Седация-пациентов-в-отделениях-реанимации-и-интенсивной-терапии

11

Средипричи

возбужденсостоянияпациентаболь,ажогоделирийтациязанимают

особоеместо.Исследователиобъединяютих..триаду

PAD (поначальнымбуквам

английскомварианте:

Pain, Аgitation, Delirium).

Несомненно,

боль являетсяоднимизосновныхфакторов,п

риводящихпациентов

возбужденноесостояние.Непременнтребованиемлюбпротоколовыведениях

пациентовПИТявляоб тсязболивание(“

pain first” [1]). Однако,проблема

послеоперацобезболивавыходитзарамкивопросовон,обсуждаемыхногоия

настоящих рекомендациях.

Ажитация проявляетсянекоорддви,можетженияминированнымисопровождаться

гипертензитахикардией.Чащеэтиявлениянаблюдаюудетейнестаршеле3. ся

Посленаркажитацияможетсоздаватьпределеннзнаяпроблемые

послеоперационном

иоде:причинениевредапациенсамсебе,отмуомвлечение

медицинскперсонала.Счи, прт готсядупреждпослеопболиениерационной

—

лучшпрофилактяжитац.Применениеседативкапремедчижаетойслокации

инцидентовудетейс 66,7%до39,3% [7].

Судяпоколичествупубликаций,проблема

посленаражитацииболеектуальнаознойвпедиатр.Увзрослыхопиисанышь

единислу,потребовавшседациичныеаидополнитаналгил [7]льнойзии.

делирий,как

Последниегодывсебольшеисслобращдователейвниманиеют

основнуюнаряду( болью)причинувозбужденсостоянияпациентовПИТ. ого

Делирий.

Делиопределяеткакийэтиологическорганический“ не япециф,

церебрсинд,харльныйактеризующомНАРУШЕНИЯМИСОЗНАНИЯ,вн,иманияйся

восприятия,мышлени

я,памяти,психомотповеден,эм,нарушениемцийрногоя

чередованиясна

-бодрст[8]Именнов.такомованиякачдевошелствелирийпоследнее

изданиеМеждународнойклассификацииболезней.

Взависимостиотисследуемыхгрупппац, оентовперативноговмеш

ательстваи

инструм,исподелдиагногонтовьзуемыхя,делирвстречаетсяуи10%кий

- 70%

пациенстарше65лет,подвеовхиргшихсяургическомулечению

[9]. Овсейрьезности

пробдевлПИТиремысвиядетельствуютнекоторыефакты,нашепо тверждениешие

в

рамкахдоказамедицит(абл,ель3).нойы

Таблица3Кли. значениеделирияскоевПИТ.

Положение

Уровень

доказательства

Делирийсвязанповышенсмертувзрнопациентовосйлыхтью

А

ПИТ.

ДелирийсвязанбодлительнымеенахождениемвПИТ

А

госпитализациейвзрослыхпациентовПИТ.

Делирийсвязанразвитиемкогнитивныхарушенийпосле

В

пребыванияПИТувзрослыхпациентов.

Нескосостоитблько.н.делирийяком“вПИТ”,состояние,развитиекоторогоне

связанопредшоперацией.ствующей

Основнымифакторрискаразвитияделириями

12

ПИТпризнаны[1]:

Ø существующаядеменция,

Ø

гипертензия/или

Ø

алкоголизм,

Ø

значительнаятяжес

тьболезниприпоступлении.

КомаявляетсянезависимымфакторорискаразвитияделирупацПИТияентов

(критерийдоказательства

- В). Вэтомслучаеи

меетсяв

видувероятностьразвития

делирпомеревыхикязо. мыда

Осложнениякли сходыническиедл

“делириявПИТ”теже,чтодля

“послеоперационногоделирия”

.

