Пособие дежуранта. 2-е издание(1)
.pdf- 192 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Обострение бронхиаль- |
вышает 60 лет, Вы не ошибетесь, если |
|||||||||||
отразите ХОБЛ в диагнозе. |
|
|
||||||||||
ной астмы |
|
|
|
Если возраст больного меньше 35-40 |
||||||||
|
|
|
лет, диагноз ХОБЛ может быть исклю- |
|||||||||
Прежде чем перейти к непосредствен- |
||||||||||||
чен. |
|
|
|
|
|
|||||||
но к теме, представляется важным обра- |
Проблема |
дифференциальной |
диа- |
|||||||||
тить внимание коллег на два момента: |
гностики у пациентов старше 40 лет |
|||||||||||
1.Фактически |
любому |
больному, посту- |
усложняется |
|
тем, что может |
одновре- |
||||||
менно наблюдаться БА и ХОБЛ. |
|
|||||||||||
пающему в отделение интенсивной те- |
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||
рапии с обострением бронхиальной аст- |
Но часто проявления ХОБЛ, даже ес- |
|||||||||||
мы (БА), ставится диагноз «астматиче- |
ли пациент никогда не болел БА, прини- |
|||||||||||
ский статус». |
|
|
|
|
мают за обострение БА. Это самый пло- |
|||||||
Это соответствует правилам (МКБ – |
хой вариант, так как лечение этих забо- |
|||||||||||
10), но не позволяет объективно судить о |
леваний различное. К тому же очень |
|||||||||||
тяжести процесса. Дело в том, что диа- |
сильно эти |
|
заболевания различаются |
|||||||||
гноз «астматический статус» (АС) – это |
исходами: |
|
|
|
|
|
||||||
собирательное понятие, которое объ- |
Для ХОБЛ характерно прогрессирова- |
|||||||||||
единяет |
разной |
степени |
тяжести |
|||||||||
ние заболевания и отсутствие обрати- |
||||||||||||
обострения астмы. Поэтому, скорее все- |
||||||||||||
мости; |
|
|
|
|
|
|||||||
го, термин АС в ближайшие годы канет в |
|
|
|
|
|
|||||||
Для БА – обратимость, хорошая поло- |
||||||||||||
Лету. Во всяком случае, в рекомендациях |
||||||||||||
жительная |
|
динамика |
на |
правильно |
||||||||
по лечению БА наиболее авторитетного |
|
|||||||||||
проводимую |
терапию, |
волнообразное |
||||||||||
в этой области международного эксперт- |
||||||||||||
течение. |
|
|
|
|
|
|||||||
ного объединения GINA (Global Initiative |
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||
for Asthma) АС не упоминается [1]. |
Внимание. |
Если обострение БА не |
||||||||||
А ведь именно эти документы явились |
||||||||||||
поддается тому лечению, о котором |
||||||||||||
основой для отечественных рекоменда- |
||||||||||||
пойдет речь в этой главе, с большой |
||||||||||||
ций по лечению БА. Так что будем при- |
||||||||||||
вероятностью основная патология |
||||||||||||
выкать |
к современной классификации |
|||||||||||
– ХОБЛ. |
|
|
|
|
|
|||||||
обострений БА – в принципе достаточно |
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||
логичной и удобной для практиков. Пра- |
Причины обострения бронхи- |
|||||||||||
вильное |
определение |
врачом |
степени |
альной астмы |
|
|
|
|||||
тяжести обострения БА позволяет опти- |
Чаще всего пусковой причиной явля- |
|||||||||||
мизировать терапию, |
выявлять пациен- |
|||||||||||
ются вирусные, реже – |
бактериальные |
|||||||||||
тов, требующих к |
себе максимального |
|||||||||||
инфекции, различные аллергены, небла- |
||||||||||||
внимания. |
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
гоприятные условия внешней среды, по- |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||
2.По данным, которые приводят экспер- |
грешности в лечении астмы. |
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||
ты GINA, Россия занимает первое место |
Обследование и мониторинг |
|||||||||||
в мире по смертности от БА [1]. Но если |
Всем больным показана рентгеногра- |
|||||||||||
судить по больнице, где я работаю, свя- |
||||||||||||
фия легких. |
|
Контролируется |
АД, |
ЧСС, |
||||||||
зано это не столько с качеством оказы- |
|
|||||||||||
ЭКГ, газы крови, пиковая скорость выдо- |
||||||||||||
