ФАРМАКОДИНАМИКА/КИНЕТИКА
В/В Анестетики
•Пропофол – клиренс не нарушен
•Тиопентал – эффект пролонгируется
Опиаты
•Морфин – снижен клиренс М6Г и М3Г, значительно пролонгируются эффекты
•Фентанил, альфентанил, суфентанил – экскреция мало зависит от почек, неактивные метаболиты
•Ремифентанил – разрушается эстеразами, ультракороткое действие (инфузия)
ФАРМАКОДИНАМИКА/КИНЕТИКА
Ингаляционные анестетики
•Депрессия миокарда
•Образование неорганического фтора (пентофторизопропилфторметиловый эфир (соединение А) при контакте с некоторыми поглотителями СО2- угнетающий функцию канальцев почки (энфлюран и севофлюран)
•Изофлюран и десфлюран – минимальная биотрансформация – препараты выбора
ФАРМАКОДИНАМИКА / КИНЕТИКА
Мышечные релаксанты
•Сукцинилхолин – противопоказан при К+ > 5.5!
•НДМР не предотвращают выброс К+
•Значительно снижен клиренс у галламина, тубокурарина, панкурония, пипекурония и доксакуриума
– противопоказаны
•Препараты выбора: цис-атракуриум (нимбекс) и атракуриум (тракриум) (элиминация Хоффмана)
•Мониторинг( четырех-разрядная
cтимуляция TOF) Антихолинэстеразы - реверсия Сугаммадекс – снижена экскреция
ВЫБОР ТЕХНИКИ АНЕСТЕЗИИ И ПРОГНОЗ
Региональная анестезия (СА, КСЭА, ЭА)
•Экстрадуральная гематома
•Вазодилятация и возможная интраоперационная кровопотеря
•Длительная операция – дискомфорт пациента
•Если используют, то как компонент
Сравнение различных методик общей анестезии (ТИВА, ингаляционные анестетики)
Нет доказательств преимущества той или иной методики!!!
ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ГЕМОДИНАМИКОЙ И ФАРМАКОЛОГИЕЙ, ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ
Transplantation Proceedings Vol: 43, Issue: 1, January - February, 2014, 359-362
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
1.Антигипертензивные препараты не отменяются
2.Премедикация: диазепам10-20 мг; ранитидин 150 мг или омепразол (нексиум 40 мг во после начала операции)
3.В/в канюля > 16G – тыл не доминантной кисти (избегая шунт/фистулу)
4.Антибиотик: ко-амоксиклав 1.2 г (Кефуроксим 1.5 г если аллергия)
5.Метилпреднизолон 500 мг-750 мг – медленно: 20-30 мин, Симулект (Базиликсимаб) 20 мг (Анти-Т моноклональные антитела)
СХЕМА АНЕСТЕЗИЯ
1.Преоксигенация
2.Индукция: пропофол (!АД) + фентанил
3.Релаксация: цис-атракуриум (нимбекс)
4.ИВЛ – нормо/умеренная гипокапния – EtCO2
5.Поддержание: десфлюран + О2 + воздух + фентанил
6.Анальгезия – фентанил постоянная инфузия ч/з перфузор.
7.Катетеризация мочевого пузыря
СХЕМА АНЕСТЕЗИЯ
Центральный венозный катетер (ВЯВ) после интубации – ультразвук!!!
МОНИТОРИНГ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ
1.Высокая частота ИБС и АГ – неинвазивный мониторинг АД (не на стороне фистулы!) и ЭКГ, SpO2, EtCO2, спирометрия, BIS, TOF.
2.ЦВД – важный показатель (4-8 мм Hg перед реваскуляризацией, в среднем 10-15 мм Нg) – Физ р-р, Хартман/Рингер лактат (К+!), препараты желатина/ крахмала, в
среднем 1-1,5 литра до запуска кровотока трансплантанта.
4.Гемоглобин – поддержание > 8 г/л, 10г/л (ИБС)
5.Поддержание нормотермии (падение
температуры тела на 1,5-2 градуса).
6.КОС + электролиты, ВЕ
СХЕМА АНЕСТЕЗИЯ
1.Начало иммуносупресии на операционном столе (Базиликсимаб/Симультек)
2.За 10 минут до запуска кровотока трансплантата (метилпреднизолон)
3.За 30 до окончания операции в/в парацетамол 1г, инфильтрация местным анестетиком (наропин)
4.Профилактика тошноты и рвоты – ондансетрон/циклизин