Основприпроведенияципыыес дацииПИТ

Счи, притпроведенииаетсяседациивПИТнеобхопридерживатьсяимо

принципов ABCDEF. Даббревиатннаясоставленаизпервыхукыра

необходимых

стратегий:

Таблица4Основ. припроведенияципыыес дациивПИТ.

Последовательность

Наименование

Русскоезначение

стратегии

A

Awake every day,

Ежедневноепробуждениепереыв(

light sedation;

седацииоценкойуровсознания)

В

Best medication

Выборлучшегопрепардляседациита

С

Communication

Использованиенефармакологической

седации,втомчислеобщение

пациентом

D

Delirium control

Ежедневнобследпациованиентов

цельюдиагностоценкиделирили я

егодинамики

Е

Early accessory

Возможболеераннийп наревод

ventilation (spontaneous

вспомогательноеилисамостоятельное

breathing);

дыхание

F

First pain

Преждевсегообеспечить

обезболивание

обезб.ДопустимымливаниеуробезболиваниявнемсчитаетсяоценкапошкалеВАШ

менеебаллов3 .Рассмотрениепринципобезболивапосле перацвыходитза онногоия

рамки,обозначенныенастоящи

рекомендациями.

обезболив,обласедаэффекютн;ивравнойявнымстдляепеним

дексмедет,препарата,рекомдляобеидинаендовпеченогосед, ациия

характеренлегкийаналгетическийэффект.Аналгети

ческимэффектомобладают

игалогенестетикисодржащие

– изоисевофлуран,

- рекомендованныедля

проведенияингаляционнойседации.

Еслиадекватноеобезболивание

неустраняетвозбужд,возникаетсл дующийния

вопрос:Как“проводитьедацию?”

Отвнанеговомногомтзависитот

сопутствующих

обстоятельств[1]

:

1. Есдобеспечвентиляциилия эффектнеобходимавнойИВЛусловиях

мышечнойрелаксации,тоданному

пациентупоказанаглубокаясед ция

. Уровень

доказательства – В.

(«вспышка -подавление»,).

Уровень доказательства – В.

NB! Припроведениизащи“ м”згатысутствуютрекомендациипоизменению

страипроведенияседациигии.

Рекомендацпоприменениюбарб. йтуратов

3. Вовсехостальныхслучаярекомендупроведлегкойседации(0ниется

- -2баллапо

Ричмодскойшкалеажитации

-седации).

Темнеме,донастоящегоеевремениглубокая

седацияостп етсярадигмойведения

интубированныхпациентовбольшинствеП

ИТ. Втомслучае,еслиИВЛпроводится

условияхмиоплегии

– даннуютактикуследпризнатьправильнойет.

Однако,какбыло

указановыше,алгпроведенияритмседациипредусматриваетвозможболеераннийо

переводпациентовнавспомогательноеилисамостоятельноедыхание.Только

акая

стратегияпозволяетсок пребыванияатитьокипациентанаИВЛПИТ,улучшить

исходылечвцелом.Сделатьнияэтовусловияхглубокойседации

–

сложная,

если не

сказать – невыполнимявляется,задача.Тогда,насколькооп снымприменениелегкой

седации?

Рандомизированноеконтролируемпроведениеисслед2000г.п ,чтзало

легкойседацииежедневперерывомиоценкойымеврологическогостатуса,нетолько

безопасно, иулучшаетнепосредственныеисходылечения[10].

Вконтрольнойгруппе

большеечислопацникогданеентоввышлоизкомы(20%)иумерли(17%)всравнение

группойпаци,которыментовжеднпрерывалисевнодляцневрологическогоиюенки

статуса(9%

and 8%,соответ)Возм. ,этосвязатветемж,чтнноекоторые

серьезныеневросллогичоставалисьжнеенияскраспознаннымиконтрольнойке

группе.

