Седация-пациентов-в-отделениях-реанимации-и-интенсивной-терапии

21

ЭЭГ-картинахарактернадлявторойстадиифиз снаологического[4]Дексмедет. мидин

легкопроникчерезгематоэнцетбарь. ерфалический

Преможетпаратримдлясендацииятьсяеинтубпацсоированныхентов

спонтаннойвентиляциейубольных,которымпроводятнеинвазивнуюмасочную

вентиляциюлегких.Послепрекращениявведения,дексмоказываетдетомидинкаких

-

либоостаточвлиянасистемундийых.Прииспользованиианиядексмедетомидина

могутвозникатьгипотензи

яибрадика,ноониобычнопрдиясамосоходят,безоятельно

дополнительноголечения.Присе ацииексмедетв зникаеттакжепомидиномбочный

эффектввидерасслаблениямышцротоглотки[4].

ВРоссии ,всоответствиедействующейинструкцией

“дексмедетомидин

(дексдор)

показандляседацииувзрослыхпациентов,нах дящихсятделенииинтенсивной

терапии,необходимаяглубинакоторойпревышаетпробуждениеответнаголосовую

стимуляциюсоответствует( диапазонудо0

-3баллов

поРичмондскойшкалеажитации

-

седации (RASS)”.

Препаратпротивопоказанпри:

-

гиперчувствительностиккомпонентампрепарата;

-

атриовентрикулярнойблокадеII

–

IIIстепениприотсутствии(

искусственноговодрит); еляма

-

неконтролартергипот;альруенмойзии

-

остройцереброваскулярной

патологии;

- удетейдо18лет.

Рекомендуетначальндозамкг0,7//савозмсяя пожностьюследующей

коррекции.Диапазонрекомендованныхтз0,2мкг//час1,4мкг//час.Седация

наступаетвтечение5

-10ми,пикнутаблюдаетсячерезчас1посленачалав/винфузии

дексмедетомидина,длитействияпрепаратальнослекончаниятьинфузии

состав30минут.Дляослабленяетпациескоростьныхтовможетфузиибытьсн. жена

Приэтомнерекомпремаксиндуетсявышатьдозум1,4//кгальнуюч.Пациенты,

которыхадекватныйседативныйэфф

ектнедостигнутнамаксимальнойдозепрепарата,

должныбытьпереведнаальтседатинырнативноесредство.В асыщающейние

дозыпрепаратанерекомендуется,такприэтомповышаетсячастотанежелательных

явлений.Донаступленияклиничэфф ского

тадексмедетомидинадопускаетсявведение

пропофолаилим дазолама.Врядеисследовпоказбе опанпраисностьйменения

дексднапро28тяженииднейравдоземкг2//час[35

-38].

NB!

Ø УвзрослыхпациентовОИТ,получающинфузидексмедболих етомидина

едней7,

возможноразвитиесимптомовабстин,чащвсего,тошнотынц,рвотыии

возбуждения,течение24

-48чпослепрекращения

введения дексмедетомидина

[39].

Ø Всамомкрупномнаданныймоментперспектисследоввлседянаияомцнии

дексмедетомидином имидазоламомнапациентовПИТ

«SEDCOM» частота

абстинпослетменыдексмедетнциисостави4,9%,п слемидинатмены

мидазолама - 8,2 % (p = 0.25) [40].

22

Втаблице9

вобо

бщенномвидепр клиничесдставленафармачастокаяология

используседативныхпр .паратовмых

Таблица9Клинич. ф рмакологияседативныхссредствая.

Препарат

Время

Время

Активные

Нагрузочная

Поддерживаю-

Побочныеявления

наступле-

полувыве-

метаболиты

дозав(/в)

щаядозав(/в)

ния

дения

действия*

Мидазолам

2-5мин.

3-11ч

Есть

0,01-0,05

0,02-0,1 мг/кгв

Угнетениедыхания,

Продлевают

мг/кгв

час

гипотензия.

седацию,особенно

течение

Удлинениедействия

убольныхс

нескольких

применении

почечной

минут

блокаторов

недостаточностью

кальциевыхканалов,

амиодарона,

макролидов,

азолиновых

антимикотиков.

Диазепам

2-5мин.

20-120ч

Есть

5-10мг

0,03-0,1мг/кг

Угнетениедыхания,

каждые0,5

-6ч

гипот,флебитнзия

парент.

приинъекциив

периферические

вены.

Делириогенный

эффект.

Пропофол

1-2мин.

