Экстренные мероприятия.

Обеспечение проходимости дыхательных путей. У пострадавшего с нарушениями сознания менее 12 баллов (сопор – кома) должна быть произведена интубация трахеи. Любые сомнения в необходимости интубации трактуются как показания к этой манипуляции. Интубация должна выполняться без разгибания шейного отдела позвоночника, поэтому предпочтительный путь – назофарингеальный.

Обеспечение оксигенации путем ингаляции кислорода. При наличии угнетения сознания до комы проводится вспомогательная искусственной вентиляции легких кислородо-воздушной смесью с содержанием кислорода не менее 40%. При проведении ИВЛ следует предупреждать эпизоды несинхронности пациента с респиратором, вызывающие резкое повышение внутричерепного давления, подбором режимов вентиляции или введением короткодействующих миорелаксантов и седативных средств.

Коррекция артериальной гипотонии путем активной инфузионной терапии и, при необходимости, одновременного использования вазопрессоров.

Коррекция судорожного синдрома и психомоторного возбуждения путем использования бензодиазепинов и барбитуратов (при отсутствии артериальной гипотонии).

Срочные мероприятия.

Нейрохирургическая тактика. Проводится удаление супратенториальных гематом, вызывающих дислокацию, а также образований задней черепной ямки, являющихся причиной ликворообструкции. При необходимости – ликворошунтирующие операции. Вопрос о виде трепанации (костно-пластическая или декомпрессивная) решается индивидуально.

Анестезиологическое пособие.

Принципиальными моментами проведения анестезиологического пособия является поддержание перфузии и оксигенации мозга. При проведении ИВЛ – предупреждение эпизодов гипоксемии, гипо- и гиперкапнии. Инфузионная и, при необходимости, вазопрессорная поддержка для предупреждения эпизодов артериальной гипотонии.

Интенсивная терапия.

Проведение рациональной интенсивной терапии должно основываться на мониторинге жизненно важных функций. Следует стремиться к осуществлению нейромониторинга, мониторинга кровообращения, дыхания и оксигенации. Оптимальным является непрерывное измерение внутричерепного давления (датчик устанавливается в субдуральном пространстве или в паренхиме мозга), мониторинг артериального давления (лучше – инвазивным способом), пульсоксиметрия, мониторинг содержания углекислого газа в конечно-выдыхаемых порциях воздуха и ЭКГ.

При возможности данный диагностический комплекс может быть расширен за счет контроля оксигенации мозга тем или способом, мониторингом центрального венозного давления и содержания газов в артериальной и венозной крови.

Основные цели: поддержание достаточного церебрального перфузионного давления, предупреждение критического повышения внутричерепного давления, адекватная оксигенация артериальной крови.

Церебральное перфузионное давление (ЦПД) рассчитывается как разница между средним артериальным давлением и средним внутричерепным давлением (ВЧД). При возможности, проводится измерение ВЧД в субдуральном пространстве или в паренхиме мозга. АД измеряется неинвазивным способом или, лучше, инвазивным. Расчетное ЦПД должно быть не менее 70 мм рт. ст. При невозможности измерения ВЧД, его уровень расценивается приблизительно как 20-25 мм рт.ст. Поэтому среднее системное АД должно составлять не менее 90-95 мм рт.ст. (не менее 130/80 мм рт.ст.).

Насыщение гемоглобина артериальной крови должно быть не менее 98% (по данным пульсоксиметрии или инвазивного исследования газового состава крови).

Следует предупредить воздействие следующих факторов, снижающих перфузию и оксигенацию мозга:

• Резкое повышение внутригрудного давления

• Гипо- и гиперосмолярность

• Гипо-и гиперкапния

• Гипо- и гипергликемия

• Гипертермия

• Судорожная активность

В соответствии с лечебной доктриной и возможностями мониторинга мероприятия интенсивной терапии можно разделить на две группы: проводимые при отсутствии нейромониторинга и проводимые при использовании нейромониторинга (как минимум ВЧД).

Мероприятия интенсивной терапии, проводимые при невозможности использования нейромониторинга.

Центральная гемодинамика.

Инфузионная терапия в объеме, достаточном для купирования гиповолемии и коррекции электролитных нарушений (не менее 40 мл/кг/сут). Предпочтение инфузии кристаллоидов, не содержащих 5% глюкозу. Поддержание нормоосмоляльности, нормогликемии, нормокалиемии и нормонатриемии.

Инфузия вазопрессоров при необходимости поддержания системного АД. Обязательным является проведение мониторинга сердечного ритма, что позволяет избежать жизнеугрожающих аритмий. Избыточные потери жидкости из-за повышенного диуреза при использовании вазопрессоров должны быть корригированы увеличением инфузионной поддержки.

Повышение АД не корригируется. Применение гипотензивных препаратов ограничивается редкой ситуацией острой левожелудочковой недостаточности.

Обеспечение внешнего дыхания.

Искусственная и вспомогательная вентиляция легких проводят независимо от того, есть или нет нарушения внешнего дыхания. Показанием к ИВЛ являются нарушения созгнания до сопора и комы. ИВЛ проводят до восстановления уровня сознания не менее 12 баллов по ШКГ.

При проведении ИВЛ следует стремиться к нормовентиляции и нормокапнии, избегать несинхронности дыхательных попыток больного и работы респиратора. Предпочтительными являются режимы вентиляции, вызывающие минимально возможное повышение внутригрудного давления. Оптимальное содержание кислорода в дыхательной смеси – 40%. При ухудшении неврологического статуса вследствие дислокации мозга возможно увеличение содержания кислорода во вдыхаемой смеси вплоть до 100%. Обязательно поддержание PEEP и эпизодических раздуваний легких.

Для профилактики ишемии и гипоксии мозга все манипуляции, связанные с размыканием контура аппарата ИВЛ должны сопровождаться пре- и постоксигенацией 100% - ным кислородом. Санация трахео-бронхиального дерева (обычная и бронхоскопическая) проводятся, при возможности, на частично разомкнутом контуре. Чем глубже угнетение сознания, тем более кратковременными должны быть эпизоды санации.

Другие мероприятия.

Положение больного в постели - с приподнятым на 30-40° головным концом.

Коррекция ДВС-синдрома ежедневным использованием свежезамороженной плазмы и криопреципитата.

Профилактика ТЭЛА – с третьих суток низкомолекулярные гепарины или небольшие дозы (до 20000 ЕД/сут) обычного гепарина.

Назначение антибактериальных средств исходит из знания характера и чувствительности микробной флоры конкретного отделения реанимации.

С ранних сроков пребывания больного - проведение настойчивых попыток медикаментозной стимуляции желудочно-кишечного тракта с применением энтерального питания для снижения вероятности язвообразования и желудочно-кишечных кровотечений. К третьим суткам пациент должен получать сбалансированные смеси из расчета 2000-4000 ккал/сут и 1,5-2 г/кг белка в сутки.

Мероприятия интенсивной терапии, проводимые при использовании нейромониторинга (как минимум ВЧД).

Контроль ВЧД позволяет использовать на высоте внутричерепной гипертензии гиперосмолярные растворы (маннитол, гипертонический раствор натрия хлорида) и кратковременную гипервентиляцию.