14

Висследов

ании «Awakening and Breathing Controlled Trial»,пров2008еденномг.,

былиполучсходрезультатыны. е

336пацие,находящихсятов

ИВЛ,были

рандомизированына

двегруппы.Какивпредыдущемисследовании

, в основной группе

сокращалосьвремяпроведения

ИВЛиукорачивремяпребыванияПИТалось

клинике, вцелом.

Годоваялетальность

,также,

быланижевисследуемойгруппе

(44%

vs. 58%, P = 0.01). Количествопролеченпацие,необходимоедлятоых,чтобыгов

сохранитьжизодизсоставилоомуихвсегочеловек7 .

Вобоихисследовабылапродемонстрированатолькоияхбезопасность

эффежедневногоктивностьперерывапроцедуреседац, иснииж

ениечастоты

развитияпослеоперационногоделирия

[12].

ОченьпоказательноРКИ

[13],вкотором140пациебылирандомизированытовна

двегруппы:

1. Пациенты,котордляседациииспользовалимморфингалоперидол

, итолькопо

показаниям (естьвозбуждение

– вводитсяседативныйпрепарат;наданномотрезке

временипациентспокоен

– отсутствуетседация)

;

2. Непрерывная седацияежедневнымпробуждением.

Пациенты первой группыпровелименьшевременинаИВЛ,раньшебылипереведены

изПИТивы

писаныизгоспиталя.Имеласьнденциякуменьшениюлетальности

(22%

vs. 38%, P = 0.06). Самоеинт: ресное

висследуемойгруппенижоказчастоталась

развитияделирия7%

vs. 20% вконтрольнойгруппе

(P = 0.04). Однаковисследовании

былобеспеченосо

отношпациент/м дсестрание

– 1:1Поэтому.,получопытнельзянный

распространитьнатеПИТ,которыеневсостоянииобеспечитьпод отношениебное.

Темменее,бенефиции,полученныеотсокращлечениясроков,возможно,

превышаютзатратынадополнител

ьныймедицинскийперсонал

.

Нашизнаниявобластидоказательрекомендуемоймедицивотношенииы

глубиныседациисуммированытаблице5.

Таблица5Рекомендации. вотношглубиныс дациинии[1].

Утверждение

Рекомендации

Уровеньисила

доказательства

Поддержаниелегкойседацииу

сокращаетвремя

В

взрослыхпациентовПИТ

проведенияИВЛ

соксрокиащает

В

госпитализациивПИТ

Поддержаниелегкойседацииу

увеличиваетпсихологи

-

В

взрослыхпациентовПИТ

ческийответнастресс

неприводитк

В

увеличениюинцидентов

ишемиимиокарда

Взаимосвязьглубседациины

остаетсянеясной

С

психологическогокомфорта

Титпровепдляатьраты

рекомендуется

+1В

обесплегкойчен,дацеслнетияи

клиническихпротивопоказаний

Уровседациилегкоконтролироватьньсиспользшкалбальнойоце, киием

наиболседзвешкалатныRamsayции

(приложение3)

иРичмондскаяшкала

ажитац/седациипр( 1)ложение.

Инструментальные методы оценки глубины седации.

Втожевремя,разработанодостатоколиинструментальныхчноеествометодов,

предназначенныхдля

оценкиглубиныседации

.Наибольшеераспр лучилстранение

BIS – мониторинг.

BIS – monitor (Aspect Medical Systems Inc., Natick, MA)используетсяв

клиникесок

тября1996г.дляконтроляактивцентральнойти« нервнойсистемыво

времяобщане”Сстезии.январяй2004грешением

FDA,

BIS рекомендовандля

«уменьшенколичесинцидентинтранаркозногоявапр вбуждениявремяобщей

анестезии» (510(

k),№ K030267). Биспектральныйанализ

–

статистическаятехника,

котпозвораяиссявляетедоватьснелихарактерянейными.Мониторстиками

сочвевртаетбеменнойвспышка(«

– подавление»)частотныйсила(сп, ктра

биспектр,бетаурове) нал.Ообъединяютсяьзв

едингипнотическогодексый

уровня.Весфакторовиразныхподпарабылустановленмногетрмоделифакторной

наосновепро обраннойпективнобазыданныхзаписейЭЭГ.Индекссоответствует

состоянию гипнозаразличуровняподдействиемогогипнотических

репаратов [14 –

16]. Последнееобстоятельствопозволилоиспользмониторингвать

BIS дляоценки

глубиныседациирис(. 1).

