Пособие дежуранта. 2-е издание(1)
.pdf- 234 -
пособие дежуранта (2014 г.)
сделанный из силикона или полиуретана. |
|
|||
Если повреждение носа или его де- |
Питание через зонд осуществляется бо- |
|||
формация затрудняют постановку зонда, |
люсно или путем непрерывной инфузии |
|||
то ставятся орогастральный или ороэн- |
смеси в течение 12-18 часов. |
|||
теральный зонды. Кормление через зонд |
|
|||
более 6 недель обычно требует гастро- |
Внимание. Нельзя проводить болюс- |
|||
стомии или еюностомии для установки |
ное введение питательной смеси, |
|||
зонда. Такой зонд обычно ставится эндо- |
если конец зонда установлен в тон- |
|||
скопически, хирургически или рентгено- |
кой кишке. |
|||
логически. Еюностомные зонды подходят |
|
|||
для пациентов с противопоказаниями к |
При болюсном введении полный еже- |
|||
гастростомии (например, гастрэктомии, |
дневный объем разделяют на 6 частей, |
|||
кишечной непроходимости выше тощей |
которые вводятся через зонд шприцем |
|||
кишки). |
|
или под действием силы тяжести из под- |
||
Чем тоньше желудочный зонд, тем |
вешенного пакета. После каждого введе- |
|||
меньший дискомфорт он вызывает у па- |
ния зонд промывают водой. |
|||
циента, и тем реже возникают осложне- |
|
|||
ния (кровотечения, пролежни, синуситы) |
Внимание. Пациенты во время энте- |
|||
при его длительном стоянии. В то же |
рального кормления, а затем еще два |
|||
время введение очень тонких зондов |
часа после завершения приема пищи, |
|||
может быть затруднено, и по ним невоз- |
должны находиться в сидячем или |
|||
можна эвакуация желудочного содержи- |
полусидячем положении. |
|||
мого, они чаще обтурируются остатками |
|
|||
пищи. |
Оптимальным |
представляется |
Непрерывная инфузия проводится при |
|
диаметр 3-4 мм (10-12 Fr). |
помощи дозирующих устройств или ка- |
|||
Наиболее авторитетные организации |
пельно. При непрерывном способе вве- |
|||
по вопросам клинического питания (Аме- |
дения питательной смеси уменьшается |
|||
риканская ассоциация клинического пи- |
вероятность тошноты и поноса. Зонд |
|||
тания, Европейская ассоциация клиниче- |
промывают, чередуя 4-6 раз в сутки вве- |
|||
ского питания и др.) требуют, чтобы по- |
дение питательной смеси с водой. |
|||
ложение зонда перед началом проведе- |
Методика проведения энтерально- |
|||
ния энтерального питания было под- |
||||
го питания |
||||
тверждено рентгенологически. Выполня- |
||||
|
||||
ется рентгенография грудной клетки или |
Введение питательной смеси в желудок у |
|||
брюшной полости. |
|
больных с неизмененным кишечником |
||
Соответственно, общепринятая мето- |
можно начинать с введения полного |
|||
дика |
определения положения кончика |
(расчетного) объема, покрывающего су- |
||
зонда путем выслушивания булькающих |
точную потребность в энергии. В этом |
|||
звуков при аускультации эпигастральной |
случае желудок сам неплохо справляет- |
|||
области во время введения воздуха в |
ся с разведением питательной смеси. |
|||
зонд не считается достоверным мето- |
При введении питательной смеси в |
|||
дом. Сходную звуковую картину можно |
тонкую (двенадцатиперстную, тощую) |
|||
получить и при попадании зонда в ниж- |
кишку, или в желудок, когда предполага- |
|||
ние отделы легкого. |
|
ют значительные нарушения структуры |
||
|
|
|
слизистой тонкого кишечника (сепсис, |
|
Внимание. Нельзя вводить пита- |
операции на желудочно-кишечном трак- |
|||
тельную смесь без перерывов в те- |
те, длительный периода голодания и |
|||
чение суток, так как это приводит к |
т.д.), используют стартовый режим. В |
|||
нарушению процесса |
всасывания и |
этом случае введение питательной сме- |
||
диарее. |
|
си начинают с низких скоростей – 15-25 |
для заметок
- 236 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Если ОСЖ > 500 мл, необходимо пре- |
вать водный баланс и лучше контроли- |
||||||||
кратить ЭП и переоценить переноси- |
ровать проведение этой процедуры; |
|
|||||||
мость при помощи принятого алгорит- |