ваемой помощи, сколько с неправильной |
||||||||||||
ха (ПСВ), гематокрит, электролиты крови, |
||||||||||||
диагностикой |
этого |
заболевания. В |
||||||||||
креатинин, |
глюкоза, сатурация |
крови. |
||||||||||
первую очередь БА путают с хрониче- |
||||||||||||
Проводится динамическая оценка клини- |
||||||||||||
ской обструктивной |
болезнью |
легких |
||||||||||
ческих симптомов. |
|
|
|
|||||||||
(ХОБЛ). |
Как известно, |
длительно суще- |
|
|
|
|||||||
Определяем тяжесть обострения (см. |
||||||||||||
ствующая БА – одна из главных причин |
ХОБЛ. Когда возраст пациента с БА пре- |
Табл. 1) |
|
для заметок
- 193 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Таблица 1. Тяжесть обострения БА [1]
|
|
Средней |
|
Потенциаль- |
|
Признак |
Легкое |
Тяжелое |
но фаталь- |
||
тяжести |
|||||
|
|
|
ное |
||
|
|
|
|
||
Одышка |
При ходьбе |
При разго- |
В покое |
|
|
воре |
|
||||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Речь |
Предложе- |
Фразами |
Словами |
|
|
ниями |
|
||||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Часто толь- |
|
|
|
|
Свистящие хрипы |
ко на выдо- |
Громкие |
Часто громкие |
Отсутствуют |
|
|
хе |
|
|
|
|
|
Могут ле- |
Предпочи- |
Сидят, наклонясь |
|
|
Положение |
тают си- |
|
|||
жать |
вперед |
|
|||
|
деть |
|
|||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
Заторможен |
|
Уровень бодрствова- |
Иногда |
Обычно |
Обычно возбужден |
или |
|
ния |
возбужден |
возбужден |
спутанное |
||
|
|||||
|
|
|
|
сознание |
|
Участие вспомога- |
|
|
|
Парадоксаль- |
|
тельных мышц |
|
Обычно |
|
ные движения |
|
в акте дыхания и за- |
|
Обычно есть |
грудной и |
||
|
есть |
||||
падение |
|
|
брюшной сте- |
||
|
|
|
|||
надключичных ямок |
|
|
|
нок |
|
ЧСС |
<100 |
100-120 |
>120 |
Брадикардия |
|
|
|
|
|
|
|
ЧДД |
Увеличена |
Увеличена |
>30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
ПСВ* измерить через |
>80% от |
60-80% от |
<60% от должных |
|
|
30-60 минут после |
или наилучших |
|
|||
должных |
должных |
|
|||
первого введения |
индивидуальных |
|
|||
или |
или |
|
|||
бронхолитика в % от |
значений |
|
|||
наилучших |
наилучших |
|
|||
должного |
(<100 л/мин у |
|
|||
индивиду- |
индивиду- |
|
|||
или наилучшего |
взрослых) |
|
|||
альных |
альных |
|
|||
индивидуального зна- |
или эффект длится |
|
|||
значений |
значений |
|
|||
чения |
<2 ч |
|
|||
|
|
|
|||
SpO2, % (при дыхании |
|
91-95% |
<90% |
<90% |
|
воздухом) |
|
||||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
РаO2 (при дыхании |
|
>60 мм рт. |
<60 мм рт. ст. |
|
|
воздухом) |
|
Возможен цианоз |
Цианоз |
||
|
ст. |
||||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
РаСO2 |
|
<45 мм рт. |
>45 мм рт. ст. |
|
|
|
ст. |
|
|||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
*Примечание. Ориентировочные значения пиковой скорости выдоха у здоровых взрослых мужчин – 500-600 л/мин. Женщин – 350-500 л/мин
для заметок
- 194 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Лечение обострения бронхи- |
больного имеется гипоксемия, кислород |
|||||||||||||||
альной астмы |
|
|
|
|
должен быть назначен как можно рань- |
|||||||||||
|
|
|
|
ше. Регулируйте скорость подачи кисло- |
||||||||||||
Внимание. |
При |
любой |
тяжести |
|||||||||||||
рода, |
чтобы |
обеспечить |
уровень SpO2 |
|||||||||||||
обострения БА назначаются корти- |
||||||||||||||||
>92 %. Даже высокие концентрации кис- |
||||||||||||||||
костероиды и ингаляционные бета- |
||||||||||||||||
лорода (FiO2>0,7) |
в дыхательной смеси |
|||||||||||||||
2-агонисты. |
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
только |
незначительно |
|
повышают |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
Общие подходы к лечению изложены в |
РаСO2 |
и не приводят к угнетению дыха- |
||||||||||||||
тельного центра. |
|
|
|
|
|
|
||||||||||
Таблице 2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
