ИАПФ - 2
Назначение всех ИАПФ начинается с маленьких доз, при их постепенном титровании до оптимальных доз, имеющих национальные (расовые) особенности
При исходно низком АД (систолическое выше 85 мм. Hg) эффективность ИАПФ сохраняется.
Риск гипотонии возрастает при сочетании ИАПФ с ПВД (нитраты, БМКК) и при назначении после обильного диуреза
Абсолютными противопоказания к лечению ИАПФ –беременность; двусторонний стеноз почечных артерий, непереносимость
Побочные эффекты (требующие остановки лечения) при ИАПФ:
1-2% азотемия, 2-3% сухой кашель; 3-4% гипотония. В этих (до 7-9%) случаях ИАПФ могут быть заменены на АРА- II
Отношение Trouph:Peak для ИАПФ
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
БИРМИНГЕМСКИЙ КВАДРАТ
Тиазидные
диуретики
И АПФ, Ингибиторы –A-II рецепторов
Бета- блокаторы
Нефармакологические
Факторы: ограничение соли, контроль веса, физические нагрузки.
Антагонисты кальция 
(дигидропиридины)
Пациент 1 |
Пациент 2 |
Пациент 3 |
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Симпатическая НС Ренин-ангиотензиновая система Натрий объёмзависимый механизм
Диуретик
Симпатическая НС Ренин-ангиотензиновая система
Натрий объёмзависимый механизм
Выбор препаратов для лечения гипертонии в зависимости от сопутствующих факторов
Фактор |
Диуре- |
БАБ |
Антагониты |
иАПФ |
Блокаторы |
|
A II |
||||||
|
тики |
|
Са2+ |
|
||
Стенокардия |
|
+ |
+ |
|
|
|
После инфаркта |
+ |
+ |
|
+ |
|
|
ХСН |
+ |
+ |
|
+ |
|
|
ИСАГ |
+ |
|
+ |
|
|
|
Пожилые |
+ |
|
+ |
|
|
|
Нефропатии |
+ |
|
|
+ |
+ |
|
Тахиаритмии |
|
+ |
|
|
|
|
Кашель на иАПФ |
|
|
|
|
+ |
|
Поражение |
|
|
+ |
|
|
|
периферических |
|
|
|
|
||
артерий |
|
|
|
|
|
Рекомендации Европейского Кардиологического общества, 2003
Побочные эффекты и другие недостатки ИАПФ
Сухой кашель.
Ангионевротический отек, отек Квинке.
Эффект первой дозы (падение АД).
Нарушение функции почек (рост креатинина плазмы).
Плохая совместимость с аспирином.
Толерантность или ускользание эффекта.
Ренин-ангиотензин-альдостероновая система
Ангиотензиноген
Ренин
Ангиотензин I
Альтернативный АПФ путь (химаза, катепсин G, CAGE)
Ангиотензин II
Рецептор АТ 1 |
Рецептор АТ 2 |
•Гипертрофия |
•Высвобождение NO |
•Вазоконстрикция |
• |
•Фиброз |
и простациклина |
•Вазодилатация |
|
•Задержка натрия |
•Натрийурез |
изола |
|
•Задержка натрия |
•Антипролиферация |
•Пролиферация |
|
•Секреция кортизона |
•Апоптоз |
Антагонисты ангиотензин-2 рецепторов
Лозартан (козаар)
Эпросартан (теветен)
Валсартан (диован)
Ирберсартан (апровель)
Кандерсартан (атаканд)
Телмисартан (прайтор, микардис)
Основные преимущества ААР перед ИАПФ
Антипролиферативное, вазодилятирующее и натрийуретическое действие, обусловленное стимуляцией АТ2-рецепторов.
Полная блокада АТ1-рецепторов.
Урикозурический эффект ААР.
Отсуствие последствий повышения уровня брадикинина (кашель, ангионевротический оттек, отек Квинке, креатининемия, эффект 1-й дозы).
Отсутствие взаимодействия с аспирином.