Понос часто встречается у пациентов, |
||||||||
ма, включающего физикальную оценку, |
которым проводится энтеральное пита- |
||||||||
оценку ЖКТ, динамику контроля глике- |
ние. Он может быть обусловлен как пло- |
||||||||
мии, минимизацию обезболивания, и |
хой переносимостью компонентов пита- |
||||||||
рассмотреть назначение препарата для |
ния, так и быть следствием других при- |
||||||||
стимуляции моторики, если еще не |
чин: приемом антибиотиков, слабитель- |
||||||||
назначен; |
|
|
|
ных средств, препаратов для химеотера- |
|||||
Решение о проведении зонда ниже |
пии, инфекцией (Clostridium difficile и др.). |
||||||||
связки Трейца должно быть принято в |
|
|
|
|
|
||||
случае, если при последовательных |
Внимание. Понос не является пока- |
||||||||
измерениях ОСЖ оставался > 500 мл; |
занием для прекращения энтераль- |
||||||||
|
|
|
|
ного кормления больного. |
|
|
|||
Внимание. |
Особую актуальность |
|
|
|
|
|
|||
выполнение мероприятий по кон- |
Пытаются |
установить |
и |
устранить |
|||||
тролю за ОСЖ приобретают при не- |
причину поноса – уменьшают скорость |
||||||||
изолированных |
верхних |
дыхатель- |
введения питательной смеси, прекраща- |
||||||
ных путях больного. |
|
ют ее болюсное введение. В случае не- |
|||||||
|
|
|
|
эффективности этих мероприятий, сле- |
|||||
Для лечения используют прокинетики: |
дует заменить питательную смесь, |
||||||||
домперидон по 10 мг в зонд 3-4 раза в |
например, использовать смесь с клетчат- |
||||||||
сутки, при необходимости дозу повыша- |
кой и меньшим содержанием жиров. |
|
|||||||
ют до 60 мг/сутки, или метоклопрамид |
Антидиарейные средства |
применяют |
|||||||
по 10 мг в зонд или в/в 4 раза в сутки. |
только при неэффективности других мер |
||||||||
Также стараются минимизировать при- |
и после исключения инфекционных за- |
||||||||
менение или отменить препараты, |
болеваний. Назначают: лоперамид (2-4 |
||||||||
ослабляющие кишечную моторику. |
мг после каждого жидкого стула, но не |
||||||||
|
|
|
|
||||||
Осложнения энтерального питания |
более 16 мг/сут). Иногда более эффекти- |
||||||||
вен сандостатин по 0.1 |
мг три раза в |
||||||||
Успешность и безопасность проведе- |
|||||||||
день подкожно. |
|
|
|
||||||
ния процедуры ЭП напрямую связана с |
|
|
|
||||||
При аспирации пища попадает в лег- |
|||||||||
добросовестностью и квалификацией, в |
|||||||||
кие, вызывая пневмонию. Обычно аспи- |
|||||||||
первую очередь, среднего медицинского |
|||||||||
рация обусловлена неправильным поло- |
|||||||||
персонала. |
Нарушение технологии про- |
||||||||
жением зонда или рефлюксом. Аспира- |
|||||||||
ведения ЭП чаще всего связано с несо- |
|||||||||
цию в спорных случаях |
подтверждают |
||||||||
ответствием между назначенным и вве- |
|||||||||
изменением |
цвета мокроты |
после |
до- |
||||||
денным объемом жидкости. |
|
||||||||
|
бавления в питательную смесь красите- |
||||||||
Как правило, |
вводится |
питательной |
|||||||
ля (метиленовый синий). |
|
|
|
||||||
смеси и воды меньше назначенного, что |
|
|
|
||||||
Способ профилактики – сидячее или |
|||||||||
неизбежно приводит к развитию дегидра- |
|||||||||
полусидячее |
положение |
больного |
во |
||||||
тации. Часто нарушается темп введения |
|||||||||
время кормления и регулярный контроль |
|||||||||
смеси, правила ухода за зондом и т.д. |
|||||||||
Проблема заключатся в том, что дока- |
за правильным расположением зонда и |
||||||||
зать недобросовестное выполнение сво- |
остаточным объемом желудочного со- |
||||||||
их функциональных обязанностей мед- |
держимого. |
Зонды, особенно большого |
|||||||
сестрами можно разве что с использова- |
диаметра, могут способствовать эрозии |
||||||||
нием видерегистраторов. |
|
тканей носа, глотки или пищевода. Ино- |
|||||||
Использование дозаторов, в том чис- |
гда развивается синуситы. |
|
|
|
|||||
ле, и шприцевых, позволяет нормализо- |
|
|
|
|
|
для заметок
- 240 -
пособие дежуранта (2014 г.)
