Ранняя направленная терапия
ПРОТОКОЛ
ЦВД
АДср
Цели
достигнуты
Кристаллоиды
Коллоиды
Вазоактивные
препараты
Эритромасса до Ht>30%
Инотропные
препараты
Больница (ОРИТ) |
(Rivers( i rs |
E.. NEJM,J , 2001,, 345,, 1368)) |
|
ВЛИЯНИЕ ИНОТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ НА АДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ РЕЦЕПТОРЫ
|
|
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИ СРЕДНЕЙ |
|||
ИНОТРОПНОЕ |
АКТИВИЗАЦИЯ |
|
ДОЗИРОВКЕ |
|
|
|
|
|
|||
ИНО- |
ХРОНО- |
СОСУДО- |
|||
СРЕДСТВО |
РЕЦЕПТОРОВ |
||||
|
|
ТРОПН |
ТРОПНАЯ |
СУЖИВА- |
|
|
|
АЯ |
|
ЮЩИЯ |
|
Адреналин |
α1 β1 |
β2 |
+ + + |
+ + + |
+ + |
Норадреналин |
α1 β2 |
+ + + |
+ + + |
+ + + + |
|
Допамин |
α1 β1 |
|
+ + + |
+ + |
± |
Добутамин |
α1 β1 |
β2 |
+ + + |
+ |
± |
Изопротеринол |
β1 β2 |
+ + + + |
+ + + + |
- |
|
Восстановление нормальных величин Вазопрессоры АД
50.
Дофамин или норадреналин?
|
Р = 0,07 по |
(%) |
логарифмическому |
ранговому критерию |
|
|
|
выживания |
Норадреналин |
|
|
Вероятность |
Дофамин |
|
Дней с даты случайного отбора
Переменная Побочные эффекты
Аритмия – к-во (%)
Уровень риска (ДУ 95%)
Тип шока
Гиповолемический
Кардиогенный
Септический
Все пациенты
|
В пользу |
В пользу |
|
норадреналина |
дофамина |
Дофамин |
Норадреналин |
Значение Р |
|
|
Де Бэкер (De Backer) и др., N Engl J Med 2010 г.
Норадреналин и кровоток по шунтам |
|
||
1. Кровоток по ВГА – норадреналин 200 нг/кг мин |
* |
||
40 |
|
34,3 |
|
|
|
|
|
30 |
26,5 |
|
|
20 |
|
|
|
10 |
|
|
|
0 |
|
|
|
|
до инф узии |
через 1 ч. Инф узии |
|
2. Норадреналин увеличивает кровоток по венозным шунтам
**
* El-Halafawy, 2008; ** Egi,
2007
Какой анестезиологу нужен инструмент
Разница дозировок между
норадреналином и мезатоном составляет – 220% [Moreli,
2008]]
Левосимендан (СИМДАКС)
Увеличивает чувствительность сократительных белков кардиомиоцитов к кальцию. В начале систолы левосимендан избирательно связывается с насыщенным кальцием сердечным тропонином «С», что приводит к стабилизации конформации этого белка, запускающей сокращение миофибрилл. В результате продлевается связь поперечных миозиновых
мостиков с актином, что приводит к увеличению количества2+св язей в единицу времени и усилению силы мышечного сокращения.
TnI cTnC
Tm Tm TnT
Актин
TnI
cTnC TnI Tm
Tm |
Актин |
|
TnT |
||
|
Ca2+ |
|
TnT |
|
|
|
|
|
Tm |
|
Актин |
|
Головка |
|
|
миозина |
Tm |
Актин |
Ca2+ |
|
|
TnT |
|
|
|
|
|
|
TnI |
|
cTnC
Головка
миозина
Ca2+
Восстановление нормальных величин Вазопрессоры АД
- Раннее начало, если диастолическое АД < 40 мм рт.ст.
Препарат первой линии: норадреналин предпочтительнее допамина
- Титрование дозы для достижения САД около 65 мм рт.ст.
Рефрактерный шок: назначить вазопрессин или терлипрессин?
Алгоритм гемодинамической поддержки при септическом шоке
1. Препаратом выбора является норадреналин, введение которого начинают параллельно с кристаллоидами, с последующим добавлением коллоидов в виде ГЭК-130,4( не более 15- 20 мл/кг) или гелофузина.
2. Целевые параметры гемодинамики: СрАД- 65-75 мм.рт.ст.; ЦВД – 8-12 мм.рт.ст.; диурез- более 50 мл/ час; Svc02> 70 %/
3. Скорость введения норадреналина по достижению целевого СрА/Д, начиная с 0,01 до 3- 4,5 мкг/кг/мин.
4. Гидрокортизон 200-300 мг/сутки добавляют при необходимости использования НА в дозе более 0,5 мкг/кг/мин с переоценкой ответа через 48 часов. При снижении дозы НА более, чем на 50 % от исходного введение гидрокортизона продолжают еще 3-5 дней. В случае отсутствия снижения дозы НА, гидрокортизон отменяют.
5. Использование добутамина в дозах 2,5- 20 мкг/кг/мин оправдано при нормализацииЦВД и содержания SvcO2< 70 % или наличии доказательств низкого сердечного выброса.
6. Целесообразность применения вазопрессина в дозах 0,01- 0,04 ед/ мин рассматривается при наличии рефрактерного шока ( опасность мезентериальной и миокардиальной ишемии).
7. Допамин является препаратом первой лини при развитии септического шока у детей.
8. Возможно применение левосимендана ( сенситезатор кальция) в дозе 0,2 мкг/кг/мин., однако доказательств снижения летальности не получено.
9. После выведения из септического шока следует стремиться к поддержанию нулевого или слабоотрицательного баланса.