Период искусственного кровообращения

Легкие во время ИК не вентилируются.

Среднее кровяное давление 55-65 мм Hg следует поддерживать с помощью вазодилятаторов (наркотиков или ингаляционных анестетиков) или вазопрессоров (фенилэфрин). Если во время байпасса обеспечивается адекватный поток, органная системная перфузия должна быть адекватной. Церебральный кровоток всегда вызывает предельную заботу и определяется, главным образом, не насосной скоростью потока, а артериальным давлением.²⁰ Тем не менее, церебральный кровоток обычно поддерживается ауторегуляцией до тех пор, пока артериальное давление не падает ниже 40 мм Hg. Однако такая реакция часто бывает неадекватной у диабетиков и гипертензивных пациентов. Введение кардиоплегии обычно связано со значительным транзиторным снижением системного сосудистого сопротивления.

Меры по оптимизации почечной функции должны быть учтены у пациентов с предоперационной почечной дисфункцией (креатинин > 1,5 мг/дл), особенно у диабетиков и гипертензивных пациентов. Эти меры включают инфузию маннитола (25 грамм), допмин (3μг/кг/мин),²¹ фуросемид и возможно дилтиазем (3μг/кг/мин) во время ИК. Поддержание более высокого среднего перфузионного давления во время искусственного кровообращения (около 80 мм Hg) и продолжение насосного отрезка в течение максимально короткое периода времени также может оказывать благотворное воздействие. Однако основной причиной постоперационной почечной дисфункции является состояние низкого выброса, поэтому поддержание удовлетворительной гемодинамики при прекращении искусственного кровообращения имеет существенное значение.

Легкие вентилируются, при необходимости инициируется пейсмекер, и начинается отлучение от искусственного кровообращения, так как это описано ниже.

Несмотря на отличную миокардиальную защиту, многие пациенты с плохой желудочковой функцией, существующей ишемией или недавним инфарктом в течение нескольких часов требуют инотропных препаратов для поддержки миокардиальной функции. При оценке миокардиальной функции и определения необходимости назначения инотропов анестезиолог должен работать совместно с хирургом. Визуальный контроль сердца, оценка сердечного выброса и давлений наполнения катетером Сван-Ганса и TEE сканирование могут быть использованы для оценки желудочковой функции. Например, признаки новых нарушений регионального движения стенки могут указывать на технические проблемы, связанные с потоком по шунту, которые нужно корригировать. Соответствующий выбор инотропов детально рассматривается в 10 главе.^23-25

Протамин назначается для нейтрализации эффектов гепарина в соотношении 1:1. После его введения в соответствующем количестве, ACT возвращается к исходному уровню. Однако у пациентов со значительной тромбоцитопенией и коагулопатиями ACT может оставаться удлиненным, несмотря на отсутствие эффектов гепарина. Эта проблема решается с помощью Medtronic Hepcon system, которая измеряет уровень гепарина в потоке крови, Если кровотечение стойкое и, вероятно, не имеет хирургической природы, необходимо лечить, основываясь на предположении гематологических нарушений, если лаборатория не может быстро обеспечить результатами протромбинового времени (PT), тромбинового времени (TT) и содержания тромбоцитов. Обычно вводятся апротенин²⁶, факторы свертывания крови, криопреципитат и/или тромбоциты. Получение тромбоэластограммы или Sonoclot signature может быть ценным для выявления гемостатических дефектов, несмотря то, что большинство пациентов, при наличии стойкого кровотечения, получают «убойную» терапию. Дальнейшее обсуждение проблем, связанных с послеоперационным кровотечением представлено в 8 главе.