Рисунок1Соотноше. показамониторайе

BIS сглубигипнотическогой

воздействия.

16

Впроцессеисследованвыяснилось,чторутпрактикеннойотсутствуют

преимуществанструментальногоконтроляглубинысед(. циибл

6).

Таблица6Мониторинг. глубседациифункциинымозга.

Утверждение

Рекомендации

Уровеньисила

доказательства

Использование Richmond Agitation-

Рекомендуется

В

Sedation Scale (RASS) и Sedation-

Agitation Scale (SAS) (приложение 2)

для оценки качества и глубины

седации у взрослых пациентов в ПИТ

Объективисследованфу кциоеие

Не рекомендуется, т.к.не

-1В

мозгаспомощьюразличныхметодов

имепреимуществперед

обработкиЭЭГ(BIS,ВПэЭЭГдр.)

оценкойуровняседациипо

унепаралциизованныхентов

соответствующимбальным

пациентовненаходящихся

шкалам

состояниикомы

Объективисследованфу кциоеие

Рекомендуется,..оценка

+1В

мозгаспомощьюразличныхметодов

побальнымшкаламуэтих

обработкиЭЭГ(BIS,ВПэЭЭГдр.)

пациентовзатруд

нена

упацие,находящихсяИВЛтов

условияхмиоплегии

МониториЭЭГпациентамг

Рекомендуется

+1А

•

ссудорожактивлинойстью

•

систориейсудорожных

припадкованамнезеили

•

дляподозпрепаратовборадля

•

распространитяжепо тьюлреазвитиинностьдствдел рияй

(см.выше)

;

•

темфактом,что

единственнымметодомкупированияделиияПИТявляется

седация.

МКБ-10определяетделиркакэт«иологическийнеспецифорганический

церебрсинд,харльныйактеризующийсяомодновременарушениесознанияым

внимания,восприятия,мышл

ения,памяти,психомотповеден,эм, цийрногоя

17

цикличнободрствованиясна .Длительностьсостоянияварьиру,степетсянь

тяжесколеблесреднейтидооченьтяжелойся».

NB!

• Делнвкоейимерерийнеявляетсяразновиднпослеоперацк гнитивнойстьюонной

дисфункцииПОКД( ):впослучаполноеднотемс,характерныеутствуюттьюдля

делириядезориентация,обманывосприятия,цикл мптоматикичность;

наблюдаетсязначительныеотл

ичотисходногояуровнякогнитивныхобластях[1].

• Неследуетсмешиватьделирийдеменцией

- синдромом,которыйразвивается

вследствболем, згабычнхроие илинпрогрессирующийическийпопри, оде

котовозникаютрасстройстваоммножествавыс

шихкорковыхфункций,включая

па,мышлеориентациюять, ,осознанноевосприятие,спо чобностьтать

обучаться,говоритьформирсуждендел.Н,вотлвати,чсознаниеьирия

придемнзатуманенонции! [1].

Отличитпризнакамиделявляирияьными

ются:

нарушениеречи)

;

3.

нарушениявосприятиягаллюцинации( ,бредовсост) ояние

;

Однако,считатьгаллюцинацииилибред

– неотъемлемыпризнакамиделирия

– всего

лишь распространёзаблуждениеное

[17].

Этосокращает

времяпребыПИТирискваниянезапнойсмерти(1А).

ИнструментыоценкиделирияCAM

-ICU (приложение4)

иICDSC (приложение5)

– наиболеенадежныедейсредстватвенныедляоценкиделирупацияентов

ОИТ(A).