Кратковре-

Нет

5мкг//мин

5-50мкг//мин.

Угнетениедыхания,

менное

втечение5

Больпри

инъекциив

применение

минут

периферические

3-12ч,

Вводят

вены,гипотензия,

длительное

только

гипертриглицеридем

применение

пациентам,у

ия,панкреатит,

50±18,6ч

которых

аллергические

маловероятн

реакции,

ая

инфузионный

гипертензия

синдром,связанный

пропофолом (PRIS);

послеглубокой

седациипропофолом

пробуждениегораздо

бодлительноеее,

чемпослелегкой

седации

Дексмедетомид 5-10мин.

1,8-3,1ч

Нет

1мкг/в

0,2-0,7мкг/в

Брадикардия,

ин

течение10

час,при

гипотензия;

мин.

нормальной

гипертензия

Неназнача -

переносимости

нагрудо; зеочной

ютпри

можно

потерярефлексов

нестабильповыситьдо1,5

дыхательныхпутей

ной

мкг//час

гемодина-

мике

23

Опиоиды.

Фармакокинетфармаколопиопрекраидовзвекананестезиологаммиканотн.

Сцельюпроведения

седоаналгзии вОРИТмогутиспользоватьсяморфинфентанил

(таблица 10),препар,обладающиек тык

обезболивающим,такседативныдействием.

Таблица 10. Опиоидпрепаратыдлянальгоседацииые

.

Препарат

Разовая

Скорость

Начало

Продолжи-

Комментарии

доза

инфузии

пикового

тельность

эффекта

действия

Фентанил

100 – 200

50 – 200

2 - 5мин

0,5 – 2ч

Самоебыстроеначалои

мкг

мкг/ч

самаякороткая

продолжительностьдействия

Морфин

10мг

2 – 10мг/ч

20 – 30

3 – 4ч

Нерекоменазначатьдуеся

мин

пригипотензии.Активные

метаболитывызывают

нарушенпочекфункции.

Можетвызватьзудиз

-за

высвобождегистаминаия

(псевдоаллергия)Снижает.

преднагрузку,чтоявляется

преимуществомприлечении

отекалегких.

Ингаляционная седация.

Именно,ингаляционныйанестетикэфирсталпервымпрепаратом,использованным

дляпроведеннарк.Ивсегдаднимзаглавныхзядостоинствингаляционнойанестезии

былонадежгипнов тичездей.Однакотвие,испгалогенсодержащиельзовать

анестетикидляседациивПИТсталовозмприсочетаниижнымдвухобстоятельств:

1. появленияэффективныхбезопасныхгалогеанестетиковсодержащих

–

изофлуранасевофлурана

2. изобрепорустенобеспеченияатдляройвногоингаляционнойтваанестезии

безнаркозно -дыхательногоаппар,испи.дта.рителей

Препараты для ингаляционной седации.

Отличитособингаляционнойенностьюльанестезииявляетсяналичиечеткого

ориентирадлявыработк

и суждеоглубанестезиияне

- minimal alveolar concentration

(минимальнаяальвеолярнаяконцентрация,МАК)

— концентраингаляционногои

анестетикавконцевы,придостижениихакоторой,у 50%пацотсуентствуетов

двигательнаяреакциястандартныйболевойразд

ражителькожный( разрез) [31; 42

].

МАК — весьмаважна

яконстан,характанаеризующаястетическуюсилупрепарата,так

каквравнсостояниивесном

Etanesth (фракцияанестетикаввыдыхгазовойсм),емойси

сопоставимаконцентрациейпрепаратаЦНС

— органе-мишенидлюбогояанестетика,

чтоп зволяетдостаточн

оточнодозироватьпрепаратпроцессепроведения

наркоза,

обесптимальечиваяурованестезии.Взависньыйотвозра,данныемости

показателимогутбытьвари(аб. ельны

11) — средконсевофлуранацяянтрация,

24

обеспечивающаяМАКу80

-летнегочеловек

а,составляет50%оттаковойу20

-летнего

пациента[

43]Принято. счи, МАКявляетсяатьключевымпонятием

анестезиологическойпрактике[

44; 45].

