анестезия в нейрохирургии-доклад 22.09.11-1

•Важным фактором адекватной нейровегетативной стабилизации больного в ходе удаления опухоли и аневризм считается введение опиоида, нейропептида и альфа-2-адреноагониста во время вводного наркоза до интубации трахеи в дозах, обеспечивающих уровень нейровегетативной стабилизации, достаточной для проведения самого травматичного этапа операции. Еще до воздействия таких факторов, как ларингоскопия и введение эндотрахеальной трубки, перевод больного на ИВЛ, окончательная укладка на операционном столе, в ЦНС формируется защитная доминанта, обеспечивающая функциональный покой мозга.

•У большинства больных формируется устойчивая компенсаторная система поддержания адекватного перфузионного давления мозга, одним из компонентов которой является повышение АД. Следует чрезвычайно осторожно относиться к коррекции артериальной гипертензии в предоперационном периоде.

•Если систолическое АД не превышает 160-180 мм рт.ст., то его коррекция у этой категории больных перед операцией, скорее всего, нецелесообразна.

•Больным с клиническими признаками повышения внутричерепного давления и перифокального отека вещества головного мозга предоперационном периоде показано назначение глюкокортикоидов. При локализации опухоли в параселлярной области (в области турецкого седла) использование глюкокортикоидов обязательно. Дозировка зависит от тяжести состояния пациента и колеблется в среднем от 12 до 36 мг в сутки в пересчете на дексаметазон.

•Противосудорожная терапия является важнейшим компонентом предоперационной подготовки пациента. Если противосудорожные препараты больной получал до поступления в стационар, то эти назначения выполняются весь предоперационный период.

•В последние годы используется профилактическое введение антибиотиков. Основанием для этого послужила концепция «стерильного свертка крови», в основе которой лежит представление о том, что любой сверток крови, образующийся в операционной ране, должен быть насыщен антибиотиками. Считается, что длительность операции более 2 часов является одним из показаний к применению этой методики. Кроме того, любой доступ через пазухи, использование в ходе операции микроскопа и прочее, также являются относительными показаниями к применению этого метода.

•Первая доза антибиотика должна быть введена до разреза кожи. Одним из оптимальных вариантов является использование роцефина (цефтриаксон). Этот антибиотик обладает достаточно широким спектром действия, нетоксичен, вводится один раз в сутки. У взрослого человека 1 г препарата вводится до индукции наркоза и 1 г - на следующий после операции день.

•У больных с внутричерепными опухолями гиповолемия встречается довольно часто. Основными причинами являются терапия мочегонными препаратами, длительное лежачее положение (гиподинамия), нарушения аппетита и рвота. Такие пациенты имеют клинические признаки гиповолемии – суховатые язык и кожные покровы, вялый тургор мягких тканей, артериальную гипотензию и склонность к постуральным коллапсам. В анализах крови можно отметить такие признаки сгущения крови, как высокий гематокрит, относительно высокий уровень гемоглобина, повышенную осмолярность плазмы крови и пр. Этим больным показана инфузионная терапия, направленная на возмещение ОЦК.

•Предпочтение чаще отдается физиологическому раствору хлорида натрия. Многочисленные исследования показали, что этот раствор способствует эффективной стабилизации ОЦК за счет коррекции гипогидратации интерстициального пространства. Использование кристаллоидов снижает вероятность аллергических реакций, нарушений гемокоагуляции, нередко сопряженных с введением коллоидов. Пациенту с массой тела около 70 кг перед вводным наркозом желательно ввести в/в капельно до 1,5 л 0,9 % раствора хлорида натрия с 20 мл панангина в течение 1-1,5 ч. В преднаркозную инфузионную терапию включаются гидроксиэтилкрахмалы (Рефортан, Волювен, Стабизол и др.) и гелофузин. Эти растворы стабилизируют системную гемодинамику во время вводного наркоза.

•Больным проводится тотальная внутривенная анестезия с АИВЛ или комбинированный эндотрахеальный наркоз с севораном.

•Премедикация включала:

1.Ваголитики (атропин 0,5-1 мг)

2.Антигистаминные (димедрол 5-10 мг)

3.Наркотические анальгетики (по показаниям)

4.Нейропептид (даларгин 14 мкг/кг)

•Положение больного на операционном столе: на спине (наиболее часто), на боку, на животе и сидя.

•Положение на спине используется при локализации образования в лобной, теменной, височной областях, на основании черепа в передней и средней черепных ямках. Голова всегда располагается чуть выше предсердий, но не настолько высоко, чтобы существенно увеличить риск воздушной эмболии. Как правило не наблюдается клинически значимой воздушной эмболии при приподнимании головного конца операционного стола до 30°. При повороте головы пациента направо или налево под противоположное плечо необходимо подложить валик и добиться такого положения шеи, которое не дает перегиба вен или максимально уменьшает его.

•Положение на боку используется при теменной, затылочной локализации опухолей, а также у больных, у которых поворот шеи затруднен («короткая шея», тучные пациенты, выраженный шейный остеохондроз, любые варианты нестабильности шейного отдела позвоночника, при наличии выраженных симптомов вертебробазилярной недостаточности). Следует подчеркнуть, что при укладывании больного в эту позицию поворот головы и туловища осуществляется строго одновременно, шея постоянно находится в нейтральной позиции.

•Для защиты от сдавления плечевого сплетения в подмышечную область укладывается мягкий валик. Все места локального давления, в том числе между ногами больного, защищаются мягкими подушечками. Ноги умеренно сгибаются в тазобедренных и коленных суставах.