ся, так как оно может способствовать |
литов (в особенности натрия и маг- |
||||||||||||||||||
нарастанию недостаточности питания, |
ния) и витаминов. |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
которая часто сопутствует хрониче- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
ской почечной недостаточности. Воз- |
Осложнения, |
связанные с |
|||||||||||||||||
можности |
почечной |
заместительной |
проведением парентераль- |
||||||||||||||||
терапии возросли до такой степени, |
|||||||||||||||||||
ного питания |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
что избыток азота может быть эффек- |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
тивно удален даже если количество |
Повышение уровня глюкозы, осо- |
||||||||||||||||||
аминокислот в питании не ограничи- |
бенно при полном ПП встречается |
||||||||||||||||||
вается; |
|
|
|
|
|
|
|
|
достаточно часто. В первые дни |
||||||||||
5. В прошлом у пациентов с печеноч- |
проведения |
ПП |
уровень |
|
глюкозы |
||||||||||||||
ной |
недостаточностью |
применялась |
следует измерять 3-4 раза в сутки. |
||||||||||||||||
диета с низким содержанием белка. В |
При повышении – вводят 8-10 ЕД |
||||||||||||||||||
настоящее время такой подход уста- |
инсулина в раствор для ПП, умень- |
||||||||||||||||||
рел. У очень немногих пациентов ра- |
шают скорость введения раствора. |
||||||||||||||||||
зовьется печеночная |
энцефалопатия |
Если эти мероприятия оказались не- |
|||||||||||||||||
при |
питании |
с нормальным |
количе- |
эффективными, используют подкож- |
|||||||||||||||
ством |
белка. |
В |
действительности |
||||||||||||||||
ное |
введение |
инсулина |
|
(см. |
стр. |
||||||||||||||
ограничение белка |
запускает |
пороч- |
|
||||||||||||||||
111); |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
ный круг путем уменьшения активно- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
Непереносимость |
компонентов |
пи- |
|||||||||||||||||
сти |
ферментов цикла |
мочевины. На |
|||||||||||||||||
тательной смеси |
(кожные |
реакции, |
|||||||||||||||||
состояние |
большинства |
пациентов |
|||||||||||||||||
анафилаксия); |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
питание с обычным или даже неогра- |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
Метаболические осложнения (водно- |
|||||||||||||||||||
ниченным |
|
содержанием |
бел- |
||||||||||||||||
|
электролитные |
нарушения, |
гипер- |
||||||||||||||||
ка/аминокислот оказывает положи- |
|||||||||||||||||||
триглицеридемия, повышение уров- |
|||||||||||||||||||
тельное влияние. При проведении па- |
|||||||||||||||||||
рентерального питания, энцефалопа- |
ня азота мочевины крови, повыше- |
||||||||||||||||||
тия, вызванная введением аминокис- |
ние уровня аминотрансфераз и др.); |
||||||||||||||||||
лот, развивается еще реже. В сутки |
Осложнения, связанные с установ- |
||||||||||||||||||
можно вводить до 1,2-1,5 г белка на кг |
кой и использованием венозного ка- |
||||||||||||||||||
идеальной массы тела, не опасаясь |
тетера (инфекционные, тромбозы и |
||||||||||||||||||
осложнений. Все еще поддерживается |
тромбоэмболии и т.д.). |
|
|
|
|
||||||||||||||
применение аминокислот с разветв- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
ленной цепью в парентеральном пи- |
Литература |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
тании у пациентов с заболеваниями |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
печени, |
в |
особенности |
у |
тех, |
у кого |
1. В. Г. Москвичев, Р. Ю. Волохова, Паренте- |
|||||||||||||
имеются неврологические проявления |
|||||||||||||||||||
ральное питание в терапевтической практике // |
|||||||||||||||||||
или, у тех пациентов, у которых их |
Лечащий врач #02/07. |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
можно ожидать с большой вероятно- |
2. Методические рекомендации. Парентеральное |
||||||||||||||||||
стью; |
|
|
|
|
|
|
|
|
питание |
в интенсивной |
терапии |
и |
хирургии |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
(утв. Минздравсоцразвития РФ |
29.08.2006 N |
||||||||||
6. У пациентов, |
у которых имеется ки- |
||||||||||||||||||
4630-РХ). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
шечная недостаточность или свищи с |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
3. Sandstro.m R, Drott C, Hyltander A, et al. The |
|||||||||||||||||||
высоким объемом отделяемого, могут |
effect of postoperative intravenous feeding (TPN) on |
||||||||||||||||||
развиваться различные |
метаболиче- |
outcome following major surgery evaluated in a ran- |
|||||||||||||||||
ские |
и |
электролитные |
нарушения, в |
domized |
study. |
Ann |
|
Surg |
1993;217:185– |
||||||||||
4.Рекомендации ESPEN по энтеральному пита- |
|||||||||||||||||||
связи с которыми может потребовать- |
|||||||||||||||||||
нию в хирургии и трансплантологии (реферат) |
|||||||||||||||||||
ся добавление дополнительных коли- |
|||||||||||||||||||
A.Weimann, M.Braga, L.Harsanyi и соавт. |
|||||||||||||||||||
честв ряда компонентов |
к обычным |
CONSILIUM MEDIC, приложение ХИРУРГИЯ №1 |
|||||||||||||||||
смесям. Высока вероятность развития |
(2010). |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
5. Early versus late parenteral nutrition in critically ill |
|||||||||||||||||||
дефицита |
микроэлементов, электро- |
||||||||||||||||||
adults. Casaer MP, Mesotten, et al. N Engl J Med. |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2011 Aug 11; 365(6):506-17
для заметок