esmeron_2011-1

зуется при быстрой последовательной индукции анестезии, то рекомендуется приступать к интубации через 90 с после введения препарата.

VI.1.3. Интубационная доза для процедур короткой продолжительности

Когда с целью проведения интубации Эсмерон вводится в дозах 0,3–0,45 мг/кг, приемлемые условия для интубации наступают в интервале 90–120 с после введения препарата при условии достижения достаточной глубины анестезии. Данные по ожидаемой продолжительности действия препарата приведены в таблице 16.

VI.2. Поддерживающая доза

VI.2.1. Поддержание дозы путем повторных болюсных введений

Рекомендуемая поддерживающая доза для Эсмерона составляет 0,15 мг/кг. Идеальным моментом для введения поддерживающей дозы является достижение 25% восстановления величины мышечного сокращения от контроля или регистрация 2–3 ответов на TOF-сти- муляцию.

Поддерживающая доза Эсмерона должна быть снижена до 0,075–0,1 мг/кг в следующих случаях:

–ингаляционная анестезия;

–проведение хирургических вмешательств в условиях гипотермии;

–у пожилых пациентов;

–у пациентов с нарушением функции печени или почек.

VI.2.2. Поддержание дозы путем непрерывной инфузии

Если планируется введение поддерживающей дозы Эсмерона методом непрерывной инфузии, то рекомендуется вначале использовать нагрузочную дозу 0,6 мг/кг. Инфузия начинается, когда нервномышечная проводимость начнет восстанавливаться. Скорость инфузии должна подбираться с таким расчетом, чтобы поддерживать величину мышечного ответа на стимуляцию на уровне 10% по сравнению с контролем или 1–2 ответа на TOF-стимуляцию. У взрослых при проведении внутривенной анестезии скорость инфузионного введения Эсмерона для поддержания этого уровня нервно-мышечно- го блока составляет 0,3–0,6 мг/кг/час (5–10 мкг/кг/мин).

71

Скорость инфузии Эсмерона следует снизить до 0,3–0,4 мг/кг/час (5–7 мкг/кг/мин) в следующих случаях:

–достижение равновесного состояния при проведении ингаляционной анестезии;

–проведение хирургических вмешательств в условиях гипотермии;

–у пожилых пациентов;

–у пациентов с нарушением функции печени или почек.

* При проведении ингаляционной анестезии, при хирургических вмешательствах в условиях гипотермии, у пожилых пациентов, у пациентов с нарушением функции печени или почек.

72

В таблице 18 приводится обзорная информация по рекомендуе мым дозировкам Эсмерона у различных пациентов с различной мас сой тела и в разных клинических ситуациях.

Во всех случаях рекомендуемые дозы должны уточняться и под бираться в соответствии с терапевтическим ответом на введение препарата. Желателен непрерывный мониторинг нервно мышечной проводимости, поскольку существуют значительные вариации меж ду пациентами по потребности в инфузионной дозе Эсмерона .

VI.2.3. Продолжительное введение Эсмерона в отделении интенсивной терапии

Рекомендуемая начальная доза Эсмерона составляет 0,6 мг/кг, после чего при 10% восстановлении нервно мышечной проводимо сти или регистрации 1–2 ответов на TOF стимуляцию начинается постоянная инфузия.

В каждом конкретном случае дозировку следует постоянно регули ровать в зависимости от ответа пациента. Это означает, что выбранная скорость инфузии должна обеспечивать поддержание 10% ответа на одиночное раздражение или 1–2 ответов на TOF стимуляцию.

Рекомендуемая начальная скорость инфузии составляет 0,3–0,6 мг/кг/ч (5–10 мкг/кг/мин) на протяжении первого часа введения препарата со снижением ее в течение последующих 6–12 ч в соответствии с индивидуальным ответом пациента. В дальнейшем индивидуальная скорость инфузии практически не меняется.

Скорость непрерывной инфузии варьирует в широких пределах, составляя 0,2–0,3 мг/кг/ч (3–5 мкг/кг/мин) у пациентов с ПОН и 0,4–0,5 мг/кг/ч (7–8 мкг/кг/мин) у пациентов без недостаточности внутренних органов.

Для обеспечения оптимального индивидуального контроля за со стоянием пациента настоятельно рекомендуется осуществлять по стоянный мониторинг нервно мышечного проведения.

VI.3. Восстановление нервно мышечной проводимости

Послевосстановленияответамышцынаодиночныйстимулдо25%от контроля, дальнейшее восстановление нервно мышечной передачи уже не зависит от введенной дозы и продолжительности поддержи вающего введения Эсмерона. Время спонтанного восстановления (время, необходимое для восстановления величины мышечного со кращения с 25 до 75%) составляет 14 мин.

73

Устранение нервно мышечного блока, вызванного действием Эсмерона, достигается введением обычных антагонистов, таких как неостигмин и эдрофоний при условии, что эти препараты вводятся придостижении25%восстановлениявеличинымышечногосокращения. В этом случае восстановления нервно мышечной передачи до 75% можно ожидать в течение 5 минут, а соотношения TOF с 0,7 до 0,8 – в течение 8 минут.