Начните оксигенотерапию при помощи |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
носовых |
|
катетеров |
со |
||||
Таблица 2. Основные рекомендации по лечению обострений БА в |
скоростью |
1-6 |
литра |
в |
||||||||||||
зависимости от их тяжести. |
|
|
|
|
|
минуту или через кисло- |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
родную маску. |
|
|
|||||
Лечение |
|
Легкое |
Средней |
Тяжелое |
Потенциально |
|
|
|||||||||
|
|
Обеспечьте венозный |
||||||||||||||
|
|
|
|
тяжести |
|
фатальное |
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
доступ, |
используя пери- |
||||||
Оксигенация |
|
|
|
Подачу кислорода |
Проводится |
|||||||||||
|
|
|
ферические |
|
венозные |
|||||||||||
|
|
|
|
регулировать, чтобы |
ИВЛ, |
|
|
|||||||||
|
|
|
|
обеспечить SaO2 = |
SaO2 = 90- |
катетеры. |
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
92-95%. |
|
95%. |
|
Ингаляционные |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
Ингаляционные |
|
показаны |
показаны |
показаны |
показаны |
бронходилататоры |
|
|||||||||
бета-2-агонисты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Внимание. |
Для инга- |
||||||
Ингаляционные |
|
не пока- |
не пока- |
показаны |
показаны |
|||||||||||
|
ляционного |
|
введения |
|||||||||||||
холинолитики |
|
заны |
|
заны |
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
бронходилататоров с |
|||||||
Ингаляционные |
|
показаны |
возможны |
не пока- |
не показаны |
|||||||||||
|
одинаковой |
|
эффек- |
|||||||||||||
кортикостероиды |
|
|
|
|
|
заны |
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тивностью можно ис- |
|||||||
Энтеральные |
|
возможны |
показаны |
не пока- |
не показаны |
|||||||||||
|
пользовать |
как небу- |
||||||||||||||
кортикостероиды |
|
|
|
|
|
заны |
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лайзер, |
|
так |
дозиро- |
||||
Внутривенные |
|
возможны |
возможны |
показаны |
показаны |
|
||||||||||
|
ванные |
|
аэрозольные |
|||||||||||||
кортикостероиды |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
ингаляторы [2]. |
|
|||||||||
Магния сульфат, |
|
возможен |
возможен |
возможен |
возможен |
|
||||||||||
ингаляции |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ингаляционные брон- |
|||||||||
Магния сульфат, |
|
не пока- |
возможен |
показан |
показан |
|
||||||||||
в/в |
|
зан |
|
|
|
|
|
|
ходилататоры |
являются |
||||||
|
|
|
|
|
|
терапией выбора в ле- |
||||||||||
Аминофиллин |
|
не пока- |
не пока- |
возможен |
возможен |
|||||||||||
в/в |
|
зан |
|
зан |
|
|
|
|
чении |
обострения |
БА |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
любой тяжести. В боль- |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
Лечение проводить в |
указанном по- |
шинстве случаев достаточно назначения |
||||||||||||||
только бета-2-агонистов. |
|
|
|
|
||||||||||||
рядке: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
При тяжелом течении бета-2-агонисты |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
Оксигенотерапия |
|
|
|
|
ингалируют вместе с холинолитиками, |
|||||||||||
Больной занимает вынужденное сидя- |
магния сульфатом. |
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
чее или полусидячее положение; |
|
Внимание. Используйте комбинацию |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
Внимание. Предупредите медсестер |
бета-2-агониста |
+ |
|
холинолитик |
||||||||||||
(ипратропиума бромид) в следующих |
||||||||||||||||
палаты, чтобы они |
не |
пытались |
||||||||||||||
случаях: |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
укладывать |
|
больного |
в |
положение |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
«лежа в постели». |
|
|
|
|
При тяжелом обострении БА; |
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
Гипоксия – основная причина смерти при |
При недостаточном эффекте от прово- |
|||||||||||||||
обострениях |
астмы. |
Поэтому, если у |
димой терапии бета-2-агонистами; |
|
для заметок