Нефармакологическаяседация

– эток мплексероприятий,направленных

созданиякомфортныхусловиядляпребыванияПИТ.Сделатьэтоможнопутем

:

• Удалнендреужия,катенажейых

теров,инфузионныхлинийт.д.

сна,повозможностинебудитьранее,чемчерез90,регулярныеаут

перерывыуходе(60

– 90минут),массажспины5

– 10минут,создатьспокойное

окруж,темноту, включатьниесвет,использовать

естественнмаркерыдлясна е

– окноилирегулировкасв/т )мнот[1].

18

• НеобходимодопускатьродственниковПИТ.Показано,чтодлительныебеседы

родствен,даже,пациентами, аходящимисяиквсостояниивкомы,улучшают

прогнозвосстановлениякогнитивных

функций.

• НельзялишатьпациентовПИТчасов,очков,зубных

протезови.д.если, этоне

определяетсяклиничситуацией.Сенсоскойдеппровоцируетнаяивация

развитиеделирия.

NB!

Внастоящеевремярамдоказательмедиципоказанаыхэффективностьой

следующихмероприятий:

• Необходимо,повозм,с жностидействовраннемувосстать

новлению

подвижностипациентов

ПИТ,чтобыуменьшчастоидлительностьу

делирияулучшитьфункциональныерезультаты(1В).

• Созданиеусловия,способствующиеснупациентов

ПИТ, путемконтроля

ПИТпациентов,ненуждающихсяпровединтении

внойтерапии,

провоцируетразвитиеделирия!

(В).

Непоказанаэффективностьследующихстратегий:

• НЕТрекомендацийпоприменениюфармаколпротогическихколов

профилактикиделиувзрпациентовослыхияП

ИТиз -заотсутствиявеских

данных,показывающих,чтоэто

снижаетчастотуделириятаких

пациентов(0,С).

фармаколпротогическоловфилактиких

иделиувзрпациентовослыхия

ПИТиз -заотсутствиявескихданных,показывающих,чтоэтоснижает

частотуделириятакихпациентов(0,С).

Бензодиазепины.

Механизмдействиябензодиазепиноввзаимодовансрецепторамийствии

гамма-аминомаслянойкислотыГАМК()вголовнмозге.Пр паратыбладаютм

сед,амнесттивным,снотвпротивческимрным

осудорожнымэффектами,нонеимеют

обезболивающегодейс.Приэтмидазомобладявыраженнымэффекто, м

чемдиазе.Отмечаетовышеннаяпамчувсктвительностьбензодиазепинамупожилых

[19]Бензодиазепины. могвызыватьугнетениедых, ния

кжевызыватьартериальную

гип,особеннотензиювсочетанопио[20]идами.

•

Придлительномпримененииразвиваетсятолерантностькпрепаратам

даннойфармакологическ

ойгруппы.Ужечерез1

– 3дня

возникает

необховувеличениидимостьозыбензодиазепин

овдлядостижени

я

необходимогоэффекта.

•

Припрерывани и инфузиивозможновознсиндромакновениеотмены.

Всебензодиаземетаболвпече, иоэтомуихзируютсянвыведзамениедлно

пациентов спеченочнойнедостаточностью,

ожирением

у пожилых[21

-

23]При.

почнечнойдостмогутаточносметаболитыкаплктивмидазоламаныеться

диазепама[23].

Втаблице7

сумированытемедицстратег, спользованиенскиотможетирых

провоцироватьразвитиеделирия,,следовательно,вызватьнеоб

ходимостьвпроведении

седации,илиизменениивстратегиипроведенияседации.

Таблица7Медицинские. стратпр,провоцирующиепаратыгииразвитиеделирия.

Положение

Уровень

доказательства

Примененбензодиазепинов

можетбытьфакторомрискаразвития

В

делиувзрпациентовослыхияПИТ.