VII. Заключение

Эсмерон представляет собой недеполяризующий аминостеро идный миорелаксант, имеет низкую силу действия и среднюю про должительность действия, характеризуется быстрым началом дей ствия и, что более важно, быстрым достижением хороших условий для выполнения интубации при введении стандартных интубацион ных доз.

После внутривенного введения однократной болюсной дозы кри вая изменения плазменной концентрации во времени имеет трехэкс понентный характер. У здоровых взрослых людей средняя величина (доверительный интервал 95%) t1/2 beta составляет 73 (66–80) мин, VDss – 203 (193–214) мл/кг, клиренс – 3,7 (3,5–3,9) мл/кг/мин.

У гериатрической группы пациентов и у больных с нарушением функции печени и почек клиренс Эсмерона снижен, у детей – повы шен. Во время проведения кесарева сечения параметры фармакоки нетики препарата такие же, как и у остальных категорий взрослых. Плацентарный перенос Эсмерона незначителен. Среднее соотно шение концентрации Эсмерона в пупочной вене/венозной крови матери около 0,18.

Независимо от способа введения Эсмерона при проведении хи рургических вмешательств – повторными дозами или в виде непре рывной инфузии, накопления Эсмерона в организме не происходит. В условиях гипотермии t1/2 beta удлиняется, а эффективная концен трация в плазме крови снижается примерно на 50%.

Эсмерон выводится из организма в неизменном виде с желчью и мочой практически в равном соотношении. Активных метаболитов не выявлено.

Действие препарата зависит от дозы, что облегчает его примене ние в большинстве клинических ситуаций. Хорошие и отличные ус ловия для выполнения интубации в ходе сбалансированной анесте

74

зии или быстрой последовательной индукции анестезии могут быть достигнуты при введении Эсмерона не только в стандартной инту бационной дозе 0,6 мг/кг, но также в менее (0,3–0,45 мг/кг) и более (до 1,2 мг/кг) высоких дозах.

Вдозе 0,6 мг/кг начало действия Эсмерона наступает примерно в 2 раза быстрее, чем после введения эквипотенциальных доз векуро ния и атракурия при почти одинаковой продолжительности дейст вия. При назначении Эсмерона в указанной дозе хорошие и отлич ные условия для интубации у большинства пациентов наступают в течение 60 с. Продолжительность действия при введении более низ ких доз Эсмерона укорачивается (около 22 мин после инъекции 0,45 мг/кг), а более высоких доз – удлиняется (примерно 73 мин по сле инъекции 1,2 мг/кг).

Вдозе 0,9–1,0 мг/кг, рекомендуемой для быстрой последователь ной индукции, Эсмерон обладает сопоставимым с сукцинилхоли ном временем начала действия и обеспечивает сходные с ним усло

вия для проведения интубации. Поэтому при осуществлении быст рой интубации трахеи в неотложных ситуациях Эсмерон представ ляет собой альтернативу сукцинилхолину, особенно если введение сукцинилхолина больному противопоказано. У пациентов пожилого

истарческого возраста, у больных с нарушением функции печени или почек продолжительность действия препарата может умеренно увеличиваться. У детей следует ожидать некоторого укорочения продолжительности эффекта Эсмерона. Укорочение времени дей ствия препарата может наблюдаться также у пациентов, длительно принимающих фенитоин или карбамазепин.

Поддержание нервно мышечного блока легко достигается повтор ными болюсными введениями препарата либо продолжительной ка пельной инфузией. Галогенизированные ингаляционные анестетики могут вызывать пролонгацию действия повторных доз Эсмерона, сни жая тем самым потребность в препарате. В любое время нервно мы

шечный блок может быть устранен путем введения антихолинергичес ких препаратов, назначаемых при восстановлении величины мышечного сокращения до уровня 25% по сравнению с контролем. После введения этих препаратов, восстановление нервно мышечной передачи до 75% происходит в течение 5 минут, а увеличение соотношения TOF c 0,7 до 0,8 – в течение 8 минут.

Эффективность и безопасность Эсмерона подтверждены во многих исследованиях у детей различного возраста, пожилых пациентов, пациентов с дисфункцией органов, а также у взрослых людей без какой либо клинически значимой патологии.

75

Эсмерон обладает высокой селективностью действия на нико тиновые холинергические рецепторы скелетной мускулатуры. Пре парат слабо влияет на высвобождение гистамина на системном уровне и не оказывает клинически значимого влияния на деятель ность сердечно сосудистой системы у большинства пациентов, включая больных с заболеваниями сердца и сосудов.

Эсмерон в полной мере применим для интубации при обычной анестезии, а также в случаях быстрой последовательной индукции. Препарат с высокой степенью эффективности и безопасности назначается практически при всех видах хирургических вмешательств, включая (но не ограничиваясь ими) плановую анестезию, манипуляции средней продолжительности, операции в условиях искусственной гипотермии, «fast track» кардиоанестезию и прочие более длительные процедуры.Темнеменее,какиприиспользованиидругихмиорелаксантов, дляпредупреждениянедостаточнойдозировкиипередозировкипрепарата вовсехситуацияхнастоятельнорекомендуетсяосуществлятьмониторинг глубины нервно мышечного блока.