Изофлуран по общеактивностинестетичзанимапромежуточноеположениетской

междугалотан

омиэнфлураномМАК(

– 1,15%)Изофлуранвыраж.угнетаетдыхание,нно

почтинепровоцразварит,норуможетмиивызыве умереннуютахикардиють,

особенноумолодыхпациентов.Прианестезии

зофлураномвозможноразвитие

гипотензии,связаннойпервуюоче

редьсуменьшОПССивместепньшиемний

угнетенсократимости.Ингемокардаляционестетикпотедействиеныйцирует

недеполяризующихмышечныхрелакс.Гепантов

- инефротоксичность ехарактерны;

болеетого,этлекасрственноеедство

рекомендуют дляиспользованияубольных

почечной или печеночнойнедостаточностью

.

Севофлуран – быстродействующийпарообразующийфторсодержащий( )анестетик,

которыйприменяютдлявводной,

поддерживающейанестезииМАК(

– 2,01%) иседации .

Анестетиквызываетизбыточнойсекрециирахеобдеревеистимуляциионхиальном

ЦНС.Севофлуран

вызыванезначитдепрмиокардае,дозозависимоессиюльную

угнетедыханияс ОПССжеАДно(вмиестепньш,чемизофлуранний).

Порогоуровеньсев,ыйфлубусловлразварнаитподвлиянвающиемиииемй

эпинефр,сопостатакоизофлуранавипревышаетмпороуровеньговыйалотана.

Севофлуран

невызывает

судорог,усиливадействиенедеполяризующих

миорелаксантов,принормока

пнииезначительноповышаетмозгкровойток

внутричерепноедавление

,незначительноуменьшакровотокпочкахусугубляет

почечпеченочнуюи едостаточность

.

Возрастпациента

МАКсевофлурана

, об.%

МАКизофлурана,

об.%

(лет)

3–12

2,5

1,5

25

2,6

1,3

40

2,1

1,2

60

1,7

1,1

80

1,4

1,0

Дляпроведеседацииболеентересения

МАСAWAKE (awake,МАКпробуждения)

—

минимальнаяальвеолярнаяконценприкоторойрация

прекращаеодуктивныйся

контактс 50%пациентов.Онахарактерседатэффанизуетвныйктс[ етика

46-48].

Даннаявеличина

длясевофлурана равна0,7

об.%,дляизофлурана

— 0,5 об.% .

25

Дляобеспадекватногоседативнченияэффектарекомендуетсяконцентрацияго

ингаляционногоанестетика

врайоне МАКпробуждения:дляизофлурана0,3

–0,5 об.% ,

севофлурана0,5

–1,0 об.%. Приэтомсредняяскорость

инфузии изофлурана2

–5 мл/час,

севофлурана2

–6 мл/час (прииспользовании

устройства «AnaConDa») [49].

Поданным

большинства авторов,стоимостьингаляциседациисопоннойставима

внутривенной[

50-52]. Tempia Aисоавт..

(2003 г.)

сравнилиинтраоперационныйрасход

ингаляционнанестетикамеждунизкогопото

чнойанеисистемойтезией«Ana

ConDa».

Приэтом

потоксвежихга

зов( FGF) через анестетиксберегающееустройство

составил

8 л/мин,авслучаеиспользования

реверсивного

дыхательногоконтура

— 1, и1,5, 3

6 л/мин.Наименьшихпоказателейрасевофлуранаходаудалосьдобитьсяпри

низкопоанес( тезииочной

FGF 1и1,5

л/мин)

и «AnaConDa». Вотличиепоследней,

болеебыструвеличениеконцс вофлуранантрациивдохебылоотмеченолишьпри

потокесвежегогазаболее3

л/мин.

Характеристикуперипробуждпдациентовия

после длительнойседацииболее( 24

час)показаливв

сследовании Mesnil M. исоавт.

(2011 г.)При.ингаляциседациисевотмечефлураннб быстроейном

пробуждение,отсутствиегаллюцинажитациипосрасвнцийутривеннойению

седнаосновециейпропофолаилим даз.Крэтого,отмеламамераньшийчен

сход

наркотичаналг[50етиковских

].

Безопасность использования«AnaСonDa»условияхпалаинттерапииенсивнойы

доказанавмногочисленныхисследованиях[

50-52]. Припримененииизофлуранаили

севофлуранаконцентрацияанес мосфернометикавоздухе

вокруг

пациентане

превышала1

–2 ppm,чтоявляетсяприемлдляработемдицинскогоперсоналаым[53

].

Возмпро,связанныежныеблемыиспользованием«

AnaСonDa

»включаютумеренную

гиперкапниюввиду(увеличениямертвогопространства)вероятностьзагрязнени

я

окружающсредывовремянабораанестетвйшпр[54ицка

].

Краткое описание устройства «AnaConDa»

Основой устройства являются испаритель и отражатель анестетика.