Данных,позволяющопределвзаимиоотношениееждухть

С

применениемпропофоларазвитиемделиувз пациентовослыхия

ПИТ,недостаточно

УпациентовПнаИсТВЛрискомразвитияделир

ия,инфузии

В

дексмедетомидина,применявшцельюседац,могутбытьеся

связамераспростньшейыделирияпосравнеаненностьюию

инфузиямибензодиазепина

Пропофол.

Короткодействующийгипн.Препаратотикбласеда,снотворнымтивнымет,

протипрворвоттивосудорожнымдействи, лишобезболивающегоэффекта;

вызываетретрограднуюамнезию

[24]. Применениепропофоламожбытькомендовано

дляпациентов,ко ребуетсяорымчастпродлябуждениеневроценкилогическойили

приежеднев

номпрерыванседаци[25]Придли.применениительномпропофола

можетпроизойтинасыщениепер тканейферических,чтоприведбодлиеетельному

действиюболеемедленномувыхоизседации[26]Также,какбензодиазепины. ,

пропофолвызываетугнетение

дыханиягип,особеннотензиюупациентовуже

имеющдыхательноййсядостатилигемочностьюдинамнестабильностью.Этической

эффектыпотенцируютсяодновременназначедругихседатнсрымилиедствмвных

опиоидов.

Кпобочнымэффекпр пофолатамносят

сягипертриглицеридемия,острый

панкреатит

клоническподергивания[27

- 31]Пропофол. может

, также,

вызывать

20

аллергическиереакупациеаллергиейняичныйтовлецитинсоевоемаслотак(

какрастворен10%эмульсиилипидов,содержащейэтивещест

ва) .

NB!

• Припревышениидозымг4/кг/час

идлительнинфузиипрепаратаболеести48

часов,

возможсиндромаразвитдлительной« инфузиипропофола(propofol

infusion syndrome (PRIS))Частота. развитияданногосостнепревышаяния

ет

1% [31]Симптомы. синдрома« длительинфузиипропофола» апоминаютой

симптомысиндрома« длительногосдавления»:рабдомиолиз,метаболический

ацидозсповышеуровлакт,увеличениеяиематактивностикреатинкиназы

содержаниямиоглобина,гипертриглицеридемию,

отензиюсповышением

потребностивсосудосуживающихпрепарвозникновениетахритмии

[32, 33].

Смертностьотинфузионногосиндрвыс( 33%)маквозможнаядаже

послепрекращенинфузиипрепаратая

[25]Разная. кар,отинасутствие

спецсимптомфических

ов инебольшаячастотаинфузионногосиндрома

осложнявыявлэтпоеготенциальнониеугрожающегожизнисостояния.

Крварайнежраспознаваниенееотменапроприфдозрениила

инфузионныйсиндром.

• Рекомендупереходнадругойпрес, тсяпаратдли

поддседацииржания

требуетсяинфузипр

опофвдозеболмг3/кг/часее

.

препардляседации. та

Утверждение

Рекомендации

Уровеньисила

доказательства

Применениенебензодипрепаратовзепиновых

рекомендуется

2В

(пропофол,дексмеде)вместомидин

бензодимидазолам( ) зепинов

Дексмедетомидин

Являетсяселективнымагонистом

α2 -

адренорецепторов.Препаратобладает

седативным,симпатолитическимэффектами,нобезпротивосудорожногодействия,

Легкий обезболивающий эффектснижаетпо вребностьопиоидах.

Естьоснования

полагать,чтодексм

едетомидинобладает

увереннымпротивовоспалительным

органопротеторнымэффектом.

Седацияприназначении

данногопрепарата

имеет

определособ:пациеннспятыеослеипротгкоиы,способныыпаютсяк

кооспер,соналомпризцуг дыханетенияакивыраженым янимально.

Состояние,

возникающееподвоздейст

видемксдораблизкоестественномусну[34],