76

ПоддерживаюДоза миорелаксанта, вводимая через определен-

77

78

Мониторинг функции нервно мышечного проведения

Мониторингфункциинервно мышечнойпроводимостивовремяипослеанес тезии является важной задачей, поскольку дает объективную ин формацию о глубине мышечной релаксации под воздействием мио релаксантов. В целом нервно мышечная проводимость оценивается по мониторингу мышечного сокращения в ответ на стимул (акце леромиография, механомиография, электромиография): сокраще ние приводящей мышцы большого пальца кисти после перифериче ской электростимуляции локтевого нерва. Используются различные методы стимуляции; в исследованиях, посвященных изучению Эс мерона, применялась стимуляция единичным импульсом (single twitch stimulation), стимуляция серией из четырех последователь ных импульсов (train of four, TOF), либо комбинация этих двух ме тодов. В ходе выполнения TOF стимуляции каждые 15 с генериру ется четыре последовательных монофазных низкочастотных (2 Гц) импульса. Преимуществом TOF стимуляции является отсутствие необходимости получения контрольного ответа на стимуляцию. Первый импульс в квадропоследовательности называется Т1, и его величина принимается за контрольную. Последующие импульсы обозначаются соответственно Т2, Т3 и Т4. Ответы на стимулы запи сываются до тех пор, пока TOF отношение (T4/T1) не станет0,7 0,9 или Т1 не достигнет или не превысит 90% уровень по срав нению с контрольной величиной.

Важные термины, используемые при мониторинге нервно мышечной проводимости

•Начало действия: промежуток времени от момента введения миорелаксанта до максимального подавления ответа на стиму ляцию.

•Клиническая продолжительность действия: промежуток вре мени от момента введения миорелаксанта до 25% восстановле ния Т1 (продолжительность 25%).

•Индекс восстановления: промежуток времени между восста новлением Т1 с 25 до 75% (время восстановления 25–75%).

•Восстановление: время до достижения TOF соотношения

(T4/T1) величины 0,9.

79

IX. Литература

1.Кириенко П. А., Гриненко Т. Ф., Борзенко А. Г., Гельфанд Б. Р.

Новые мышечные релаксанты в клинической анестезиологии // Анестезиология. – 2001. – Т. 3, № 7.

2.Кириенко П. А., Гриненко Т. Ф., Черниенко Л. Ю., Гельфанд Б. Р.

Цисатракуриум в лапароскопической хирургии // Consilium. Med. – 2002. – Т. 4, № 4.

3.Клиническая анестезиология. Справочник. (пер. с англ., доп.) / Под ред. В. А. Гологорского, В. В. Яснецова. – М.: ГЭОТАРМЕД., 2001. – 816 с.

4.Федоровский Н. М., Груздев В. Е., Куренков Д.В., Клебановский М.А. Сравнительная характеристика некоторых современных миорелаксантов и их комбинированное применение» // Вест. интенсив. терап. – 2004. – № 1.

5.Abouleish E., Abboud T., Lechevalier T. et al. Rocuronium (Org, 9426) for Caesarean section // Brit. J. Anaesthesiol. – 1994. – Vol. 73. – P. 336–341.

6.Agoston S. Interactions of volatile anaesthetics with rocuronium bromide in perspective // Eur. J. Anaesthesiol. – 1994. – Vol. 11 (Suppl. 9). – P. 107–111.

7.Agoston S. Muscle relaxants // Meyler’s side effects of drugs; an encylopedia of adverse reactions and interactions / Ed. M. N. G. Dukes. – Amsterdam: Elsevier, 1976. – P. 262–303.

8.Agoston S. Onset time and evaluation of intubating conditions: rocuronium in perspective // Eur. J. Anaesthesiol. – 1995. – Vol. 12 (Suppl. 11). – P. 31–37.

9.Al-Khafaji A. H., Dewhirst W. E., Cornell C. J. Jr, Quill T. J.

Succinylcholine-induced hyperkalemia in a patient with mucositis secondary to chemotherapy // Crit. Care Med. – 2001. – Vol. 29, № 6. – P. 1274–1276.

10.Al-Takrouri H., Martin T.W., Mayhew J. F. Hyperkalemic cardiac arrest following succinylcholine administration: The use of extracorporeal membrane oxygenation in an emergency situation // J. Clin. Anesth. – 2004. – Vol. 16, № 6. – P. 449–451.

11.Alvarez-Gomez J. A., Estelles M. E., Fabregat J. et al.

Pharmacokinetics and pharmacodynamics of rocuronium bromide in adult patients // Eur. J. Anaesthesiol. – 1994. – Vol. 11 (Suppl. 9). – P. 53–56.

12.Alvarez-Gomez J. A., Fabregat J., Estelles M. E. et al. Speed in intubation with a new neuromuscular blocking drug, rocuronium bromide (Org. 9426) // Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. – 1994. – Vol. 41. – P. 3–6.

80