP |
2nd реоперация |
Диализ-зависимая почечная недостаточность |
Тяжелая LV дисфункция |
Диализ-зависимая почечная недостаточность |
Реоперации |
В/в введение нитроглицерина (NTG) |
EF < 20% |
Экстренная ситуация |
Реоперации |
Кардиогенный шок |
Возраст > 65 лет |
Кардиомегалия |
Диализ-зависимая почечная недостаточность |
|
|||||
Реоперации |
Митральная регургитация |
Экстренная ситуация (нереанимационная) |
BSA < 1,6 |
Остаточная депрессия сегмента ST |
1st реоперация |
Возраст > 70 лет |
Возраст > 75 лет |
Креатинин > 1,5 |
Сопутствующая патология> 1 |
Периферическая сосудистая патология |
ЗСН |
|
|||||
EF < 30% |
Перенесенная сосудистая операция |
H/o шок |
Неотложные операции |
Классификация по ASA |
Диабеты |
Диабеты |
ХОЛП |
Женщины |
LVEDP > 22 |
Цереброваскулярная патология |
Нестабильная стенокардия |
Патологическое ожирение |
Анемия |
Предоперационная IABP |
Возраст 60-64 года |
Текущее использование диуретиков |
Клапанная операция |
Гипертензия |
Диабеты |
Периферическая сосудистая патология |
|
Повышение креатинина |
Поражение ствола ЛКА |
Таблица 4.6 Прогностические факторы операционной смертности установленные по базе данных ветеранов6 |
|
Факторы риска |
Коэффициент вероятности |
Реоперация |
2,2 |
Предоперационная IABP |
2,0 |
В/в введение нитроглицерина (NTG) |
1,7 |
Кардиомегалия |
1,5 |
Остаточная депрессия сегмента ST |
1,4 |
Периферическая сосудистая патология |
1,4 |
Классификация по ASA |
1,4 |
Текущее использование диуретиков |
1,3 |
Цереброваскулярная патология |
1,3 |
Застойная сердечная недостаточность |
1,2 |
Креатинин |
1,2 |
Для расчета операционного риска идентифицируют факторы риска, а их коэффициенты вероятности умножают на базовый операционный риск в данном учреждении.
Таблица 4.7 Бальная система подсчета степени риска, принятая в Кливлендской клинике |
|
Предоперационный фактор |
Количество баллов |
Экстренная ситуация |
6 |
Креатинин > 1,6-1,8 |
1 |
Креатинин ≥ 1,9 |
4 |
Тяжелая LV дисфункция |
3 |
Реоперация |
3 |
Митральная регургитация |
3 |
Возраст 65-74 |
1 |
Возраст > 75 |
2 |
Перенесенная сосудистая операция |
2 |
ХОЛП |
2 |
Гематокрит < 34% |
2 |
Аортальный стеноз |
1 |
Вес ≤ 65 кг |
1 |
Диабеты |
1 |
Цереброваскулярная патология |
1 |