Система «AnaConDa» состоитизследующихкомпонентов:

• Испарительредставсобойбелыйпо яет

ыйстерженьизпористого

материала.Жидкий

изофлуран

или

севофлуранподаетсяустройство

слаб,молекулыанестетикаяприпоследующемвдвозхевращаются

дыхательныепутипациента.Приэтомзадерживается

и возвращаетсяоколо

90%анестетикатаким(

образом,

расходанестетикана90%меньше,чемв

открысистеме)Часть. прошедшегоойчерезфилиметаболизированногоьтр

анестетикакомп нсипреподачейшприцомуетсяывной.

Анестетиксберегающееустройство

«AnaConDa» (Anaesthetic

Conserving Device)

предназначеноля

седациианестезии

изофлураном илисевофлуран

омрис(. 2

).

Рисунок 2.Конструкцияустройства«

AnaConDa».

Учитываявозможность

рециркуляцииингаляциоанестетикаго,данустроейство

может использоватьсяобычнымиреспираторамиполуоткрытым( дыхательным

контур,безадсСОорберам

2 ииспаранес),иприсоединяетсятелятикакак

дыхательныйантибактериальныйфильтрмежэндотутрубкойахеальной

Y-образным

тройникомдыхательногоконтура.Д

ополнительнотребуетсяшприц

-дозатор,

газоанаисистеэлимгазовтор.инации

Проведенседациие

должноосуществлятьсятолько

вуслпомониторингавияхлного

и возможностиосуществлениякардио

-респираторнойподдержки.Использование

устрдолжноосущйства

ествлятьсятолько

анестезиологом-реаниматологом,имеющим

опытработысингаляционнымианестетиками

и способнымсвоевремераспози натьно

устранитьвозможнпобочныеэффектышеуказанныхпреп,такжератов

обладающимнавыкамиподдержанияпроходимостидых

ательныхпутейипроведения

вспомогательнойиис

кусственнойвентиляциилегких. «Ana

ConDa» предназначена для

однопримененияазповогодлежитзаменеп каждыхсле24

-хчасовиспользованияу

одногопациента,также

померенеобходимости,

например,

приблок

ировании

дыхательного контура мокротой. Болееподробносустройствомипринципами

проведенияингаляциоседацииможнной

всоотвелитературествующей

[55].

NB!

• неиспользуйтедесфга;уранотан

• используйтетолькоизофлурсевофлуранили ,нагретыедо

комнатной

температуры;

вовсекпотерефункциональности; «Ana

ConDa»неподлежиткакой

-либо

обработке.

Алгоривыбораметодаседациим

:

Еслинеудается

,то:

a)

Опрцеуровеньдл седациилитьвой.

b)

Выбратьпредляпроведенияаратседации.

c)

Выбратьдозуирежимвведпрепаратадляния

седации.

1.

Есливыбранаглубокаяседация

– используйтеингаляционнуюседацию

илиинфузиюпропофола.

2.

Есливыбраналегкая

седация – используйтепропофолилидексмедетомидин.

• Прикратковремседациистартовыйпр паратнной

– дексмедетомидин.

28

• Еслидозадексмедетомидинапревышает1

.4 мкг//мин

– переход наглубокую

седацию

Дозавыбпрепаанноготитдосратауежелаемогоижениясяуровняседации.

1. Стартдозапропофолавая

– 1,5мг/кг/час.П

рипроведениипостояннойинфузиидоза

постепенноснижается

илиувеличивается

на0.5 – 1м г/кг/минкаждыеминут10до

достиженияцелевойседацииучетданных( оценочныхшкал,либо

BIS).

Продолжительностьпериодаседации

– неболеесуток7

29

2.

Бензодимид( ) азепиныолам

– последостижбоглееубокогоуровнянияседации

скоростьвведенияснижается

2р,азатемтитруется.

3.

Дексмедетомидин –

нагрудонеиспользуетсяочная.Вбольшинственаблюдений

длядостижэффдостаточныедозировкиктания0,5

-1,0мкг//ч,адлясподдержания

– 0,2-0,7мкг//час

[51].

4.

Морфин/фентанил

–

припроведенинфуздо ии

стигаетсяуровеньболееубокой

снижаяскоростьвведенияежеднпрерыватьс внодацию

(см.выше).

Отменаинфузиибензо

диазепидолжбытьобсужденапациентова,получающих

высдозыпрекипостояннуюелиаратовинфузитечениедней7из(

-заопасности

развиабстисиндромаяентного

).