анестезия в нейрохирургии-доклад 22.09.11-1

Положение больного на боку. Стрелками показана одновременность поворота головы и туловища

•Положение на животе иногда используется при удалении объемных образований затылочной локализации. Под грудную клетку необходимо заранее подготовить мягкие валики, назначение которых так приподнять грудную клетку, чтобы максимально облегчить движения диафрагмы. Важно контролировать положение рук больного, избегая нефизиологичных отведений и осевых ротаций. Тщательно защищаются мягкими подушечками все костные выступы, контактирующие с операционным столом и приспособлениями к нему.

Положение больного на животе. Показана жесткая скелетная фиксация головы в операционном головодержателе и прокладки, обеспечивающие свободное провисание передней брюшной стенки

•Положение сидя - одно из наиболее «древних» в нейрохирургии положений больного на операционном столе, первые публикации относятся к 1913 г. В последние годы, по наблюдениям нейроанестезиологов, частота использования сидячего положения больного снижается. Применяется при локализации опухолей в ЗЧЯ и пинеальной области (находится над четверохолмием).

•При использовании этого положения чрезвычайно важна надежная фиксация пациента, сохраняющая исходную позицию столько, сколько это необходимо, в то же время, позволяющая изменить наклон головы без угрозы перерастяжения шейного отдела позвоночника в условиях миорелаксации. Необходимо, чтобы головодержатель фиксировался к той части операционного стола, на котором находится грудная клетка больного. Это обеспечивает синхронное движение туловища и головы при изменении угла наклона головной части операционного стола.

Положение больного сидя. Показано оптимальное расположение головодержателя на операционном столе. Нежелательный вариант крепления зачеркнут

Вводный наркоз (индукция)

•Вводный наркоз в структуре анестезиологического обеспечения занимает короткий промежуток времени 5-7 минут. Этот этап оказывает определяющее влияние на состояние головного мозга и условия оперативного вмешательства и может быть наиболее опасным для больного в сравнении с другими этапами анестезиологического пособия.

•Одним из оптимальных вариантов индукции наркоза у больных с опухолями и аневризмами считается следующий: вначале внутривенно вводится миорелаксант недеполяризующего типа действия (павулон, ардуан или эсмерон) в дозировке, указанной в инструкции для этого препарата (общее требование к миорелаксантам в нейроанестезиологии - отсутствие гистаминреализующего и ганглиолитического действия, желательно избегать препаратов, метаболиты которых могут повысить судорожную готовность мозга). Затем сразу за миорелаксантом вводится гипнотик диприван в дозе от 1,5 до 2,5 мг на 1 кг массы тела пациента (тиопентал натрия в дозировке 4-6 мг/кг). Критерий достаточности - полное выключение сознания, фиксация глазных яблок, зрачки умеренно расширены, реакция зрачков на свет сохранена.

•Затем вводится смесь фентанила 5,7 – 14,2 мкг/кг (4-10 мл), даларгина 14,2 мкг/кг (1 мл) и клофелина 0,7 – 1,4 мкг/кг (0,5-1 мл) в одном шприце. После введения дипривана практически у всех больных наступает умеренное снижение АД. Введение фентанила, даларгина и клофелина сопровождается стабилизацией АД на цифрах, близких к исходным (т. е. до начала вводного наркоза). При этом изменения АД и ВЧД происходят достоверно более синхронно, что обеспечивает стабильный уровень перфузионного давления мозга, чем при использовании вместо дипривана тиопентала натрия.

•После перевода больного на ИВЛ подбирают параметры вентиляции, обеспечивающие нормовентиляцию при давлении в дыхательном контуре на вдохе не выше 15-18 см вод.ст. О восполнении ОЦК и введении антибиотиков говорилось выше.

•Раннее введение миорелаксанта недеполяризующего типа действия целесообразно, для обеспечения равномерного выключения сознания и мышечного тонуса, что дает возможность более адекватно проводить масочную вентиляцию без отрицательных влияний на ВЧД. Миорелаксанты деполяризующего действия не используются, так как приводят к развитию мышечных фасцикуляций, напряжению больного, росту внутригрудного давления с затруднением венозного оттока из полости черепа и внутричерепной гипертензии.